Mejorar la atención psicológica a pacientes con cáncer y sus familias en el SNS: un objetivo prioritario

El cáncer constituye, hoy en día, una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo (OMS, 2018; SEOM, 2019). Según cifras de la Sociedad Española de Oncología Médica, en los últimos años se ha registrado un incremento de casos a nivel mundial, pasando de 14 millones estimados en el año 2012 a 18,1 millones en 2018. En esta línea, se prevé, a nivel global, un aumento de nuevos casos en las dos próximas décadas, alcanzando los 29,5 millones en 2040 (SEOM, 2019).

Específicamente en nuestro país, de acuerdo con los datos de la Red Española de Registros de Cáncer, la cifra de diagnósticos para 2019 es de 277.234, un 12% más que en 2015 (REDECAN, 2019). Este incremento, en opinión de la SEOM, guarda una probable relación con el aumento de la población, su envejecimiento (siendo la edad un factor de riesgo fundamental en el desarrollo del cáncer), la exposición a factores de riesgo como el tabaco, el alcohol, la obesidad y/o el sedentarismo, y el aumento de la detección precoz.

No obstante, a pesar de las elevadas cifras, se ha observado también un acrecentamiento continuo en las tasas de supervivencia, siendo en España similar a las del resto de países de nuestro entorno (situándose en un 53% a los cinco años) (SEOM, 2019).

Dada la incursión del cáncer en la sociedad y su mayor visibilidad, no es de extrañar que la recepción de un diagnóstico de esta índole se perciba como un evento catastrófico y suponga un impacto psicológico significativo (Juárez y Almanza, 2011), tanto para la persona diagnosticada, como para sus familiares y su entorno más cercano.

En este sentido, el cáncer llega abruptamente para cambiar muchos de los aspectos de la vida y rutina cotidianas (Robert, Álvarez, Valdivieso, 2013) e implica hacer frente a una multiplicidad de acontecimientos estresantes -como el diagnóstico, los tratamientos, los efectos secundarios, las posibles recidivas, la incertidumbre y todas las situaciones sociales y emocionales que se generan-, que desafían los recursos adaptativos (Hernández, Cruzado, Prado, Rodríguez, Hernández, González y Martín, 2013).

A lo largo de todo este proceso (que abarca desde el mismo momento del diagnóstico hasta el final de los tratamientos y durante el período de supervivencia, y que puede prolongarse meses e incluso años), se genera un importante sufrimiento psicológico que, en la mitad de las personas que lo padecen, se traduce en una elevada prevalencia de síntomas de ansiedad, depresión y de malestar emocional, acompañándose de trastornos psicopatológicos en más del 30% de los casos (Hernández y Cruzado, 2013; Instituto Max Weber 2018; AECC, 2019). 

La depresión, concretamente, es una comorbilidad común en casos de cáncer, que afecta a más del 10% de los pacientes (Smith, 2015) y supone una de las consecuencias más graves tras el diagnóstico, pudiendo llegar a complicar el ajuste a la nueva situación y al tratamiento, al dificultar que se aprovechen las fuentes de apoyo social disponibles, y, en algunos casos, al negarse a someterse a cirugía o a las sesiones de quimio y/o radioterapia (APA, 2011).

El impacto psicológico que conlleva el cáncer afecta también a los/as familiares y acompañantes de las personas diagnosticadas (Hernández y col., 2013): se estima que alrededor del 40% de los cuidadores y las cuidadoras de pacientes oncológicos tiene depresión y ansiedad (Carter y Chang, 2000; Braun, Mikulincer, Rydall, Walsh y Rodin, 2007), el 53% experimenta fatiga moderada o severa (Jensen y Given, 1993) y hasta el 95% se ven afectados/as por trastornos del sueño (Carter y Chang, 2000).

Así, la presencia de alteraciones emocionales, con una prevalencia mucho mayor que en la población en general (Instituto Max Weber, 2018), junto con otros problemas planteados por las personas diagnosticadas, que implican dificultades cognitivas, motivacionales y de comunicación (Robert y col., 2013), pone de manifiesto la necesidad de ofrecer atención psicológica especializada (Hernández y Cruzado, 2013; AECC, 2019), como parte fundamental de una adecuada atención integral en cáncer (Carlson y Bultz, 2004; Robert y col., 2013; Galindo-Vázquez y Costas-Muñiz, 2019; Steven, Lange, Schulz y Bleich, 2019).

Se evidencia, además, la trascendencia de atender a las necesidades del cuidador o la cuidadora principal, y de realizar un seguimiento de la situación del entorno de la persona diagnosticada, de cara a prevenir la morbilidad psicológica de otros miembros de la familia (Fundació Josep Laporte, 2011).

Por consiguiente, la realidad clínica actual está impeliendo a un cambio de paradigma en oncología, basado en un nuevo enfoque asistencial que se centra, ya no en la enfermedad, sino en el paciente (patient-centred approach), y está orientado a los aspectos psicológicos y sociales, la calidad de vida y los derechos de los pacientes. En este contexto, los equipos multidisciplinares se erigen como un instrumento esencial, cuyo desarrollo continuo es crucial en aras de proporcionar a los pacientes de cáncer la atención que necesitan y merecen (European Partnership Action Against Cancer consensus group, 2014; Steven y col., 2019).

Estos equipos, en los cuales la Psicooncología desempeña un rol muy importante (Robert y col., 2013; Echarte, Fuster, Roda y Velasco, 2019), fomentan la mejora de la coordinación, la comunicación y la toma de decisiones entre los profesionales que los conforman y los/as pacientes, e impactan positivamente en la calidad del abordaje del cáncer (Fleissig, Jenkins, Catt y Fallowfield, 2006; Kullberg, Sharp, Johansson y Bergenmar, 2015; Prades, Remue, van Hoof y Borras, 2015; Steven y col., 2019).

Centrándonos en las intervenciones psicológicas -dado el papel primordial que ocupan dentro de la atención integral a pacientes con cáncer-, son múltiples los estudios que avalan su eficacia y rentabilidad, sin presentar contraindicación alguna (Carlson y Bultz, 2004; Bultz y Carlson, 2005; Juárez y Almanza, 2011).

A este respecto, los pacientes oncológicos pueden beneficiarse de una amplia variedad de enfoques (AECC, 2019), cuya aplicación implica una mejora en el bienestar psicológico y en la calidad de vida, así como una reducción de los niveles de malestar emocional y de la sintomatología de ansiedad y depresión. Estos son: la terapia cognitivo-conductual (Galindo-Vázquez, Pérez-Barrientos, Alvarado-Aguilar, Rojas-Castillo, Álvarez-Avitia y Aguilar-Ponce, 2013), la psicoeducación (Barsevick, Sweeney, Haney y Chung, 2002; Osborn, Demoncada, Feuerstein, 2006), las estrategias de relajación y la terapia de aceptación y compromiso (Feroes, Lane, Ciarrochi y Blackledge, 2013), así como las nuevas terapias de tercera generación, principalmente, el mindfulness o atención plena (Ledesma y Kumano, 2009; Zhang, Wen, Liu, Peng, Wu, Liu, 2015).

En relación con su modalidad, estas intervenciones pueden implementarse en forma individual, o bien grupal (Cunningham, Edmonds y Williams, 1999; Goodwin y col., 2001; Kissane y col., 2003). Mientras que las sesiones individuales se centran, generalmente, en la comprensión y/o modificación de los patrones de pensamiento y conducta (APA, 2011), el tratamiento psicológico en grupo, hace confluir una serie de factores ausentes en gran medida en las intervenciones individuales (Juárez y Almanza, 2011), entre ellos, la oportunidad de ofrecer y recibir apoyo emocional (aprendiendo a su vez de la experiencia de otros/as personas que se encuentran –o han pasado por- su misma situación), la resolución de problemas en grupo, el efecto reconfortante y tranquilizador de las comparaciones sociales, el incremento del conocimiento y manejo de la enfermedad, una mejor integración y estabilidad emocional a través de la experiencia que genera el compartir situaciones en común o el fortalecimiento de la percepción de control y de autoeficacia (Ascensio Huertas, 2003; Die Trill, 2007; Ochoa Arnedo, 2015).

Cabe señalar que, si bien los efectos de interacción entre los miembros del grupo y los terapeutas son relevantes para el resultado, el entrenamiento y la experiencia del terapeuta son factores clave para un resultado eficaz (Kissane y col., 2003). En este sentido, y con el fin de incrementar la eficacia de las sesiones, la Asociación Americana de Psicología resalta la conveniencia de que los grupos sean homogéneos y estén dirigidos por psicooncólogos (APA, 2011).

Por otro lado, en los últimos años y en paralelo con el incremento y mejora de las Nuevas Tecnologías, han proliferado las investigaciones que ponen de relieve la eficacia de implementar herramientas eSalud (eHealth en su terminología en inglés) en el abordaje del cáncer. Los datos al respecto, evidencian que su inclusión en la intervención psicológica tiene la capacidad de mejorar el bienestar general, siendo beneficiosa tanto para los síntomas físicos como para los síntomas psicológicos derivados del cáncer (Kroenke, Theobald, Wu, Norton, Morrison, Carpenter y Tu, 2010; Eggersmann, Harbeck, Schinkoethe y Riese, 2017). Asimismo, permite una mejor comunicación entre el paciente y el profesional sanitario y disminuye la angustia de los síntomas (Bennett, Jensen, Basch, 2012; Judson y col., 2013; Berry, Blonquist, Patel, Halpenny, y Mcreynolds, 2015).

Por ende, este tipo de tecnologías podría reducir el número de visitas al centro de salud (Johansen, Henriksen, Horsch, Schuster y Berntsen, 2012), mejorar la adherencia al tratamiento (Linn, Vervloet, Van Dijk, Smit y Van Weert, 2011) y potenciar el compromiso familiar, con recomendaciones dirigidas a aumentar el empoderamiento y a apoyar el autocontrol de todas las personas involucradas en la trayectoria del cáncer (Faccio, Gandini, Renzi, Fioretti, Crico y Pravettoni, 2019).

Las intervenciones online han demostrado también su eficacia en el apoyo del autocuidado (Lubberding, Van Uden-Kraan, Te Velde, Cuijpers, Leemans, Verdonck-De Leeuw, 2015), y en el manejo de problemas psicológicos y sociales relacionados con el estilo de vida de los supervivientes de cáncer (Willems, Bolman, Mesters, Kanera, Beaulen, y Lechner, 2017), todo ello, a un coste relativamente bajo (Eggersmann y col., 2017).

Teniendo en cuenta todo lo anterior, llama especialmente la atención el hecho de que, aun conociendo los efectos adversos del diagnóstico y el tratamiento del cáncer sobre la salud mental y, siendo evidentes los beneficios de las intervenciones psicooncológicas en todo el proceso, exista, en la actualidad, un déficit en la evaluación y asistencia específica a las necesidades psicológicas, de modo que, aunque la mitad de los pacientes de cáncer requieren algún tipo de intervención psicológica, su necesidad de apoyo a menudo no se reconoce y, por lo tanto, no se trata, estimándose que sólo uno de cada diez accede a ella (Jacobsen, 2009; Cruzado, 2010; Fallowfield, Ratcliffe, Jenkins y Saul, 2011; Hernández y col., 2013; Anuk, Özkan, Kizir y Özkan, 2019).

Así lo advierte la Asociación Española contra el Cáncer, manifestando que el Sistema Sanitario Público no satisface las necesidades de atención psicológica de las personas afectadas por el cáncer ni de sus familias y/o cuidadores, una situación que “se extiende a la mayoría de las Comunidades Autónomas españolas”, en las que la atención que se brinda “no es especializada ni suficiente” para cubrir estas necesidades (AECC, 2019).

De este modo, aunque la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud español, contempla como objetivo prioritario la atención psicológica a pacientes y familiares que lo precisen, subrayando la relevancia de los psicooncólogos dentro de los equipos multidisciplinares (Díaz-Rubio, Elizaga, Andrés, Peña, Hernández y Porta, 2006; Echarte y col., 2019), los datos revelan una brecha entre la atención psicológica y social recomendada y el apoyo real para la Psicooncología (Senf, Fettel, Demmerle y Maiwurm, 2019).

De acuerdo con diversos estudios, las principales barreras que dificultan el acceso a la atención psicológica serían: un déficit en la detección del malestar emocional y en la derivación a los dispositivos de atención, la falta de formación del personal sanitario –todo ello, traducido en un considerable lapso temporal entre la aparición del cáncer y la demanda de ayuda psicológica-, la ausencia de información a los pacientes sobre disponibilidad de apoyo psicológico y, primordialmente, la insuficiencia de profesionales Psicooncólogos dentro de nuestro SNS (Eakin y Strycker, 2001; Hernández y col., 2013; Kullberg y col., 2015; Steven y col., 2019; AECC, 2019). De hecho, la figura del psicooncólogo se percibe todavía como poco conocida y escasamente implantada, y existe un cierto déficit de profesionalización y especialización en este tipo de atención (Instituto Max Weber, 2018). 

Esta falta de recursos y/o de implementación de las políticas en el Sistema Público de Salud lleva a que gran parte de los servicios de atención psicológica a personas afectadas por el cáncer sean prestados, habitualmente, por profesionales externos, pertenecientes a entidades sin ánimo de lucro (AECC, 2019).

Atendiendo a lo expuesto, y con el fin de mejorar la atención psicológica y social en nuestro Sistema Sanitario y cubrir íntegramente esta necesidad dentro del mismo, numerosos expertos y profesionales recomiendan: concienciar y formar a los oncólogos sobre los factores de riesgo e implementar métodos de detección precoz de las necesidades y problemas psicológicos de los pacientes y sus familias, de cara a mejorar la detección inmediata y derivación a la atención psicooncológica (Hernández, Cruzado y Arana, 2007; Anuk y col., 2019), un propósito que debe ir de la mano de una mayor presencia e integración del psicólogo especializado dentro de los equipos sanitarios que atienden al paciente oncológico (Hernández y Cruzado, 2013).

Similares propuestas han venido siendo defendidas por el Consejo General de la Psicología, así como por otras asociaciones y organismos nacionales e internacionales –tales como la Acción conjunta de la Comisión Europea contra el cáncer (CanCon Joint Action, 2017), la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) y el Instituto de Medicina (OIM) de EEUU, la Sociedad Internacional de Psicooncología (IPOS) (Travado y col., 2016), y, más recientemente, la Asociación Española contra el Cáncer (Echarte y col., 2019). Entre sus recomendaciones destacan las siguientes:

• Reconocer la atención psicológica y social en cáncer como un Derecho Humano Universal.

• Implementar un modelo escalonado de atención psicológica, que contemple un rango de actuaciones según el nivel de malestar, el estado psicológico y la morbilidad de cada paciente, con intervenciones que incluyan información y psicoeducación por parte del equipo de oncología primaria y grupos de apoyo, plataformas de apoyo psicológico online (eSalud) y programas de autocuidado, e intervenciones psicológicas llevadas a cabo por psicólogos expertos en Psicooncología.

• Junto con los signos vitales de temperatura, pulso, presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria y dolor, reconocer también la medición del malestar emocional como el “sexto signo vital” (indicador central de la salud y el bienestar del paciente) (Bultz y Carlson, 2005), incorporándose a la historia clínica, tanto del/de la paciente como del familiar que le/la acompaña habitualmente.

• Capacitar a los profesionales sanitarios que atienden a pacientes de cáncer, para identificar y valorar su grado de malestar emocional y el de las personas que les acompañan, de cara a mejorar la derivación inmediata a atención psicológica especializada, cuando el nivel de malestar emocional identificado así lo indique.

• El desarrollo y análisis de modelos de atención psicológica basados en las nuevas tecnologías y recursos digitales, que faciliten el acceso a este servicio a personas con dificultades de desplazamiento (por lejanía, por movilidad, etc.).

Precisamente, en línea con estas recomendaciones, se ha desarrollado recientemente un proyecto innovador orientado a promover el bienestar en el cáncer, mediante el uso de las nuevas tecnologías aplicadas en Psicooncología. La iniciativa desarrolla soluciones online basadas en un programa de intervención escalonada para pacientes con cáncer, que reciben una educación sanitaria y atención psicológica y social de calidad, adaptada a sus necesidades, su sintomatología y su estado emocional.

Con la finalidad de conocer en profundidad esta novedosa iniciativa, Infocop publicará mañana una entrevista a su director, Cristian Ochoa Arnedo, Especialista en Psicología Clínica y experto en Psico-oncología. 

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS