¿Qué peso tiene el paciente y el terapeuta en el tratamiento del TEPT? Más allá de los tratamientos eficaces

La guía de práctica clínica para el tratamiento psicológico del Trastorno de Estrés Postraumático de  la Asociación Americana de Psicología (APA) ignora la importancia de la relación terapéutica y de la adaptación del tratamiento a los valores, características y preferencias de los pacientes, los cuales contribuyen notablemente al éxito de la intervención. Así lo han puesto en evidencia los conocidos investigadores Norcross y Wampold en un artículo publicado en la Revista Psychotherapy este mismo año, donde realizan un extenso y documentado análisis de las variables, no contempladas en el manual de la APA, que tienen un peso fundamental en la eficacia de la intervención y solicitan a la APA que reflexione sobre sus modelos de trabajo y ajuste sus directrices a su propia conceptualización de lo que entiende por “Psicología basada en la evidencia”.

Como se anunció en su momento a través de Infocop, en 2017 la APA publicó la Guía de Práctica Clínica sobre el tratamiento del trastorno por estrés postraumático (TEPT) en adultos (Clinical practice guideline on treatment of post-traumatic stress disorder in adults). Esta iniciativa pionera tuvo como principal objetivo dar a conocer los avances en Psicología en el tratamiento del TEPT y facilitar su implementación en la práctica clínica, contrarrestando la influencia de otras agencias de salud (no psicológicas) habitualmente encargadas de la elaboración de este tipo de directrices y manuales. Para la redacción de estas directrices, la APA solicitó a una agencia externa la elaboración de un metaanálisis sobre tratamientos psicológicos eficaces para el TEPT, de manera que la guía de la APA se centra en estos tratamientos psicológicos particulares y en determinar cuál de ellos es más eficaz.

No obstante, tal y como critican Norcross y Wampold, a pesar de esta noble iniciativa, las recomendaciones recogidas en la guía son insuficientes e improductivas, resultando en una “tragedia desafortunada”. Una de sus críticas fundamentales radica en que el modelo adoptado por la APA se caracteriza por un enfoque eminentemente biomédico y, por lo tanto, centrado exclusivamente en la identificación de programas de tratamiento eficaces para trastornos particulares. Este modelo, en contraposición a un modelo psicológico o contextual, deja de lado el gran volumen de investigación que ha puesto de manifiesto que “la mayoría de los tratamientos psicológicos para el trastorno de estrés postraumático producen similares resultados”, siendo los factores asociados a las relaciones terapéuticas eficaces y a la adaptación del tratamiento a cada paciente, los que juegan un peso fundamental en la eficacia de la intervención.

Por este motivo, los autores realizan una revisión completa y exhaustiva de todos aquellos factores que, de acuerdo a un enfoque de Psicología basada en la evidencia, deben tenerse en cuenta para el tratamiento psicológico del TEPT. A este respecto, cabe recordar que la Psicología basada en la evidencia, tal y como es definida por el propio grupo de trabajo de la APA, es “la integración de la mejor evidencia de investigación disponible junto con la experiencia clínica y el contexto de las características, cultura y preferencias del paciente”. Según este enfoque, estos tres grandes factores (tratamientos psicológicos eficaces, relaciones terapéuticas eficaces y adaptaciones del tratamiento) contribuyen de manera independiente a la mejoría de los pacientes, por lo que deben considerarse en su conjunto.

Algunos de los datos e ideas centrales que proporcionan Norcross y Wampold para justificar su argumentación son los siguientes:

• De acuerdo con los estudios, no existen diferencias clínicamente significativas entre las cuatro terapias que cuentan con una fuerte evidencia científica para el tratamiento del TEPT (terapia cognitiva-conductual, terapia de procesamiento cognitivo, terapia cognitiva y terapia de exposición prolongada). Asimismo, otras terapias que no incluyen técnicas de exposición o de reestructuración cognitiva, como la terapia interpersonal o la terapia centrada en el presente, también han mostrado su eficacia en el abordaje de TEPT, y los estudios de desmantelamiento de los programas de intervención muestran consistentemente que la eliminación de un componente (por ej., exposición) de los programas de tratamiento del TEPT no disminuye su eficacia. Por tanto, parece que la preocupación por dilucidar qué práctica psicológica es mejor o qué componente es mejor no conduce a ninguna parte y es preciso atender a otros factores, más allá del tipo de tratamiento, que afectan a los resultados de la intervención.
• La guía de la APA, un texto de 139 páginas, sólo menciona someramente los factores comunes y el rol del papel del paciente y del terapeuta en la eficacia del tratamiento del TEPT. No obstante, según señalan Norcross y Wampold, la relación terapéutica juega un papel transcendental, siendo el predictor más fuerte y más robusto de la eficacia de la intervención. Los autores ofrecen un metaanálisis de los resultados de los estudios que han analizado esta cuestión, cuyo resumen se puede observar en la siguiente Tabla. Si tenemos en cuenta que el tamaño del efecto asociado al uso de un tratamiento psicológico frente a la ausencia de tratamiento oscila entre 0,80 y 0,85, un tamaño del efecto de la relación terapéutica equivalente a 0,57 (por ejemplo, en el caso de la psicoterapia individual) no es nada desdeñable.

Adaptado de Norcross y Wampold (2019).

• La relación terapéutica supone una contribución sustancial a los resultados del tratamiento, independientemente del tratamiento utilizado. Los autores insisten en señalar que la relación terapéutica es el componente central en la recuperación de las personas con TEPT, puesto que el núcleo del trauma radica en el daño sufrido en el plano relacional. A este respecto, la vivencia de un suceso traumático suele producir un impacto en la visión de uno mismo, los demás y el mundo, desarrollándose la creencia de que el mundo es inseguro, los seres humanos no son dignos de confianza y las relaciones interpersonales se vuelven amenazantes. Por tanto, un enfoque centrado en la identificación de tratamientos eficaces de manera exclusiva, obvia el ingrediente fundamental del tratamiento: la relación terapéutica, avalado por numerosos estudios.
• Asimismo, la adaptación del tratamiento a las características, valores y preferencias de los pacientes presenta un tamaño del efecto medio de 0,50, según los estudios de revisión metaanalítica realizados por los autores. Esto implica que adaptar el tratamiento psicológico a las características transdiagnósticas del cliente contribuye a obtener resultados favorables al menos en igual medida que adaptar el tratamiento al diagnóstico del paciente.
• Las características del paciente que el terapeuta debe tener en cuenta para la adaptación del tratamiento que tienen un peso más notable en los resultados de la intervención son la raza/etnia, la espiritualidad/religión y las preferencias del paciente acerca del tratamiento. Otras variables a considerar son el estilo de afrontamiento, el nivel de reactancia y el estadio de cambio.

Teniendo en cuenta la extensa literatura existente, Norcross y Wampold realizan una dura crítica a la forma de proceder de la APA, solicitando a dicha organización que paralice temporalmente el desarrollo de guías de práctica clínica, en la medida en que “proporcionan limitaciones empíricas y recomendaciones potencialmente engañosas para mejorar la intervención y no ofrecen nueva información a la obtenida por los metaanálisis existentes sobre tratamientos eficaces”. En el caso de la guía de práctica clínica del TEPT, los autores se muestran preocupados puesto que se ha desperdiciado “la oportunidad vital de identificar qué es lo que en realidad sana la herida del trauma”.

Los autores insisten a la APA a que ponga de relieve el modelo de atención psicológica y contextual basada en evidencia. Ese objetivo supone reorientar el modelo de trabajo actual de dicha asociación, inmerso en un modelo biomédico preocupado exclusivamente en identificar las terapias específicas de tratamiento asignadas a trastornos particulares. Tal y como señalan en el texto, la elaboración de recomendaciones de práctica clínica requiere el análisis de toda la evidencia existente sobre los factores que funcionan: por parte de los pacientes, de las relaciones terapéuticas y de la capacidad de respuesta del terapeuta a las necesidades y características particulares de los pacientes, entre otros. Esta es la única forma de cumplir la propia política de la APA sobre lo que se considera una práctica psicológica basada en la evidencia, concluyen.

Fuente:

Norcross, J.C. y Wampold B.E. (2019). Relationships and Responsiveness in the Psychological Treatment of Trauma: The Tragedy of the APA Clinical Practice Guideline. Psychotherapy, 56, 3, 391-399