Actualizada la Guía de práctica clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia

La depresión mayor en la infancia y la adolescencia es un trastorno que representa un importante problema de salud pública, con un gran impacto personal y familiar, y es uno de los principales factores de riesgo de suicidio en adolescentes. A pesar de su relevancia, es un trastorno infradiagnosticado en estas edades y existe variabilidad en su manejo, con diferentes actitudes terapéuticas, de derivación o de seguimiento. Por todo ello, supone un reto para el sistema sanitario y los profesionales implicados en su manejo.

Con esta introducción se presenta la nueva Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y Adolescencia, publicada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, que actualiza y sustituye la anterior de 2009.

Esta actualización se enmarca en el Programa de GPC en el Sistema Nacional de Salud, y se ha realizado como parte de las actividades de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud (SNS), financiadas por el Ministerio de Sanidad.

Tal y como afirman sus autores, la nueva Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y Adolescencia es el resultado del trabajo de un grupo multidisciplinar de profesionales vinculados con la asistencia al niño y al adolescente con depresión –entre ellos, psicólogos clínicos-, y su objetivo es el de cubrir la atención que los niños (5-11 años) y adolescentes (12-18) con depresión puedan recibir de los profesionales sanitarios, tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada (salud mental de niños, adolescentes y de adultos), dando respuesta a una amplia variedad de cuestiones que se pueden plantear en la práctica asistencial, para las que el documento ofrece recomendaciones elaboradas de forma sistemática, basadas en la mejor evidencia disponible en la actualidad y centradas en el paciente.

La GPC está dirigida principalmente a todos aquellos profesionales sanitarios implicados en el manejo de la depresión en la infancia y en la adolescencia, así como los pacientes y sus familiares/cuidadores; no obstante, puede ser también relevante para los profesionales del sistema educativo y de servicios sociales.

Como parte de la extensa labor de actualización emprendida, los autores han realizado una síntesis de la evidencia cualitativa publicada y han llevado a cabo un estudio participativo, para incluir las perspectivas de los adolescentes con depresión en la nueva Guía.

Dado su gran interés y repercusión, recogemos a continuación los principales resultados de la síntesis temática realizada en torno a la opinión de los adolescentes y del análisis del estudio participativo con familias y pacientes:

– Los adolescentes afirman haber sentido confusión ante sus síntomas; se sienten diferentes de sus compañeros, pero no saben por qué y no lo identifican con padecer un episodio depresivo. No obstante, coinciden en la trascendencia y necesidad de entender la depresión para “tomar el control” de la misma y tener una visión más objetiva de su experiencia.

– Los jóvenes entienden y viven la depresión como “algo que va más allá de la tristeza”: han sentido desconexión (con ellos mismos y con los demás), cansancio y desaliento, irritabilidad, enfado, soledad, sufrimiento emocional, falta de control, dificultades para concentrarse y sentimientos de ser diferente o anormal, aislamiento familiar y social. La ideación y conducta suicida se reconocen como parte de la depresión, asociadas a sentimientos de desesperación y tristeza o al enfado y agresividad.

– El estigma social asociado a la depresión es uno de los problemas más reportados, y se erige como una barrera importante para el uso de los servicios de salud mental.

– Las causas de la depresión indicadas con más frecuencia son la presencia de conflictos, la presión de ser adolescente, las experiencias de pérdida y la existencia de algún tipo de abuso o trauma.

– Según los datos obtenidos, la familia se identifica como una importante fuente de apoyo y ayuda para el adolescente con depresión, actuando positivamente como facilitador al tratamiento y en el afrontamiento de la depresión a través de la paciencia, tolerancia, entendimiento y estímulo necesarios. Con respecto al grupo de iguales, muchos adolescentes revelan cierta resistencia a hacerles partícipes de su problemática, entre otras cosas, por el temor a ser juzgados negativamente.

– En relación con el abordaje terapéutico, los adolescentes enfatizan la necesidad de disponer de “profesionales cercanos y empáticos, con actitud amistosa y buena comunicación con los jóvenes, que ofrezcan apoyo y que intenten no juzgarles”. Asimismo, ponen de relieve su preferencia por un estilo amplio de tratamiento, donde primen las intervenciones psicosociales y de forma individualizada, frente al tratamiento farmacológico. En esta línea, la Psicoterapia, se percibe de forma favorable y con beneficios en la vida diaria, “aunque a veces difícil de aplicar”.

– Todos los participantes destacan la necesidad de información adaptada a los adolescentes, las familias y para la población general. Se reconoce igualmente la importancia y necesidad de fomentar la sensibilización social, mediante la implementación de diferentes medidas y ámbitos.

– Considerando el gran impacto de la depresión tanto en el adolescente como en las familias, se hace hincapié en la necesidad de recibir apoyo, orientación y psicoeducación, con implicación de los profesionales y del sistema sanitario. También se señala la relevancia de disponer de grupos donde compartir experiencias e información con otros pacientes y familia.

– Entre las principales acciones de mejora se subraya el importante papel de Atención Primaria en la detección, así como la trascendencia de mejorar la coordinación entre este primer nivel asistencial de salud y las unidades de salud mental, en aras de garantizar un acceso rápido a la atención.

– Desde la perspectiva de los participantes, las estrategias terapéuticas deben estar adaptadas a las necesidades individuales y con un enfoque holístico. Un aspecto a destacar es la falta de tratamientos psicológicos y toma de decisiones compartida sobre los tratamientos.

– Otro punto esencial que se menciona es la formación y sensibilidad con los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia, la mejora de la comunicación, y el seguimiento y la continuidad en la atención (mismos profesionales, evitando el paso abrupto a la atención de adultos). En este sentido, una de las mayores quejas por parte de los afectados y sus familias es el cambio del profesional de referencia: un hecho que dificulta la adherencia al tratamiento y la continuidad en la atención.

– Se pone de manifiesto la necesidad de reforzar la coordinación entre el sistema sanitario y educativo, y se recalca la importancia de favorecer la continuidad académica.

Atendiendo a los principales hallazgos tanto de la revisión sistemática de estudios cualitativos como del estudio participativo y la colaboración de adolescentes y familiares, la guía actualizada incluye nuevas recomendaciones –tomando como referencia la Guía NICE sobre el manejo de la depresión en la infancia y la adolescencia (2015)-, entre las que destacan las siguientes:

• La evaluación debería incluir la exploración de posibles comorbilidades (principalmente trastorno de ansiedad, trastornos de conducta y/o abuso de sustancias), que pueden requerir un abordaje más específico.

• Se recomienda mejorar el conocimiento de la depresión y sus consecuencias entre los jóvenes y sus familias, así como reducir el estigma asociado.

• Es aconsejable un abordaje de la depresión adaptado a las necesidades e inquietudes de los niños y jóvenes, mantener una actitud empática, abordar los sentimientos de fracaso y de culpa (que, con frecuencia, experimentan por estar deprimidos), y respetar las particularidades individuales.

• El enfoque terapéutico de la depresión mayor en la infancia y adolescencia debería ser integral, e implicar al niño o adolescente y a las familias en la toma de decisiones relacionadas con la estrategia terapéutica a seguir.

• Debería prestarse atención a la posible presencia de factores familiares y del contexto social que puedan interferir en la evolución del trastorno depresivo en el niño o adolescente (trastorno mental en los padres, problemas en las relaciones familiares o con iguales, situaciones de maltrato o acoso), y en su caso indicar su tratamiento y/o establecer las medidas oportunas para su resolución o la disminución de su impacto.

• Es recomendable derivar inicialmente a salud mental de niños y adolescentes, aunque la depresión sea leve, a aquellos pacientes que presenten ideación o conductas autolesivas, factores de riesgo o comorbilidades psíquicas.

• Cuando por razones de edad sea necesario el cambio asistencial entre los servicios de salud mental de niños y adolescentes y los servicios de adultos, debería asegurarse la continuidad asistencial entre ambos, a través de una adecuada coordinación entre sus profesionales.

• Teniendo en cuenta el objetivo de la Estrategia en Salud Mental del SNS de incrementar el porcentaje de pacientes con trastornos mentales que reciben Psicoterapia acorde con las mejores prácticas disponibles, el Grupo de Trabajo de esta Guía considera que para el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes sería importante disponer de los profesionales necesarios especialmente cualificados en aquellos tratamientos psicológicos que dispongan de más evidencias sobre sus beneficios, y garantizar la posibilidad de acceder al número, frecuencia y tiempo de duración de las sesiones de Psicoterapia requeridas.

• En el caso de depresión leve o moderada en niños menores de 12 años, la Guía recomienda inicialmente el uso de una de las terapias que hayan mostrado alguna evidencia favorable para la población infanto-juvenil en general, y sean de aplicación a este grupo de edad (terapia cognitivo-conductual, terapia interpersonal familiar, terapia familiar o terapia de apoyo no directiva), “en base al conocimiento y experiencia en ellas del profesional que realice el tratamiento”. En caso de depresión grave se aconseja el empleo de la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal familiar, al ser “las que presentan mayores evidencias de efectividad en la población infanto-juvenil en su conjunto”.

• En adolescentes con depresión mayor moderada los tratamientos psicológicos que han mostrado ser más eficaces en estudios controlados son la terapia interpersonal y la terapia cognitivo-conductual, que por tanto se recomiendan como tratamientos de primera elección en este grupo de edad.

• En relación con las estrategias encaminadas a la prevención de recaídas, se recomiendan sesiones de terapia psicológica en niños y adolescentes con alto riesgo de recaídas (aquellos con más de 2 episodios previos, síntomas subclínicos o aquellos con presencia de factores de riesgo), así como una monitorización regular (durante 24 meses) y técnicas de autoayuda y psicoeducación.

• No se recomienda la estimulación magnética transcraneal en el tratamiento de la depresión del niño y adolescente, dada la actual falta de evidencia sobre su eficacia en este grupo de edad Tratamiento de la depresión mayor con síntomas psicóticos.

• La elección de un fármaco antipsicótico debe estar guiada por el perfil de efectos adversos y se recomienda empezar con una dosis baja. Todo niño o adolescente que mantiene un tratamiento con antipsicóticos debe estar sometido a un riguroso control de efectos adversos.

• En lo que se refiere a otras intervenciones terapéuticas, el documento recomienda proporcionar información sobre materiales de autoayuda (información para pacientes, libros) y recursos disponibles (grupos de apoyo, líneas de apoyo), así como los beneficios de un estilo de vida saludable (nutrición equilibrada, mantenimiento de un patrón de sueño adecuado, entre otros).

La Guía puede descargarse desde la página Web de FEAFES, o bien directamente a través del siguiente enlace:

Grupo de trabajo de la actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Actualización. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Asesoramiento Científico-técnico (Avalia-t); 2018. Guías de Práctica Clínica en el SNS