Necesitamos modelos de tratamiento que hagan posible establecer relaciones terapéuticas significativas-Entrevista a S. Timini, VII Congreso Internacional y XII Nacional de Psicología Clínica (Sevilla, 14-16 Noviembre)

Sami Timimi es Asesor de Psiquiatría Infantil y Adolescente y profesor visitante de Psiquiatría Infantil y Adolescente en Lincolnshire, Reino Unido. Sostiene una perspectiva crítica de la psiquiatría de modelo biomédico, siendo líder de la campaña para la abolición de los sistemas diagnósticos tipo DSM y CIE.

Ha publicado más de cien artículos en revistas especializadas y decenas de capítulos de libros sobre una variedad de temas, particularmente en relación con la infancia, la psicoterapia y la psiquiatría transcultural. Es autor de diversos libros (entre ellos, Naughty Boys: Anti-Social Behaviour; ADHD and the Role of Culture, y A straight Talking Introduction to Children’s Mental Health Problems), coautor de The Myth of Autism: Medicalising Men’s and Boys’ Social and Emotional Competence (con Neil Gardner y Brian Mc Cabe) y coeditor de otros como Liberatory Psychiatry: Philosophy, Politics and Mental Health (con Carl Cohen). Fue cofundador de la Red Internacional de Psiquiatría Crítica (http://www.criticalpsychiatry.net) así como del grupo Cultura e Igualdad en Salud Mental (http://www.cultureequality.org). Ha introducido el proyecto de Servicios de Salud Mental para Niños y Adolescentes Orientados al Resultado (OO-CAMHS en sus siglas en inglés, http://www.oocamhs.com).

Timini participará como conferenciante invitado en el VII Congreso Internacional y XII Nacional de Psicología Clínica, a celebrar en  Sevilla, del 14 al 16 de Noviembre de 2014. Con motivo de su participación en este evento, Marino Pérez Álvarez, psicólogo Especialista en Psicología Clínica y catedrático del Departamento de Psicología de la Universidad de Oviedo, le ha realizado la siguiente entrevista.

ENTREVISTA

Usted es una referencia mundial en la “guerra justa” contra la patologización de la infancia y, en general, de los problemas de la vida. Se ha enfrentado al NICE y al grupo de Barkley a propósito del ADHD. Usted lidera también la campagin to abolish psychiatric diagnostic systems such as ICD and DSM (CAPSID). ¿En qué se diferencia esta psiquiatría crítica de la antigua antipsiquiatría?

Hay un peligro de quedar enredado en la “semántica” cuando empezamos a comparar movimientos que se dieron en diferentes momentos y bajo circunstancias distintas. ¡Merece recodar que aquellos que fueron etiquetados de “anti-psiquiatras” a menudo estaban en desacuerdo con el término y entre sí! Los dos “anti-psiquiatras” más célebres –Ronnie Laing y Thomas Szasz– estaban en desacuerdo el uno con el otro. Laing llevado por la filosofía existencial y la psicoterapia, y Szasz preocupado con perspectivas individualistas libertarias. Lo que ellos tenían en común era su rechazo de la psiquiatría dominante y ambos consiguientemente decidieron no trabajar en la corriente principal de los servicios de salud mental.

Sin embargo, la Red de Psiquiatría Crítica incluye sobre todo psiquiatras de la práctica clínica. Compartimos una actitud crítica con respecto a los modelos dominantes de la psiquiatría que se han establecido en buena parte del mundo occidental y crecientemente en otros países a lo largo del mundo. El grupo tiene diferentes puntos de vista sobre distintos asuntos, pero tiende a dar la bienvenida a la pluralidad de opciones de pensamiento acerca de las diferencias psíquicas y del sufrimiento humano, más que tener una posición fija, y trata de evitar las polémicas suscitadas por términos como “anti-psiquiatría”.

Aunque a veces se suele meter en el mismo saco la psiquiatría anglosajona, dentro de la psiquiatría británica surgen movimientos únicos como la psiquiatría crítica. ¿En qué medida cree usted que la figura de Ronald Laing con su enfoque existencial  y la tradición psicoanalítica británica (Bowlby, etc.) con su énfasis en las experiencias evolutivas, están influyendo en esta psiquiatría británica más allá del actual paradigma tecnológico?

La psiquiatría británica abarca, actual e históricamente, múltiples y a menudo contradictorias posiciones. Lo que creo que se puede decir es que, en general, se ha mantenido vivo un sano escepticismo, y que el dinero y la influencia de la industria farmacéutica, aunque existente, no ha tenido una influencia tan fuerte en Gran Bretaña como en otros países tales como EEUU.

Así, aunque el movimiento hacia la psiquiatría biológica se ha dado en el Reino Unido, no ha sido tan generalizado como lo ha sido en EEUU, con psiquiatras formándose continuamente en el énfasis de la importancia del conocimiento y desarrollo de habilidades en enfoques psicoterapéuticos. De ahí que la “psiquiatría social” parece estar teniendo un resurgimiento en el presente y es probablemente más influyente en la corriente dominante de la psiquiatría que el pensamiento existencial y psicoanalítico.

Usted dará una conferencia en el 7º Congreso Internacional de Psicología Clínica a celebrar en Sevilla (el 14-16 de noviembre de 2014) bajo el título “No más etiquetas psiquiátricas: por qué se deberían abolir los diagnósticos psiquiátricos formales”. Como ya ha argumentado convincentemente en un artículo de la  IJCHP, el diagnóstico psiquiátrico no describe la realidad por sus “junturas naturales”. Sin embargo, alguna forma de clasificación y categorización es difícilmente eludible en las actividades científicas, técnicas, profesionales, así como en la vida diaria. Siendo así, ¿qué tipo de clasificación sería la apropiada en clínica? ¿O al menos, qué nombres usar con los clientes, sabido que quieren saber qué les pasa?

Pienso que las clasificaciones solamente se necesitan para menesteres burocráticos y funciones administrativas de un sistema. Todo lo que uno necesita se puede basar en el problema.

Cabría, si se quiere extender esto, incluir alguna división básica que existe de largo tiempo y que realmente no ha sido superada, como las relativas a problemas neuróticos, psicóticos, del desarrollo (incluyendo dificultades del aprendizaje) y de la personalidad. Nuestros pacientes no están particularmente interesados en el diagnóstico (no más que una necesidad percibida) y mi experiencia de la práctica clínica, es que las construcciones que ayudan a la gente con la que trabajo consisten en la colaboración que sirva para encontrar tratamientos individualizados (como opuesto a tratamientos generales basados en síntomas). En este proceso más relacional, se concede mayor conocimiento/experiencia al usuario de los servicios que al actual “especialista” llevado por lo que los modelos diagnósticos permiten.

Una idea que me gusta para tipologías que se pueden usar en la práctica clínica viene de la antropología donde se usa a veces el concepto de “realismo promiscuo”. El realismo promiscuo describe la aplicación de tipologías alternativas al mismo grupo dependiendo de cuál sea el foco del estudio. Esto se debe a que las tipologías uniformes no captan las diversidades que se encuentran. De manera que, en vez de tener un único sistema de clasificación, sea por caso para “tribus”, puedes abordar sus características clasificando diferentes aspectos según lo que quieras destacar (por ejemplo, el tamaño, el clima, los hábitos de alimentación, las estructuras de liderazgo, formas de vida y así). Esto no es equivalente, en mi opinión, a un sistema ‘multi-axial’ -que de todos modos en la práctica clínica nunca se usa hasta donde yo sé-, como ninguna tribu se discute una vez clasificada de acuerdo a esas características.

En su lugar, estas tipologías ayudan a profundizar en el entendimiento más que a fijar descriptores superficiales. La primacía del método etnográfico significa aquí que no hay atajos para un entendimiento más profundo de la naturaleza de cualquier tribu dada, no hay ningún dispositivo que permita al observador llegar a estar completamente satisfecho de su “objetividad” con cualquier interpretación. La buena antropología reconoce la subjetividad inherente en encontrar sentido y es consciente del impacto que el investigador tiene sobre cualquier dinámica. Esto hace que la distinción subjetivo/objetivo sea de poca ayuda y, probablemente, dificulta más que facilita la comprensión.

El Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU (NIMH por sus siglas en inglés) ha propuesto como alternativa a los sistemas de clasificación tipo DSM/CIE los Criterios de los Dominios de Investigación (Research Domain Criteria, RDoC). ¿Qué opina de este proyecto? 

El proyecto supone tanto un reconocimiento del fracaso de los sistemas de diagnóstico actuales como el preludio de un fallo sucesivo. El uso por parte del NIMH de un nuevo sistema diagnóstico se debe a que el sistema de diagnóstico actual no ha servido para el avance de la investigación biológica en las enfermedades mentales.

Para nosotros, el único avance que se ha dado en el conocimiento biológico de los trastornos mentales es el de la exclusión de prácticamente toda teoría de causación biológica propuesta hasta ahora (desde lesiones neuroanatómicas hasta desequilibrios  químicos). La principal razón para este reiterado fracaso es que buscar substratos biológicos de trastornos mentales es un enfoque equivocado ya que puede que no haya esencia/substrato primario que encontrar. Si es así, los cuantiosos fondos que se van a invertir en los RDoC como base para la categorización es probable que vuelva a ser un despilfarro de buena cantidad de dinero. La cuestión recurrente para mi es cuánto tiempo deberíamos seguir financiando investigaciones como estas, basadas en la satisfacción de deseos, cuando no han proporcionado prácticamente nada que sirva a los clínicos para mejorar el cuidado de sus pacientes.

En su libro The Myth of Autism: Medicalising Men’s and Boys’ Social and Emotional Competence (junto con dos autores que han recibido el diagnóstico de trastorno del espectro autista) han llegado a la conclusión de que no hay una tal cosa como autismo y la etiqueta debería ser abolida. Ustedes no dicen que los niños no tengan problemas emocionales y sociales, sino que la atención debería ponerse en los contextos relacionales de estos niños y tomarlos como las personas que son individualmente. Aparte de escribir libros documentados y valientes como el suyo, ¿qué más se podría hacer para que este mensaje llegara a la gente y a las instituciones?

En muchos aspectos, acometer el autismo ha mostrado ser mucho más difícil que el TDAH. El TDAH viene siendo controvertido durante muchos años, ya que desde antes, ha captado muchos más niños en su red y está asociado con la toma de medicamentos adictivos y la ganancia de dinero de la industria farmacéutica -todos ellos, factores que se consideran blancos legítimos para la controversia-.

El autismo, por otra parte, está asociado en la imaginación popular con figuras  como “Rain Man” y tiene su origen en un grupo raro que, de modo notable, era cualitativamente diferente de los otros, por lo que parece de “sentido común” que ellos tienen algo malo que no puede ser atribuido a incentivos culturales o financieros. La rápida expansión de la etiqueta y la penetración en la corriente dominante de los niños ha ocurrido sin que la gente se diera cuenta, o  ningún debate acerca de su expansión tuviera lugar en el ámbito público, excepto el relacionado con las vacunas. Como consecuencia, simplemente no hay una “infra-estructura” de académicos o de grupos de usuarios de los servicios que hagan campaña contra la medicación que está teniendo lugar a costa de la etiqueta de “autismo”. El reto está en crear tales grupos (que yo y algunos colegas hemos empezado).

¿Qué diría acerca de la esquizofrenia? 

Los argumentos relativos a otros diagnósticos son también relevantes para la esquizofrenia. Ha habido una campaña para la abolición del diagnóstico de esquizofrenia en marcha desde hace muchos años, y muchos grupos de ex usuarios de servicios (como el Movimiento Escuchando Voces, Hearing Voices Network) han estado protestando por la forma en que la etiqueta de esquizofrenia puede llevar a una disminución del sentido de autonomía de la persona. El movimiento de recuperación ha estado promoviendo la importancia de aspectos relacionales no-técnicos de la atención, y advirtiendo acerca del impacto perjudicial de etiquetas como esquizofrenia (que está construida como una enfermedad mental potencialmente para toda la vida) sobre la capacidad de la persona para el proceso de recuperación. Como otros diagnósticos, la Esquizofrenia como etiqueta debiera ser abolida.

Frente al paradigma tecnológico, usted reivindica los factores sociales de fuera del tratamiento y la relación terapéutica dentro del tratamiento. ¿Podríamos decir que la relación terapéutica es el “secreto mejor guardado” que la generación siguiente ha de descubrir? ¿La propia persona del clínico sería una de las principales “herramientas” de la ayuda psicológica o psiquiátrica? ¿En qué lugar quedan las técnicas? ¿Qué papel tiene la medicación?

La relación terapéutica es, sin duda, el factor más poderoso del tratamiento asociado con mejores resultados. El “secreto” emerge de la investigación, pero también de modelos de tratamiento importantes y del diseño de servicios que tienen la relación terapéutica como un objetivo explícito (incluyendo el enfoque “Orientado al Resultado” en cuyo desarrollo yo mismo he estado involucrado, derivado del American Partners for Change Outcome Management Systems-PCOMS).

No estoy seguro de que todavía entendamos la importancia de la relación terapéutica y cómo se conecta con los modelos de tratamiento. En breve, lo que yo pienso de esto es lo siguiente: necesitamos modelos de tratamiento que hagan posible establecer relaciones terapéuticas significativas (con énfasis en “significativas”). Más que emparejar el modelo al diagnóstico (paradigma técnico), utilizamos flexiblemente modelos terapéuticos ya sea sesión a sesión o para una parte de la atención, con base en el feedback que obtenemos de nuestros pacientes acerca de lo que ayuda y lo que no.

Así el tratamiento es una colaboración continua en busca de marcos de significado que ayuden al cambio. El uso regular de una breve medida de resultado (no basada en síntomas por supuesto tipo Outcome Rating Scale) ayuda al proceso de entender si el modelo que empleamos es útil (o no), permitiéndonos  hacer ajustes del modo y cuando sea necesario y permitiéndonos también atender a rupturas en la relación terapéutica cuando ocurran.

Se puede utilizar medicación de una manera no centrada en la enfermedad. Entender los diferentes efectos psicológicos de los distintos medicamentos, al mismo tiempo que apreciar que (a veces) no están siendo curativos, permite una forma diferente de su uso en la práctica. Se puede emplear la medicación en modelos basados a más corto plazo, con vistas a promover una oportunidad para que un proceso de cambio tenga lugar. Después de todo, el medicamento no toma la decisión, de modo que puedes enfatizar el papel del fármaco como un facilitador, pero el cambio es cosa de la persona.

Un tal modelo de acción “centrado en el fármaco”, como opuesto al modelo “centrado en la enfermedad”, reduce el riesgo de que la medicación llegue a formar parte del problema de la vida de alguien en una enfermedad de larga duración.

España se está convirtiendo en líder mundial en diagnósticos de TDHA, por encima incluso de US. ¿Qué mensaje, siquiera a nivel de eslogan, les enviaría a los políticos que se aprestan a dar prioridad a este “trastorno”, a los profesionales (psiquiatras y pediatras), a los profesores y a los padres?

TDHA describe conductas pero no las explica. No hay evidencia de que los estimulantes lleven a mejores resultados a largo plazo en niños con diagnóstico de TDAH. En cambio, existe alguna evidencia de que la medicación está asociada a peores resultados y a una salud física peor (como menor crecimiento y mayor presión arterial).

Hay libros aparentemente críticos con el TDAH, a veces con título ambiguo, como si el problema fuera sólo de un exceso diagnóstico (por ejemplo, The ADHD Explosion: Myths, Medication, Money, and Today’s Push  for Performance by Stephen Hinshaw and  Richard Scheffler). ¿Estaría usted de acuerdo con nuestra conclusión (en nuestro libro “Volviendo a la normalidad. La invención del TDAH y el trastorno bipolar infantil”) acerca de que el problema es con el diagnostico mismo, por su falta de validez, amén del resto de consecuencias nefastas que implica?

¡Estoy bien de acuerdo!

¿Considera una buena noticita para la salud mental la pérdida de interés de la industria farmacéutica en la psiquiatría?

Absolutamente, pero el problema a combatir ahora es que las compañías farmacéuticas están cerca de agotar los beneficios que pueden obtener en el mundo desarrollado, cuando acaban de empezar ahora en el mundo en desarrollo, con países como China ofreciendo potencialmente enormes mercados.

Así la industria farmacéutica tiene todavía mucho beneficio por conseguir extendiendo diagnósticos psiquiátricos en países con ingresos medios o bajos, sin tener que preocuparse por los costes de la investigación de nuevos fármacos en salud mental, reenvasando los viejos.

¿Sería realmente el mundo más seguro si se abolieran los sistemas de clasificación psiquiátrica?

Creo que lo sería: nos fuerza a mirar más de cerca la evidencia; nos lleva lejos de modelos “macdonalizados” simplistas del cuidado de salud mental; reduce la posibilidad de llegar a ser paciente crónico; reduce el consumo de medicamentos psiquiátricos todos los cuales tienen poca evidencia de ser beneficiosos a largo plazo; permite a los servicios de salud mental adoptar sistemas de atención ya existentes que están asociados con mayores tasas de recuperación.

¿Puede ser este el momento para una práctica clínica más humana? ¿Es usted optimista a este respecto?

Hay un dicho según el cual en medicina lleva 10 años cambiar la práctica cuando llega una nueva metodología, otros 10 años descubrir que no funciona, y luego otros 10 abandonar la práctica. Puede que estemos precisamente entrando en los 10 años del medio, empezando a hacerse público nuestro descubrimiento de que estamos equivocados con nuestro paradigma actual basado en el diagnóstico técnico. Esperemos que esto signifique un cambio que está viniendo pero llevará muchos años.