LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO: UNA NUEVA FORMA DE ENTENDER LOS PROBLEMAS Y SU SOLUCIÓN – ENTREVISTA

Por hipnosis despierta se entiende aquellos métodos de inducción hipnótica donde no se sugieren sensaciones de relajación ni sueño mientras la persona mantiene los ojos abiertos. Estas características permitan que dichos procedimientos sean fácilmente generalizables a la vida cotidiana, pudiéndose convertir fácilmente en una estrategia general de afrontamiento y auto-control.

El profesor Miguel Ángel Vallejo habló de las nuevas terapias vinculadas al concepto de mindfulness, tales como la Terapia Dialéctica de Marsha M. Linehan y la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Mindfulness significa ser consciente del momento presente, concentrarse en el aquí y el ahora, ya que tanto el pasado como el futuro están fuera de nuestro alcance.

Por último la profesora Carmen Luciano expuso las características básicas de la Terapia de Aceptación y Compromiso, una terapia que no es sólo una técnica o conjunto de ellas, sino también una nueva forma de entender los problemas y su solución.

INFOCOP entrevistó a Carmen Luciano sobre algunas de las cuestiones que planteó en su intervención.

Es una diferenciación formulada en Hayes (2004). La primera generación se refiere a la terapia de conducta clásica basada en el cambio directo del comportamiento mediante el manejo de contingencias, con técnicas fundamentadas en la investigación básica sobre discriminaciones, moldeamiento y manejo de contingencias. A pesar del avance trascendental que supuso, tenía limitaciones cuando se aplicaba a ciertas áreas del funcionamiento humano. Se alentó entonces la necesidad de centrarse sobre la dimensión cognitiva y se formalizaron las aproximaciones clínicas que hoy conocemos como terapias cognitivo-conductuales. Conforman la segunda generación de terapias que asumieron las técnicas centradas en el cambio por contingencias, pero que otorgan un papel primordial a los eventos cognitivos como eje causal del comportamiento, y postulan su tratamiento directo como algo esencial para poder modificar el comportamiento del paciente. Estas terapias han resultado exitosas pero también presentan importantes limitaciones. La tercera generación de terapias representa un salto cualitativo pues aunque mantienen técnicas de las anteriores, las orientan en dirección distinta. Entre estas terapias figuran la Terapia Dialéctica de Linehan (1993), la Terapia Integral de Pareja de Jacobson y colb. (2000), la Terapia basada en la Toma de Conciencia de Segal y colbs. (2001), y la Terapia de Aceptación y Compromiso de Hayes, Stroshal y Wilson (1999). Centrándonos en esta última, conocida como ACT, en el sentido de ACTUAR en dirección valiosa, aceptando -estando dispuesto a tener, dándose permiso para tener…- los eventos privados que conlleven malestar y surjan al actuar en la dirección elegida. Esta terapia apuesta por un cambio de diferente nivel ya que no se centra en el cambio de los contenidos cognitivos o eventos privados, sino en la alteración del contexto en el que estos resultan problemáticos, y en potenciar la exposición a los mismos.

En su conjunto estas terapias conectan con algunas otras consideradas no-científicas, de las que han tomado ciertas técnicas, por ejemplo, las terapias de corte existencial y experiencial. ACT es probablemente la más completa de estas nuevas terapias contextuales por las características que la definen: (1) parte de un marco global de referencia sobre las ventajas y desventajas de la condición humana, (2) mantiene una filosofía contextual-funcional, (3) es coherente con un modelo funcional sobre la cognición y el lenguaje (me refiero a la Teoría del Marco Relacional), y (4) sustenta una perspectiva nueva de la psicopatología en la que resulta central el concepto de evitación experiencial destructiva. Desde esta nueva perspectiva, se entiende que la conexión entre investigación básica, psicopatología y métodos clínicos es esencial para progresar en la prevención y la alteración de los trastornos psicológicos.

No es una insatisfacción explícita pero se manifiesta entre muchos profesionales y probablemente su base es la insuficiencia de los modelos psicopatológicos y de los métodos terapéuticos disponibles. Vamos por partes. Por un lado, las terapias psicológicas dominantes son las de segunda generación y, en general, resultan exitosas aunque presentan limitaciones. Por ejemplo, en muchos casos no se produce el avance esperado o éste es sólo temporal, lo que no sería un problema si el modelo clínico permitiese explicar estos fallos y generar soluciones. El problema esencial es que no se ofrecen modelos sólidos que permitan la prevención y que deriven técnicas validadas a los presupuestos que postulan. Además, la efectividad de estas terapias se ha relacionado más con sus componentes conductuales que con los cognitivos, lo que implica una contradicción con sus presupuestos, y a la vez creo que un desconocimiento del papel real que tiene la intervención directa sobre los eventos cognitivos. Continúan abiertos numerosos interrogantes sobre las condiciones en las que resultan efectivas, y cuando no, sobre qué ha fallado y porqué. Parece haber una disociación pronunciada entre conceptuación e investigación básica y aplicada.

Por otro lado, y de un modo general, hay numerosos datos que señalan cómo ciertos afrontamientos del dolor, del malestar (en suma, de los eventos privados con funciones negativas) como los intentos por controlarlo para que desaparezca o no surja, tienen resultados paradójicos en forma de efectos rebote y de fortalecimiento y ampliación de lo que se pretende controlar. Igualmente, diversas concepciones psicológicas resultan más acordes con el hecho de nuestra naturaleza verbal. Todo ello resultaría, entre otras cosas, en la necesidad de aprender a normalizar la presencia de la derivación de pensamientos, emociones, y recuerdos, en vez de aprender a reducirlos o suprimirlos como algo esencial para vivir. Es decir, a veces los pensamientos y las sensaciones serán útiles y otras veces habrá que «darles paso» porque con frecuencia se presentarán «sin haber sido invitados». Se trataría entonces, de dejarlos estar, sin más, en el momento en que surgiesen.

En cuanto a la concepción global en el que se mueven los tratamientos psicológicos, hay que volver a decir (ya lo hizo Szasz, y la crítica de Pérez Álvarez, 2004, es ejemplar) que la lógica que subyace a los modelos psicológicos y psiquiátricos sobre la «enfermedad y la salud mental», establecida culturalmente en las sociedades desarrolladas, resulta radicalmente contraria a abordar y afrontar el hecho de la condición humana en toda su extensión. En otras palabras, de hacerse cargo de las características de ser organismos verbales. Esto es, de manera dominante se propugna a través de textos y medios de divulgación que lo ideal para vivir es «sentirse bien», haciéndolo equivalente a (1) promover las sensaciones, los pensamientos y los recuerdos con funciones positivas, y (2) la lucha contra, el rechazo o supresión de los eventos cognitivos negativos tan pronto surjan. Las reglas que se ofrecen «inocentemente» por doquier son fórmulas para vivir que nos dicen: «la angustia, los recuerdos penosos, la tristeza, la baja autoestima, las sensaciones desagradables, el dolor, etcétera… Son barreras para vivir». Lo que aconsejan esas fórmulas es «evita tanto como puedas toda esa miseria y suprímela en cuanto aparezca, para que puedas hacer lo que te importa en la vida…» Y en esa lógica, los medios, a veces los profesionales, proporcionan diversos remedios, desde todo tipo de terapias psicológicas hasta tratamientos farmacológicos que, persiguiendo el mismo fin, pueden acabar convirtiéndose en un mal remedio de por vida.

Lo cierto es que si una persona entra en esa espiral, es fácil que llegue a tener un funcionamiento rígido que se circunscribe a evitar experiencias privadas que valora negativamente, de modo que se aleje cada vez más de las acciones en la dirección valiosa. Cuando este patrón rígido, inflexible con sus propios eventos privados, se generaliza y cronifica el resultado es una vida muy limitada para la persona que sufre, cada vez más, por rechazar el malestar, el sufrimiento «normal» (en tanto que derivado inevitablemente) que, a veces, acompaña al ser humano. Cuando esto ocurre hablamos de un patrón destructivo de evitación experiencial (o trastorno de evitación experiencial, TEE).

La lógica predominante del «todos contra el malestar y el dolor» y el funcionamiento acorde a ella, son difíciles de alterar en tanto que poderosos sectores económicos y sociales y lo que «la gente quiere de inmediato» se ajustan perfectamente, como dos piezas de un puzzle. El problema surge a la larga, cuando esas dos piezas no encajan con otra, más importante: lo que la persona valora realmente para su vida.

La respuesta no es fácil, por necesariamente extensa, pero intentaré resumirla al máximo. El problema es que se trata de nuevas líneas investigación que, seguramente, no resultarán familiares pero que ahí están. En primer lugar, la investigación básica sobre el manejo de contingencias e interacciones responsables del establecimiento de funciones psicológicas, es algo conocido desde hace años en el ámbito de la psicología científica y ha dado, y continúa dando, resultados efectivos. Sin embargo, la comprensión del lenguaje y los eventos privados ha ido de la mano de los estudios sobre relaciones de equivalencia entre estímulos que se iniciaron en la década de los 70, y del estudio, algo posterior, de otros tipos de relaciones y de la transformación de funciones y la regulación verbal. Estas líneas de investigación se expandieron con fuerza en los noventa bajo la teoría del Marco Relacional del Lenguaje y la Cognición de Hayes, Barnes-Holmes y Roche (2001).

Estas investigaciones tienen implicaciones a todos los niveles, ya que el comportamiento verbal y las funciones verbales están presentes en todas las actividades humanas y también en lo que concierne a la psicopatología y las terapias psicológicas. Específicamente, en torno a estos últimos aspectos, los datos disponibles ofrecen información sobre: (1) el establecimiento de numerosos marcos o relaciones entre estímulos como operantes generalizadas, que son elementos clave del lenguaje; (2) el establecimiento vía verbal de funciones aversivas, reforzantes y discriminativas en nuevos estímulos o eventos sobre la base de los tipos de relaciones entre estímulos o claves contextuales; (3) la alteración vía verbal de funciones establecidas previamente, (4) el establecimiento y alteración de los tipos funcionales de regulación verbal, como relaciones arbitrarias (no arbitrariamente establecidas por la comunidad verbal), entre pensar-decir-sentir y hacer (regulaciones tipo pliance, tracking y augmenting); (5) el análisis de múltiples relaciones contextualizadas entre estímulos, y las correspondientes derivación o transformación de funciones, etcétera.

Todo lo anterior tiene líneas de investigación paralelas con un matiz aplicado y, para lo que aquí interesa, se pueden mencionar los hallazgos sobre (6) el porqué de la actuación fusionada o las características de las funciones verbales, que repercuten en una insensibilidad a las contingencias relevantes; (7) el funcionamiento por adicción de las relaciones verbales, de modo que los intentos por cambiar sus contenidos (por ejemplo, los pensamientos) se torna muy difícil y produce efectos rebote y de expansión de aquello que se pretende controlar o cambiar; (8) el beneficio del cambio contextual de los contenidos cognitivos, de modo que, aunque se mantengan intactos, se alteren sus funciones; y (9) los beneficios de la aceptación de la experiencia privada versus su control, especialmente cuando los eventos privados negativos alcanzan niveles intensos y crónicos. Más recientemente, otros hallazgos han indicado que la transformación de funciones a través de numerosos marcos contextuales, está permitiendo un análisis más preciso tanto de los procesos verbales implicados en la aceptación y en el rechazo o control de los eventos privados, como de la clarificación de valores, y de los métodos de exposición a los eventos privados en el aquí y ahora con plena conciencia, y de la comprensión del funcionamiento de las metáforas y paradojas, que son herramientas típicas en ACT.

De todas formas, la investigación básica y aplicada sobre la Teoría del Marco Relacional es muy extensa y abarca mucho más allá de sus implicaciones en el ámbito clínico. Naturalmente, ACT irá mejorando en sus métodos al hilo de la investigación básica y aplicada sobre lenguaje y cognición desde una perspectiva funcional.

Si la pregunta anterior era difícil de resumir para una entrevista, ésta es similar pero lo intentaré. Ya he indicado previamente que el modelo de funcionamiento que se ajusta más a la verdadera naturaleza de la condición humana implica necesariamente un análisis del lenguaje y la cognición en el marco de la cultura en la que se forma y desarrolla la persona. Esto significa que el funcionamiento problemático no se puede dar en ausencia del comportamiento relacional -el lenguaje- que es lo que caracteriza a la condición humana. En la medida en que sentirse bien, en los términos indicados previamente, sea el objetivo primordial, el elemento clave y central para poder actuar de un modo valioso, y en la medida en que las trampas del lenguaje están presentes inevitablemente por derivación (esto es, dadas ciertas claves relevantes según la historia de la persona, tendrán lugar pensamientos, recuerdos y sensaciones con funciones aversivas), en el momento en que ocurran estarán dadas las condiciones para que la persona se comporte deliberadamente para reducir o controlar esos eventos privados, especialmente si ha aprendido a verlos como barreras que impiden vivir.

Bueno, hay que precisar que esto no sería problema si al actuar así consiguiera lo que persigue –su bienestar-, pero es así sólo en parte porque a la larga lo que consigue es incrementar y extender el malestar y reducir su capacidad de vivir plenamente. Sucede que cuando este patrón se mantiene, resulta en un funcionamiento generalizado, rígido y alejado de la necesaria flexibilidad conductual para tratar con los eventos privados lo que limita considerablemente la vida personal. Es un patrón de funcionamiento al que fácilmente se llega pero del que resulta más difícil salir. Ese patrón inflexible está formado por numerosas respuestas y está al servicio de controlar el malestar o los eventos privados que se viven como barreras a la par que las circunstancias que los generan. El resultado es que la vida de la persona se circunscribe a la evitación experiencial –reforzada negativamente a la corta y positivamente por actuar como la «lógica cultural» demanda. La paradoja es que esto aleja de la consecución, antes o después, del reforzamiento positivo representado por múltiples interacciones y acciones que son importantes en su vida.

Este patrón que ha sido denominado como evitación experiencial destructiva es un componente funcional que es central a numerosos trastornos, con diferentes manifestaciones conductuales y sintomatología cognitiva, de los incluidos en los sistemas de clasificación de enfermedades mentales. Por ejemplo, es el caso de los trastornos afectivos, de los trastornos de ansiedad, de las adicciones, de la anorexia y la bulimia, de los trastornos del control de impulsos, de ciertos síntomas psicóticos, del duelo, del trastorno por estrés postraumático y de numerosos problemas de conducta asociados a la enfermedad (por ejemplo, en cáncer, diabetes, epilepsia y en los procesos en los que el dolor juega un papel esencial). Desde esta perspectiva, la evitación experiencial es una dimensión funcional que sirve de base a numerosos trastornos y es un modo radicalmente diferente de presentar y entender los trastornos psicológicos o mentales. La teoría en la que se enmarca permite, por un lado, adentrarse en las condiciones que lo propician, de modo que pudiera prevenirse la caída en las trampas del lenguaje y, por otro lado, abrir un abanico de posibilidades para establecer una relación lo más ajustada posible al tipo de problema, y los métodos clínicos disponibles de ACT como terapia especialmente orientada a desbaratar la inflexibilidad del TEE. No cabe duda que se trata de una manera nueva de entender la psicopatología desde una perspectiva genuinamente psicológica y muy distante del actual modo de entenderla.

ACT supone cambiar lo que se puede cambiar y aceptar los eventos privados cuyo intento de control sólo ha supuesto acciones limitantes y por tanto una vida más pequeña psicológicamente hablando. Está especialmente dirigida hacia el funcionamiento crónico e inflexible de evitación experiencial que antes explicaba y que es un aspecto central en la mayoría de los trastornos psicológicos. Siendo así, ACT parece poder llegar dónde no lo hacen otros tratamientos. Por ejemplo, los ensayos controlados en un amplio abanico de problemas, han mostrado que, a corto plazo, su efectividad es mayor o equivalente a otras terapias pero que resulta más efectiva a largo plazo y, especialmente, cuando el sufrimiento es más agudo. Además, protocolos muy breves de ACT están resultando efectivos, lo que implica su eficacia para prevenir la cronificación promoviendo respuestas más acordes al sufrimiento agudo. Por otro lado, la evidencia disponible muestra diferentes procesos de cambio respecto de los propiciados por las terapias cognitivas, lo que parece tener importantes consecuencias para afrontar el malestar cuando se interpone con la vida que la persona desea. Por ejemplo, en ACT se logra una desconexión entre pensamientos y eventos cognitivos, en general, y actuar, de modo que la relación entre estos fenómenos se contextualiza por el valor que cada acción tiene para la persona.

Adicionalmente, se han iniciado estudios para analizar aspectos de los que aún queda mucho por conocer. Por ejemplo, el porqué y las condiciones en las que funcionan las metáforas para alterar funciones desde el control a la aceptación, las condiciones en las que resulta efectiva la exposición a eventos privados o el estar consciente en el aquí/ahora de cualquier contenido cognitivo en marcha, y también el análisis de las condiciones para la clarificación de valores. Son todos nuevos estudios sobre lenguaje que permitirán modificar, en el sentido de mejorar, los métodos clínicos, y que permitirán a los psicólogos clínicos situarlos o manejarlos lo mejor posible para que estén al servicio de que el cliente actúe en dirección valiosa.

En realidad queda mucho por hacer. Por ejemplo, sobre los métodos de medida de la aceptación y de la ruptura del patrón inflexible de evitación experiencial; ya que la mayoría de los disponibles se ajustan al modelo clásico de enfermedad y salud mental más generalizado y se centran en aspectos formales de los contenidos cognitivos pero apenas en las funciones psicológicas. También sobre la alteración de funciones según los tipos de contexto terapéutico que se propicie; o sobre los procesos verbales implicados en la transformación de funciones en los momentos de desesperanza creativa, una fase esencial en ACT, etcétera, etcétera.

Es decir, es menester ser prudentes y cautelosos. El trabajo por hacer es considerable pero extraordinariamente motivante, en tanto que no se trata de lanzar una terapia más al mercado, sino de comprender mejor el funcionamiento psicológico de modo que nos permita no sólo prevenir las trampas que el lenguaje implica, sino prevenir el círculo vicioso en el que una persona puede llegar a quedar envuelta por la fusión con las propiedades verbales. Además, esta perspectiva es global y representa un reto en la evolución desde modos de hacer en buena medida parciales e inconexos con los modelos teóricos, a modos de hacer claramente conectados y fundamentados en la evidencia de las condiciones en las que se producen los éxitos y en las que se puede errar, no sólo como paquetes sino principalmente por el análisis de sus métodos clínicos. En cualquier caso, estamos obligados a ser críticos con cualquier aproximación, incluida ésta, centrando nuestra valoración crítica en su capacidad de pasar el filtro definido por la utilidad no para predecir sino para prevenir e intervenir en los problemas y trastornos psicológicos. Sólo estando abierto a los nuevos datos desde una perspectiva crítica y valorativa se logra que nuestra ciencia avance.