“INSISTIR EN UNA VISIÓN DE LA DEPRESIÓN COMO ENFERMEDAD Y OFRECER COMO ALTERNATIVA LOS PSICOFÁRMACOS ES UN ERROR” – ENTREVISTA A JORGE BARRACA

En conjunto, es una guía muy apreciable, pero no tanto porque suponga una revisión nueva, propia y original de la bibliografía científica del campo, sino porque, esencialmente, es una integración, cuidada metodológicamente, de distintas guías de práctica clínica elaboradas previamente; en particular, se apoya en la publicada por el NICE en 2010, que, a día de hoy, es una referencia para todos los profesionales sanitarios que tratan a pacientes con depresión.

No obstante, también es necesario señalar que en la guía se observa un notable desequilibrio entre la presentación de las evidencias médico-farmacológicas y las psicológicas, lo cual no tiene nada de extraño cuando se comprueba que en su desarrollo, redacción, revisión y corrección han trabajado una gran cantidad de médicos (tanto de familia como psiquiatras), pero solo una psicóloga clínica.

Por otro lado, creo que, desde una visión con perspectiva y que tiene en cuenta la realidad de la Atención Primaria española, se aprecia en ella que, más que un compendio de la evidencia científica disponible, la guía representa un intento por ofrecer esa evidencia en consonancia o en línea con los recursos que puede tener un médico de Atención Primaria. Es decir, que no se trata puramente de una actualización científica descontextualizada, sino de la posibilidad de llevar a cabo buenas prácticas en nuestro sistema sanitario.

Creo que la actualización más provechosa estaría en orientar la guía de forma más decidida al trabajo de colaboración entre el médico y el psicólogo de la salud (o, según el caso, del psicólogo clínico). En la parte de la Presentación de la guía se cita que «El médico de familia es el proveedor ideal para identificar y tratar la depresión en fase temprana» (p. 4); sin embargo, luego se recomienda que no se receten antidepresivos para la depresión menor persistente ni para la mayor leve (pp. 173-182), y que se recurra a intervenciones psicosociales de baja intensidad (que incluyen actividad física estructurada, terapia cognitivo-conductual por ordenador, y auto-ayuda individual basada en principios de la terapia cognitivo-conductual); asimismo, se indica que para tratar un episodio depresivo mayor moderado con deterioro funcional moderado o grave se combine la medicación antidepresiva con una intervención psicológica de alta intensidad (que incluye la terapia cognitivo-conductual, y, con algunas matizaciones, la terapia interpersonal, la activación conductual y la terapia de pareja) (pp. 198-203). Pero ¿puede el médico de Atención Primaria proporcionar estas intervenciones? ¿Tiene el tiempo, la formación y las habilidades terapéuticas para ello? ¿No es lo más lógico encomendárselas a un psicólogo con el que podría trabajar en común? Desde luego, el médico de familia puede ser un detector excelente de esta problemática, pero abordar estos tratamientos en su actual contexto de trabajo es otra cuestión.

Y, añadiendo más datos a esta argumentación, considero que una mejora que plantear para la renovación de la guía consistiría en cuestionar que, en ausencia de respuesta a un tratamiento farmacológico con un antidepresivo, se plantee (tal y como se expone en el Apartado 25 de la guía, pp. 262-287) como alternativa aumentar la dosis, cambiar de antidepresivo o combinarlo con otros fármacos, pero, en cambio, no se plantee la retirada y una apuesta más decidida por la intervención psicológica.

Por empezar con la última de las preguntas, y tal y como he mencionado anteriormente, básicamente podríamos decir que sí existen correspondencias entre la información reflejada en la de nuestro país y la del NICE, pues las recomendaciones de la primera tienen su apoyo fundamental en la última versión de la elaborada en el Reino Unido (2010), aunque no solo en ella. No obstante, el NICE lleva a cabo un trabajo de revisión realmente exhaustivo de estudios de eficacia, tanto farmacológicos como psicológicos. En la guía española se menciona la eficacia de la terapia psicológica, aunque hasta cierto punto y sin la matización necesaria. Un ejemplo para mí palmario es el de la Activación Conductual: la guía del NICE destaca los trabajos de Dimidjian et al. (2006) como intervención frente a los tratamientos con ISRS, placebo o frente a otros tratamientos eficaces (terapia cognitiva) y se desglosan todos los resultados; en cambio, en la guía española se presenta como una terapia por estudiar o plantearse, pero de forma muy tangencial.

Un detalle más que quiero añadir estriba en señalar algunas otras diferencias entre la guía del NICE y la española. Es verdad que en ambas se articula la información en una guía completa, una guía resumida y mini-guías para los pacientes, aunque entre los modelos de ambos países hay diferencias notables. Además, la guía española incluye —dentro de la guía completa— orientaciones para el tratamiento de la depresión prenatal y posnatal, que en el NICE conforman toda una guía aparte. Sin embargo, lo que quiero destacar es que en la información para el paciente elaborada en España se insiste en presentar la depresión como una enfermedad («como la diabetes o una úlcera de estómago», p. 1) o que «aprender a detectar las señales de un episodio depresivo facilita el tomar la iniciativa de acudir al médico tan pronto como sea posible y evitar así un empeoramiento de la enfermedad», p.4), y en la mini-guía del tratamiento de la depresión perinatal se afirma que: «Los fármacos antidepresivos y la psicoterapia son igual de efectivos, pero son más recomendables los fármacos en caso de que la depresión sea severa o lleve ya bastante tiempo de evolución» (p. 10). Creo que insistir en esta visión de la depresión como enfermedad y ofrecer como alternativa los psicofármacos es un error de cara a la colaboración con el paciente, además de una contradicción con el contenido de la guía completa.

En la guía se menciona que los destinatarios de esta son los «médicos de familia y psiquiatras» (p. 67), aunque a continuación se añade que «puede resultar útil en muchos aspectos para psicólogos, enfermeras de familia, enfermeras de Salud Mental, trabajadores sociales y médicos de otras especialidades que ocasionalmente tengan contacto con pacientes depresivos» (p. 67). Creo que, después de la presentación de unas pruebas científicas incuestionables a favor de la terapia psicológica y puesto que en una buena práctica profesional esta intervención es lo mejor que se puede ofrecer a muchos de los pacientes, este listado indiferenciado de profesionales sanitarios no hace justicia a los psicólogos, que deberían —dada la evidencia— tener un papel equivalente al de los médicos de familia y psiquiatras. En síntesis, no creo, ni mucho menos, que la guía haga justicia a los psicólogos, si bien, paradójicamente, muchas de sus recomendaciones sí que demuestran la necesidad de su intervención.

Los datos proporcionados en la misma guía, que reconoce una prevalencia de la depresión mayor de hasta un 14% entre los pacientes de Atención Primaria, o trabajos actuales de incuestionable rigor metodológico (como el muy reciente de Cano Vindel et al., 2012), que la sitúan entre un 10 y 20%, nos colocan ante unas cifras que no pueden dejarnos indiferentes y que suponen un clamor respecto a la necesidad de una intervención decidida desde la perspectiva psicológica.

Una guía que pretenda de verdad suponer una respuesta desde el Sistema Nacional de Salud deberá en el futuro introducir un mayor desarrollo de los tratamientos psicológicos, pero también orientaciones para la coordinación interprofesional, protocolos de actuación conjunta médico-psicólogo y líneas de colaboración de estos profesionales con el entorno del paciente (pareja, familia, red psicosocial, etc.). En resumen, una aproximación que siga considerando la depresión como una enfermedad médica y que, en consecuencia, deje su tratamiento únicamente a cargo del médico de Atención Primaria (o, en su derivación a Salud Mental, del psiquiatra) no podrá ofrecer una respuesta satisfactoria a un problema de naturaleza psicológica. Las implicaciones de esta situación son obvias: gasto farmacéutico, deterioro funcional y cronificación de los pacientes, mayor índice de recaídas y reincidencia, menor adherencia al tratamiento, ingresos hospitalarios, bajas más prolongadas y, en fin, un empeoramiento de la calidad de nuestro servicio de salud que se distanciará así de los que apuestan por la excelencia clínica.

Sin lugar a dudas supondría un cambio muy positivo desde el plano de la calidad asistencial pero, al mismo tiempo, también económico a largo plazo porque representaría una mayor racionalización de los recursos. La evidencia científica apunta de forma nítida a que la terapia psicológica en la depresión acaba suponiendo un ahorro, pues aminora las recaídas y recurrencias. Al respecto, no está de más mencionar ahora otra diferencia sustancial entre la guía española y la del NICE: en esta última se incluye un análisis del impacto económico que tiene el tratamiento de la depresión, análisis que —quién sabe por qué no interesa en nuestro país— no se ha incorporado en la española.

De hecho, podrían detallarse un par de datos significativos que tienen que ver con esto. El primero es que, cuando la guía de nuestro país aborda el tema de la depresión perinatal y presenta el conocido problema de la medicación en este tipo de pacientes, no deja de mencionar que «existe evidencia de la eficacia de los tratamientos psicológicos durante el embarazo y el periodo posparto», pero a continuación se añade que «dada la limitada disponibilidad de los tratamientos psicológicos, esto puede representar un reto considerable…» (pp. 354-355), lo que, -es evidente- parece toda una invitación a que se mejore la oferta de estos servicios con la incorporación de psicólogos de la salud y/o psicólogos clínicos.

Otro ejemplo podría ser el de la atención a las personas mayores que padecen depresión, habitualmente muy frecuentadoras de los servicios de Atención Primaria, como es bien conocido. Es cierto que la guía reconoce, de nuevo, la utilidad y eficacia de los tratamientos psicológicos (p. 386), incluso en pacientes con demencia. Pues bien, existen formas de terapia psicológica, como modalidades de la activación conductual, que se han mostrado particularmente útiles en esta problemática (Yo y Scogin, 2009) y cuya incorporación sería sencilla para un psicólogo con la formación adecuada, todo lo cual representaría un enorme alivio para los médicos de Atención Primaria.

Quiero señalar que la publicación de esta guía, aunque aún presente las limitaciones indicadas, puede suponer un paso de cara a reconocer la utilidad que el psicólogo clínico y de la salud pueden jugar en el sistema sanitario español. Si la guía se estudia con detenimiento, no queda más remedio que otorgar un papel mayor a estos profesionales. La evidencia científica, la lógica económica y la calidad asistencial lo reclaman.