“NO EXISTE APOYO CIENTÍFICO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE ANSIEDAD CON TRANQUILIZANTES” – ENTREVISTA A ANTONIO CANO VINDEL

El modelo de intervención adoptado se denomina «stepped care» (atención escalonada o intensificada) y recomienda una atención específica en cada una de las diferentes etapas del proceso que sigue el paciente. Cada nuevo paso representa una mayor complejidad o intensidad de la intervención, asumiendo mayores medidas (tratamiento de mayor intensidad, pero que puede ser más costoso en tiempo u otros recursos) que en los pasos anteriores. El objetivo es satisfacer las necesidades de las personas con problemas de salud mental mediante los servicios más adecuados, dependiendo de las características de su enfermedad y sus circunstancias personales y sociales.

Un tratamiento más intensivo se ofrece cuando la terapia cognitivo-conductual de baja intensidad inicial recibida en formato grupal (i.e., autoayuda, grupos psicoeducativos) no es suficiente, proporcionando a los pacientes oportunidades adicionales para alcanzar el resultado deseado.

Por ejemplo, para el tratamiento de la ansiedad generalizada (NICE, 2011b) los pasos escalonados en los que se puede incluir a un paciente serían: (1) reconocimiento y diagnóstico; (2) tratamiento en AP; (3) examen y consideración de tratamientos de mayor intensidad; (4) revisión y remisión a servicios especializados de salud mental; y (5) cuidado de servicios especializados de salud mental.

En nuestra vida cotidiana, al estar sometidos a situaciones estresantes, con una alta demanda que no siempre podemos atender por falta de recursos (tiempo, energía, información, habilidades, etc.), tendemos a activarnos (mente, cuerpo y conducta). En muchas situaciones altamente emocionales, como son los eventos traumáticos (asalto, violación, catástrofes naturales, atentados, etc.), o los momentos en los que se desata una reacción de pánico (reacción súbita e inexplicada de intensa ansiedad, con pérdida de control percibido, etc.), o periodos largos de alta emocionalidad negativa mantenida durante mucho tiempo, suelen aparecer también evidentes síntomas de activación fisiológica (aumento de la tasa cardiaca, respiratoria, de la tensión muscular, etc.), cognitiva (atención centrada en posibles amenazas, pérdidas, daños, etc.) y conductual (comportamiento más inquieto, rápido, etc.). La gran mayoría de las veces estos síntomas no tienen más trascendencia que el malestar psicológico y físico que suelen acarrear, remitiendo cuando cesan los estímulos que los provocan. Hasta ahí, todo es normal. Pero en algunas ocasiones, se puede iniciar un proceso en el cuál el individuo que sufre esta activación se ve desbordado, pierde el control, e inicia un progresivo aprendizaje que consiste en magnificar sus problemas y prestarles más atención, lo que incrementa a su vez de nuevo su activación, su preocupación y su desorganización. Comienza así a experimentar un progresivo aumento de alteraciones emocionales que parecen dibujar una espiral creciente de síntomas físicos y psicológicos, junto con conductas desadaptadas. Todo este proceso suele conducir a trastornos mentales comunes y somatizaciones.

Si este proceso de aprendizaje patológico se revierte (Cano-Vindel, 2011a), las consecuencias negativas (progresivo aumento de síntomas y desórdenes) dejarán de aumentar y comenzarán a disminuir. Es posible iniciar la inversión de este proceso patológico suministrando información (autoayuda, entrenamiento psicoeducativo y otras intervenciones psicológicas de baja intensidad) acerca de las emociones, el estrés, los síntomas emocionales normales que suelen ser adaptativos, los sesgos cognitivos de atención e interpretación que pueden incrementar estos síntomas, etc. Si se refuerza la inversión del proceso patológico entrenando al individuo en técnicas cognitivo-conductuales de mayor intensidad, como el entrenamiento en habilidades de interpretación y manejo de la información (restructuración cognitiva), entrenamiento en relajación (muscular, respiratoria e imaginación) y entrenamiento en las habilidades conductuales necesarias para el afrontamiento de situaciones emocionales o situaciones problema (exposición, entrenamiento en habilidades conductuales, etc.), entonces disminuirán aún más los síntomas y consecuencias negativas que se estaban desarrollando. Además, estos logros se mantendrán después de concluido el tratamiento.

Si en lugar de utilizar este tratamiento psicológico se recurre a los psicofármacos, sin ni siquiera añadir información, el resultado será el panorama que presenta hoy la AP de nuestros país respecto a los trastornos mentales comunes (Cano-Vindel, 2011b; Cano-Vindel, Wood, Dongil y Latorre, 2011): los síntomas sólo remiten temporalmente, el paciente no aprende a manejarlos, no sabe qué le pasa, sufre efectos secundarios no deseados, abandona el tratamiento, cronifica su trastorno, desarrolla nuevos desórdenes comórbidos con el inicial, etc. A su vez, el sistema sanitario derrocha recursos en forma de aumento de la hiperfrecuentación a las consultas de AP por parte de estos pacientes (19,1 veces superior a la de personas sin síntomas emocionales), pruebas diagnósticas de todo tipo en diferentes especialidades médicas (donde sólo se encuentran síntomas asociados a factores psicosociales, pero no biológicos), consumo abusivo de psicofármacos (4,2 veces superior al de Bélgica o 2,3 veces superior al de Holanda), alta tasa de abandonos y recaídas (la tasa de abandono del tratamiento en AP es muy alta después de la 3 primeras visitas), aumento de la discapacidad (que es superior a la de las enfermedades físicas y que acarrea mayor gasto en forma de bajas laborales, incapacidad laboral transitoria, pensiones por discapacidad, jubilaciones anticipadas, etc.), o disminución de calidad de vida.

Como indica la Guía NICE (2011a) el tratamiento farmacológico con antidepresivos puede ser ofrecido en combinación con tratamiento psicológico a pacientes con trastorno depresivo grave. También este tipo de psicofármacos pueden ser eficaces para apoyar el tratamiento de algunos trastornos de ansiedad (trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno por estrés postraumático) cuando no hay una buena respuesta al tratamiento psicológico. Para reducir la alta tasa de abandono que presentan los antidepresivos (ISRS) deben explicarse los efectos secundarios no deseados que producen generalmente en las dos o tres primeras semanas, así como el escaso efecto terapéutico que se producirá en este periodo. Pero se debe también insistir en que a medio plazo (e.g. 6 – 12 meses) puede ser un tratamiento eficaz para los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, que compensará otros efectos no deseados, como la pérdida de deseo sexual o riesgos a largo plazo.

En cambio, los tranquilizantes (benzodiazepinas), tienen efectos secundarios bastante adversos para: (1) la funcionalidad (problemas de memoria, falta de concentración, hipersomnolencia diurna, embarazos –riesgos para el feto-, o esperanza de vida; (2) aumento del número de accidentes (automóvil, trabajo, caídas en personas mayores –roturas de cadera); (3) el problema de la adicción a benzodiazepinas (e.g. dependencia de tranquilizantes en un 28% de los pacientes en algunos centros de AP de Asturias), especialmente el síndrome de abstinencia si se abandona el tratamiento; (4) ineficacia terapéutica (décadas de consumo sin curación). Por ello, los pacientes que actualmente están consumiendo estos fármacos tranquilizantes de manera crónica deberían iniciar un tratamiento adecuado para resolver sus problemas emocionales, sin sufrir estos efectos.

La tasa de abandono del tratamiento prescrito por el médico de AP para los pacientes con trastornos mentales es alta (20,3%). La adherencia en el caso de los antidepresivos es muy baja (el 56% abandona el tratamiento en los 4 primeros meses) y un buen cumplimiento se da sólo en el 22% de los casos. A pesar de que los fármacos son el tratamiento habitual universal y gratuito tanto de los trastornos emocionales como demás trastornos mentales, sólo el 32,6% de los españoles con un diagnóstico de trastorno mental en los últimos 12 meses consume psicofármacos, mientras que la gran mayoría no recibe tratamiento. El 8,1% de los pacientes termina recurriendo a tratamientos alternativos no eficaces (tratamientos con hierbas naturales, acupuntura, curandería, videncia, etc.) y el 3,1% a consejeros religiosos.

La terapia psicológica no es un artículo de lujo, sino que por el contrario la evidencia científica señala que los tratamientos psicológicos con técnicas cognitivo-conductuales son más eficaces y eficientes que el tratamiento que se aplica habitualmente en nuestro sistema sanitario. Véanse, por ejemplo, las recomendaciones de las Guías NICE que hemos comentado anteriormente, que están suponiendo un importante ahorro al sistema sanitario y social británico. Quién recomiende otros tratamientos nuevos tendrá que demostrar por qué lo hace, probando previamente, no sólo que son más eficaces, sino que son más eficientes. Si no existe evidencia a favor de los fármacos anticonvulsivos, por ejemplo, no entiendo el porqué de su recomendación.

Sí, me gustaría añadir que este tema aquí presentado no es un tema ideológico, ni corporativo, sino que ha de regirse por criterios de eficacia y eficiencia.