HACIA LA PREVENCIÓN INTEGRADA DE LA OBESIDAD Y LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Se han esgrimido razones tanto de tipo conceptual como práctico para contemplar este conjunto de problemas como parte de un mismo continuo y para desarrollar intervenciones dirigidas a prevenir de forma integrada este amplio espectro de alteraciones. Una importante razón de tipo conceptual es la co-ocurrencia de estos problemas. Resultados de estudios transversales y longitudinales sugieren que las personas pueden presentar más de uno de estos trastornos simultáneamente y que pueden progresar de uno a otro a lo largo del tiempo (Fairburn, Welch, Doll, Davies y O’Connor, 1997; Field et al., 2003; Neumark-Sztainer, Story, Hannan, Perry e Irving, 2002; Neumark-Sztainer et al., 2006, 2007). Otra razón conceptual es que se han identificado posibles factores de riesgo comunes para este conjunto de alteraciones. Entre ellos: (1) factores individuales, como el seguimiento de dietas y de conductas no saludables de control del peso, uso de medios de comunicación y la interiorización de los mensajes e imágenes que éstos transmiten, insatisfacción corporal, preocupaciones relacionadas con el peso y la apariencia, burlas relacionadas con el peso, y autoestima; (2) factores familiares y del grupo de pares, tales como patrones de comidas familiares, modelado de seguimiento de dietas y exposición a burlas; (3) factores escolares y comunitarios, tales como actitudes relacionadas con la alimentación y el peso de entrenadores y profesores y disponibilidad de alimentos; y (4) factores sociales, tales como normas para el «cuerpo ideal», discriminación por el peso y mensajes mediáticos relacionados con la alimentación, la actividad física y la imagen corporal (Day, Ternouth y Collier 2009; Haines y Neumark-Sztainer, 2006; Hill, 2007; Neumark-Sztainer, 2005, 2007, 2009; Neumark-Sztainer et al., 2006, 2007).

Con respecto a las razones de tipo práctico, comenzaremos señalando la posible falta de coherencia entre los mensajes preventivos transmitidos en ambos campos (Neumark-Sztainer, 2003). Los jóvenes pueden verse confundidos si, por un lado, en las intervenciones dirigidas a prevenir la obesidad evaluamos su índice de masa corporal (IMC) y los animamos a restringir el consumo de grasa y a hacer más ejercicio, mientras que, por el otro, en los programas de prevención de los TCA, se insiste en que el peso corporal está genéticamente determinado y que es difícil de cambiar, que debemos aceptar nuestro peso y figura corporal, que no hay alimentos prohibidos y que deben evitar realizar dietas restrictivas. Tales contradicciones pueden hacer que los educadores en la salud perdamos credibilidad frente a nuestra audiencia (Neumark-Sztainer, 2003; O’Dea, 2005). En este sentido, el creciente interés político y sanitario en el campo de la prevención de la obesidad, con un foco situado en la dieta, la actividad física y el control del peso, podría, de forma no intencionada, tener efectos negativos en áreas tales como la imagen corporal, el seguimiento de dietas, las burlas relacionadas con el peso y la apariencia, la obsesión con el peso y otros factores de riesgo de los TCA, malogrando los esfuerzos y desarrollos realizados en el campo de la prevención de los TCA y de la insatisfacción corporal (Neumark-Sztainer et al., 2006; O’Dea, 2005; Striegel-Moore, 2001). Es cierto que esta cuestión es motivo de controversia (ej. Schwartz y Henderson, 2009) y que algunos autores defienden que resulta prematuro afirmar que la prevención de la obesidad pueda tener tales efectos iatrogénicos, pues las variables relacionadas con estas alteraciones se han evaluado muy pobremente en los programas de prevención de la obesidad (Carter y Bulik, 2008). En nuestra opinión, precisamente por esta razón, y guiándonos por la máxima primero no hacer daño, no deberíamos descartar este posible efecto y deberíamos evaluar con mayor precisión y claridad variables de interés para ambos campos en los programas preventivos. Finalmente, otra razón de tipo práctico para la integración de ambos campos es que implementar programas dirigidos a prevenir el amplio espectro de los PRAP sería más eficiente, en cuanto a la relación costes-beneficios, que continuar administrando programas separados, reduciendo así costes en términos de tiempo, materiales y formación de profesionales (Irving y Neumark-Sztainer, 2002; Neumark-Sztainer, 2007).

A continuación presentamos una breve síntesis de esta revisión. Los resultados muestran que, hasta la fecha, existen pocas evidencias de que la prevención universal en el campo de las alteraciones alimentarias y de la insatisfacción corporal sea eficaz en reducir factores de riesgo de forma relevante a largo plazo. Sólo unos pocos programas lo han conseguido hasta este momento y con resultados más bien moderados. Ello podría deberse a que todavía hay muy pocas evaluaciones controladas en comparación con otros campos, como en el de las drogodependencias (Levine y Smolak, 2006). Nuestra revisión pone de manifiesto el reducido número de programas de prevención universal de las alteraciones alimentarias que se han realizado en los últimos años y, especialmente, la gran disparidad de elementos o características que los forman. En nuestra opinión, ello se debe fundamentalmente a que los modelos etiológicos de estas alteraciones no están bien definidos y al carácter relativamente joven de este campo de investigación, lo que implica que todavía no se disponga de bases teóricas y epistemológicas sólidas sobre las que fundamentar los programas.

Hasta la fecha, se han realizado tres meta-análisis que han procurado sintetizar y cuantificar el conocimiento disponible sobre la eficacia de los programas de prevención de las alteraciones alimentarias (Fingeret et al., 2006; Stice y Shaw, 2004; Stice, Shaw y Marti, 2007). Los resultados no son del todo coincidentes, pues tampoco lo son los procedimientos utilizados, pero, en general, hay un acuerdo en concluir que los programas universales que varían de forma amplia en sus contenidos y metodologías pueden tener efectos altos sobre mejoras en el conocimiento, y mejoras más limitadas sobre factores de riesgo actitudinales y conductuales, aunque algunos pocos programas han conseguido mejoras sobre estas variables con tamaños del efecto entre medios y medio-altos. Otra clara conclusión que se desprende de estas revisiones son las deficiencias y la falta de homogeneidad en las metodologías seguidas por los distintos estudios que han evaluado la eficacia de diferentes programas de prevención, lo que constituye, sin duda, una de las limitaciones y, a la vez, uno de los retos más relevantes en este campo. Estas deficiencias son especialmente importantes en los programas de prevención que se han realizado con niños de primaria (Holt y Ricciardelli, 2008). Para una revisión exhaustiva de estos programas sobre aspectos tales como el diseño, participantes, contenidos, duración e intensidad, formato, administradores, instrumentos de evaluación y resultados, véase López-Guimerà y Sánchez-Carracedo (2010).

Los resultados obtenidos hasta la fecha son escasos y avanzamos muy lentamente. Pero esperamos que los futuros ensayos de prevención de los TCA obtengan resultados más prometedores e intenten superar las limitaciones conceptuales y metodológicas detectadas.

Ello ha despertado un interés sanitario y político muy importante por la prevención de la obesidad, por lo que, en los últimos años, no sólo se han desarrollado numerosos programas de prevención a escala internacional, sino que también disponemos de varias revisiones sobre los resultados de estos programas. Señalaremos aquí las principales conclusiones que se desprenden de algunas de las revisiones más importantes realizadas hasta la fecha.

En el año 2005, se publicó una revisión Cochrane (Summerbell et al., 2005) sobre ensayos controlados de prevención de obesidad en niños con una duración mínima de 12 semanas y publicados entre 1990 y 2005. Sólo 22 estudios cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales tan sólo 10 presentaban datos de seguimiento de al menos 1 año de duración. Los estudios, centrados mayoritariamente en una combinación de aspectos relacionados con la alimentación y la actividad física, fracasaron en conseguir mejoras significativas en la reducción del índice de masa corporal. En el meta-análisis realizado por Stice, Shaw y Marti (2006), tan sólo un 21% de los 46 programas que superaron los criterios de inclusión obtuvieron efectos preventivos significativos, pero, en la mayoría de los casos, únicamente en las medidas de efecto a corto plazo. Otra relevante revisión es la conducida por el National Institute for Clinical Excellence británico (Brown, Kelly y Summerbell, 2007; NICE, 2006). Los resultados de esta revisión muestran que las pruebas sobre la efectividad de las intervenciones multicomponente administradas en la escuela para prevenir la obesidad fueron equívocas. Al igual que en las anteriores revisiones, se destaca que las intervenciones que mostraron efectos preventivos significativos lo hicieron mientras éstas tenían lugar, sin apenas resultados a largo plazo. Considerando estas importantes revisiones, podríamos concluir que los avances en el campo de la prevención de la obesidad son todavía bastante limitados. Es importante señalar que este tipo de intervenciones se focaliza sobre todo en la promoción de cambios en la alimentación, en la actividad física y en la pérdida de peso, con un interés casi nulo en la evaluación de los posibles efectos de estas intervenciones sobre la imagen corporal o el desarrollo de alteraciones alimentarias y conductas no saludables de control del peso entre los participantes.