VALORACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN TRASTORNO MENTAL GRAVE

1. Aspectos a destacar de esta guía:

En primer lugar, es de destacar la amplia revisión bibliográfica llevada a cabo por el grupo elaborador de esta GPC. Además, los autores toman en cuenta hasta 26 GPC internacionales, de las cuales seleccionan las cinco que contenían intervenciones psicosociales y de éstas, las tres que obtienen una evaluación positiva por parte de cuatro revisores independientes. Estas son las GPC de: Esquizofrenia, Trastorno Bipolar y Trastorno Obsesivo Compulsivo, elaboradas por el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido.

Si bien es cierto que constituye una premisa plenamente extendida, los autores se hacen eco de la misma y reconocen que el abordaje terapéutico de personas con Trastorno Mental Grave (TMG), debe realizarse por equipos interdisciplinares, desde una perspectiva integradora y siguiendo una lógica de complementariedad entre los diferentes profesionales (pp. 22, 23 y 99).

Así como se agradece la pluralidad profesional con este colectivo, también es de destacar la apertura metodológica promovida en la guía. Específicamente, los autores recomiendan también el uso de técnicas de investigación cualitativas, que aunque son ampliamente utilizadas en las ciencias sociales, no lo son tanto en las ciencias sanitarias (p. 34).

Por otra parte, aunque no aparece consistentemente a lo largo de todo el texto, en ocasiones los autores mantienen una posición crítica y reconocen algunas limitaciones importantes para el estudio y la intervención psicosocial en sujetos con TMG. Concretamente, subrayan la dificultad que entraña la aplicación de modelos de intervención que aunque resulten eficaces en otros países, los medios con los que el SNS español dispone no facilitan su puesta en marcha en nuestro territorio. Además, los distintos estudios por los cuales se evalúan las intervenciones psicosociales, en ocasiones, no toman en cuenta las características individuales y tratan como homogéneos a los grupos (experimental y control), cuando en realidad no lo son. Por ejemplo, un error muy común, y correctamente recogido en la guía (p. 89), es el de comparar la eficacia de un programa de rehabilitación laboral + tratamiento estándar con el tratamiento estándar exclusivo, cuando dentro de los grupos puede haber pacientes con o sin deseos de trabajar, habilidades para el empleo muy dispares, síntomas diferentes y experiencias de vida específicas muy determinantes para el área laboral. Estas limitaciones deberían ser tomadas en cuenta por los profesionales, tanto a la hora de conducir estudios, como a la hora de interpretar y aplicar las recomendaciones derivadas de las investigaciones publicadas.

Finalmente, también resulta muy conveniente el compromiso que mantienen los autores de actualizar esta guía cada tres años.

2. Aspectos a mejorar:

En el capítulo de metodología (y anexo 2), a pesar de que es de agradecer la conducción de un estudio cualitativo para contribuir a elaborar las 20 preguntas a las cuales trata de dar respuesta esta GPC, el estudio resulta sumamente pobre. Únicamente está constituido por dos grupos, uno de pacientes (n=9) y otro de familiares (n=10). Además de poseer un número de participantes muy bajo, para la composición de los grupos no fueron tomadas en cuenta variables básicas como el género, la edad, la posición socioeconómica o el diagnóstico, por lo cual resulta complicado creer que estas dos entrevistas grupales por sí solas puedan alcanzar el objetivo de «identificar problemas y necesidades tanto de las personas con enfermedad mental como de sus familiares» (p. 128). Los grupos de estudio no son significativos de los colectivos que pretenden representar. En este sentido, los problemas y necesidades identificados en este estudio estarán limitados a la experiencia de 19 participantes y no se prevé posible determinar la influencia de otras variables básicas como el género, la edad, la posición socioeconómica o el diagnóstico en sus discursos.

Dentro de la revisión bibliográfica llevada a cabo, se seleccionaron 113 artículos para la formulación de las recomendaciones finales. Una vía para reunir estos artículos fue la «búsqueda sistemática» en diferentes Web, entidades, asociaciones y las bases de datos más relevantes en la materia (Medline, Cochrane Library, Embase y PsycINFO), estableciendo exigentes criterios para la selección de los artículos finalistas. La otra vía empleada fue la «búsqueda manual», la cual no requería los mismos criterios que la anterior. De los 113 artículos seleccionados, los autores no especifican cuantos, finalmente, provienen de cada vía, lo cual podría implicar un importante sesgo hacia la literatura que el grupo de trabajo aportó, en contra de la literatura hallada en las fuentes de mayor relevancia científica. Resultaría importante que ofreciesen este dato en futuras actualizaciones.

En el capítulo que se describen las características de las GPC, los autores definen conceptos como TMG, rehabilitación psicosocial y recuperación.

Si bien es cierto que, en la literatura científica, los términos de rehabilitación psicosocial y rehabilitación psiquiátrica son frecuentemente empleados como sinónimos, sería de agradecer una reflexión crítica sobre el significado de ambos y sus diferencias. En esto la presente GPC no hace más que repetir lo dado, mencionando 38 veces al primero y 7 veces al segundo, sin ofrecer ninguna diferencia entre ambos. Desde una perspectiva histórica, la rehabilitación psiquiátrica es anterior a la psicosocial. La rehabilitación psiquiátrica acompañó al movimiento de desinstitucionalización, pero comenzó a mudar de nombre al de rehabilitación psicosocial cuando amplió sus objetivos hacia mejorar el funcionamiento psicosocial de los pacientes y empezaron a implementarse estrategias basadas en la psicología, sociología y otras ciencias sociales. Entre otros, autores como Goffman (1961), y posteriormente Anthony y Liberman (1986), tuvieron gran responsabilidad en este cambio. No obstante, sería necesario proponer el debate interdisciplinar y llegar a definiciones precisas sobre ambos conceptos.

Aunque ofrecen una definición, el grupo de trabajo considera que no existe un acuerdo consistente sobre el significado del Modelo de Recuperación (p. 33) y en cambio, exponen algunas descripciones de lo que este modelo implica. No obstante, dejan de mencionar el que podría ser el distintivo más importante del mismo. Lo cual sería, la toma, por parte del paciente, de un papel activo en el proceso de recuperación de su enfermedad (Anthony, 1993). Esto obligaría al profesional a contar con la opinión de la persona para el diseño de su plan de tratamiento y dejar de percibirla como un sujeto pasivo sobre el cual operar.

La crítica fundamental a este modelo se basa en el argumento de que algunos pacientes con TMG pueden tener capacidades cognitivas demasiado deterioradas como para ofrecerles una autonomía total. Sin embargo, Frese, Stanley, Kress y Vogel-Scibilia (2001) proponen que la capacidad de autodeterminación es algo que el paciente debe ir desarrollando de acuerdo a su propio proceso de recuperación y que en los casos más graves será recomendable anteponer las prácticas basadas en la evidencia científica.

Por otra parte, resulta sorprendente que, aunque en la guía se considera aconsejable introducir el TAC en España, tomando en cuenta la alta evidencia científica recogida (1++), su recomendación se limite al grado B (p. 109). Sobre los equipos TAC, los autores sostienen que éstos están «sólo disponibles actualmente en algunos sectores sanitarios de algunas comunidades autónomas» (p. 115). Aunque es cierto que a nivel nacional este recurso aún no está muy extendido, se hecha de menos una reflexión sobre la positiva experiencia de los Equipos de Apoyo Social Comunitarios (basados en TAC) de la Comunidad de Madrid, los cuales desde el 2007, ofrecen atención a 1.110 pacientes en toda la comunidad autónoma.

Otro dispositivo similar a los TAC y al Gestor de Casos, que no se recoge en la guía, es el Acompañamiento Terapéutico. Este recurso ha sido ampliamente desarrollado en países latinoamericanos como Brasil y Argentina, y recientemente ha llegado a España. Si bien es cierto que no parecen existir ensayos controlados que demuestren su eficacia, los resultados clínicos recogidos en estudios de casos, lo sitúan como otro recurso a tomar en cuenta (Saiz y Chévez, 2009).

Dado que el objetivo de esta GPC es formular recomendaciones sobre intervenciones psicosociales, resulta confuso que de los once profesionales que conforman el grupo de trabajo sólo dos sean psicólogos. Es posible que la mayor parte de los aspectos a mejorar que se han detectado no hubiesen pasado por alto a un grupo de trabajo con más profesionales de nuestra disciplina.

Por otra parte, tampoco se describen las funciones profesionales de los distintos integrantes del equipo interdisciplinar, que los autores recomiendan se encarguen del abordaje terapéutico de pacientes con TMG. Esto, en la práctica habitual, corre el riesgo de traducirse en un mayor poder de decisión para el médico psiquiatra, limitando de esta manera, la participación de otros profesionales, como el psicólogo, en el diseño e implementación de intervenciones psicosociales.

En primer lugar, tomando en cuenta que las recomendaciones de las GPC están basadas, generalmente, en meta-análisis y revisiones sistemáticas, sería conveniente señalar algunas de sus posibles limitaciones. El llamado sesgo de publicación es una gran fuente de errores, e implica que existe la tendencia de creer que los ensayos clínicos realizados son únicamente los que han sido publicados, cuando en realidad pueden haberse realizado muchos que no se han llegado a publicar, entre otras causas, porque no se registran diferencias entre los grupos control y experimental. De esta manera, los meta-análisis que incluyen sólo los resultados de ensayos clínicos publicados, pueden tender a sobreestimar el efecto del tratamiento experimental.

Otro problema común, resulta al combinar datos de múltiples ensayos controlados entre los cuales puede haber diferencias, en cuanto a criterios de diagnóstico, duración del tratamiento, formación de los profesionales, etc. Además, dentro de los mismos estudios controlados, el hecho de que los profesionales que implementaron los tratamientos no sean lo suficientemente expertos, ya ha sido apuntado en algunas investigaciones como un factor significativo para los resultados (Wykes, Hayward, Thomas, Green, Surguladze, Fannon y Landau, 2005).

Por otra parte, dado que cada vez es más patente que el éxito de los tratamientos depende, en buena medida, de la correcta combinación de los recursos e intervenciones disponibles (pp. 58, 68), sería necesario fomentar la investigación en esta dirección, siempre y cuando no se ignoren dos cuestiones fundamentales. En primer lugar, las particularidades y necesidades específicas diferenciadoras de cada paciente, que requieren de un estudio individualizado previo de los casos, y en segundo lugar, profundizar y determinar con mayor precisión en los elementos y componentes que facilitan la eficacia de las intervenciones. Aspectos tales como la empatía, el vínculo, la atención a la persona, etc., pueden ser decisivos en el curso de un proceso de recuperación y de rehabilitación psicosocial.

No obstante, en términos generales, esta guía representa un valioso instrumento que puede facilitar la toma de decisiones a profesionales y pacientes, de acuerdo con buena parte de la evidencia científica existente. Aunque resulte cierto que la participación del psicólogo en su elaboración no ha sido tan determinante como hubiésemos esperado, una vez mejorados los aspectos arriba señalados, sería muy provechosa su amplia difusión, tanto para profesionales, como para alumnos en formación.

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