EL TRASTORNO DE PÁNICO COMO INSTANCIA DE EVITACIÓN EXPERIENCIAL. IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO

La EE consiste en un patrón generalizado e inflexible de evitación de los eventos privados (pensamientos, emociones, sensaciones físicas, recuerdos, imágenes, etc.) que generan malestar. La consecuencia inmediata de la evitación es el alivio inmediato del temido malestar, lo que constituye un potente reforzamiento negativo. La experiencia de los pacientes, sin embargo, es que a la larga el malestar se intensifica y extiende, y sus vidas se ven considerablemente limitadas por la necesidad inflexible de tener su malestar bajo control. Por ejemplo, la persona que experimenta ataques de pánico recurrentes, puede acabar por no salir a la calle para evitar siquiera la más pequeña señal que pueda anunciarle un próximo ataque (evitación agorafóbica). La evitación experiencial es problemática si y sólo si aleja al individuo de sus direcciones de significado personal.

Los criterios diagnósticos actuales para el trastorno de pánico (DSM-IV-TR, CIE-10), así como para otros trastornos por ansiedad, incluyen la presencia de comportamientos de evitación De ahí que diversos autores (Barlow, Allen y Choate, 2004) estén comenzando a conceptuar los trastornos por ansiedad, no como entidades independientes, sino como manifestaciones topográficamente diferentes de un conjunto de procesos funcionalmente idénticos, es decir, desde un punto de vista dimensional.

El análisis experimental de los diversos procesos de cambio definidos desde la ACT, ha demostrado que intervenciones orientadas a la aceptación de aquello que no se puede cambiar (p.ej, el miedo) son más eficaces que intervenciones orientadas a su control (Levin y Hayes, 2009). Así por ejemplo, se han llevado a cabo estudios en los que pacientes que cumplen los criterios diagnósticos para el trastorno de pánico han sido expuestos a un desafío biológico, consistente en respirar oxígeno enriquecido con CO_2, tarea que puede inducir ataques de pánico en personas con historial previo de ataques (p.ej., Levitt, Brown, Orsillo y Barlow, 2004). Tras la intervención dirigida a fomentar la aceptación, se preguntó a los pacientes si consentían exponerse de nuevo a semejante tarea. Los pacientes en la condición de aceptación informaron tener menos ansiedad (aunque su reacción fisiológica ante la inhalación de CO₂ no era diferente a la de los otros grupos de comparación) y aceptaron ser expuestos a un nuevo desafío. De modo coherente con estos datos experimentales sobre procesos de cambio, y con su conceptuación como una instancia de EE, así como otras líneas de investigación sobre los efectos de la supresión del pensamiento, la aplicación de la ACT al trastorno de pánico gira en torno a varios ejes fundamentales:

• La clarificación de los valores personales. Tras meses o años de cronificación del patrón inflexible de evitación de la experiencia de pánico, los clientes llegan a consulta habiendo abandonado las trayectorias vitales que le son relevantes (p.ej., ser una persona dinámica, estar en contacto con otros, etc.). Recuperar con el cliente dichas trayectorias será clave en el proceso de terapia por diversas razones. Por un lado, los valores sirven de guía para establecer objetivos en terapia así como para valorar el curso de la misma. Por otro lado, la clarificación de valores dignificará la inevitable exposición a los eventos que han sido evitados durante tanto tiempo (p.ej., taquicardia, sudoración, desrealización, sensación de enloquecer, etc.). Es éste, quizás, el más distintivo de los elementos de la ACT en comparación a los enfoques de la TCC.

• La defusión y el distanciamiento respecto a los contenidos de los eventos privados temidos. Brevemente, el paciente aprenderá a experimentar sus eventos privados temidos como lo que son (pensamientos, sensaciones físicas), y no como lo que parecen ser (amenazas y barreras para la acción). Igualmente, aprenderá a diferenciar entre él mismo (la experiencia abstracta del yo) y sus contenidos privados. Estos dos aspectos, entre otros, permitirán la alteración de las funciones de los eventos temidos, que pasarán de ser discriminativos para la evitación a ser parte de «caminar» en las direcciones de valor libremente escogidas. En otras palabras, dado el pensamiento «voy a morir de un infarto», el cliente no verá a través de él (como ha hecho hasta ahora), sino que podrá ver ese pensamiento y elegir qué hacer en su presencia. En definitiva, la desactivación de las funciones de los eventos privados implica disminuir su credibilidad y que el paciente aprenda a ser el contexto en el que tienen lugar diversas instancias de conducta.

• Promoción de acciones comprometidas con los valores personales. Se trataría aquí de establecer metas y acciones en las direcciones de valor previamente clarificadas. Ir hacia valores (p.ej., estar en contacto con otros) necesariamente conllevará la presencia de barreras (p.ej., «y si me da un ataque de pánico, qué van a pensar de mi», etc.); y por tanto, serán oportunidades de oro para practicar el distanciamiento. El éxito en ACT no se mide por la reducción en la frecuencia de barreras, sino por la habilidad para discriminar la presencia de la barrera, en su caso discriminar que nos dejamos llevar por ella (p.ej., evitando o dejando de hacer X), y la habilidad para redirigir los pasos en las trayectorias de significado personal.

El trabajo desde estos ejes funcionales puede requerir el uso de técnicas propias de la ACT, tales como el habla metafórica, los ejercicios de conciencia plena, así como procedimientos más tradicionales, como la exposición en vivo intero y exteroceptiva, no con el objetivo de disminuir el malestar que producen las sensaciones de pánico, sino para que el individuo aprenda a diferenciarse de ellas. En este sentido, deseamos enfatizar de nuevo que la ACT es ante todo, un modelo funcional y flexible de cómo conceptuar la psicopatología y el tratamiento, no un paquete de tratamiento TCC al uso.

Es de esperar que en el futuro próximo, aumenten los datos disponibles sobre los procesos de cambio implicados en la ACT, así como los datos sobre su eficacia, efectividad y eficiencia en el trastorno de pánico y en otras instancias de EE, pues en estos momentos, y empleando los criterios de la comisión Chambless, la ACT es aún un tratamiento psicológico probablemente eficaz.

Carrascoso López, F.J. , Valdivia Salas, S. (2009). Acceptance and Commitment Therapy (ACT) in the Treatment of Panic Disorder: Some Considerations from the Research on Basic Processes. International Journal of Psychology and Psychology Therapy, 9,3, 299-315.