VALORACIÓN DE LA GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNO DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA

Valoración de la GPC para el Manejo de Pacientes con Trastorno de Ansiedad en Atención PrimariaAntonio Cano Vindel

1. Aspectos a destacar de esta guía:

Es para mí un placer hacer una labor de revisión sobre una Guía de Práctica Clínica (GPC) cuya intención es proporcionar a los profesionales del Sistema Nacional de Salud (SNS) una serie de recomendaciones prácticas basadas en la evidencia científica, con el fin de facilitar la correcta detección de los trastornos de ansiedad y favorecer la utilización de aquellos tratamientos que se ha demostrado son más efectivos.

Resulta encomiable el esfuerzo del SNS por generar estas GPC que resumen la investigación para los profesionales que atienden nuestra salud. Pero es una pena que en el grupo de trabajo de esta guía que comentamos, formado por trece personas, haya tan sólo una que es psicóloga clínica, o que entre las sociedades científicas que han asesorado en la elaboración de la guía no haya ni una sola sociedad científica de Psicología, cuando en este campo de los trastornos de ansiedad los mejores resultados terapéuticos se están obteniendo con técnicas psicológicas. Nada más contemplar este dato inevitablemente comenzamos a establecer hipótesis como: (1) no habrá muchas revistas de Psicología en las referencias; (2) no aparecerán muchos términos psicológicos en la bibliografía (por ejemplo, «psychology»); (3) no aparecerán autores tan relevantes en la clínica de los trastornos de ansiedad como Salkovskis (uno de los autores de la GPC para los trastornos de ansiedad, Clinical Guidelines and Evidence Review for Panic Disorder and Generalised Anxiety Disorder, del NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence, UK, [McIntosh et al., 2004]), o Clark; (4) no se mencionará a Chambless ni al Grupo de Trabajo sobre Promoción y Diseminación de Tratamientos Psicológicos Eficaces (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures) de la APA; o (5) no se habrá revisado la base de datos de publicaciones científicas más importante de la Psicología, PsycINFO.

Desgraciadamente para esta GPC todas estas hipótesis se cumplen. Por otro lado, a nivel metodológico la descripción que se hace de los procedimientos de investigación que se han seguido no es tan detallada como debería, ni en la guía, ni en la página de Internet a la que remite donde se detalla la metodología (compárese con el Apéndice 17 de la Guía del NICE en la que se describen las palabras clave buscadas en las bases de datos). Hoy en día la comunidad científica tiene muy claro que cuanto más sistemáticas son las revisiones, hay menos sesgos en los resultados y resulta más fácil replicar ese estudio. Así, algunas recomendaciones de esta GPC que comentamos no coinciden en absoluto con las de la guía del NICE, y estas diferencias se deben sin duda a estos dos grandes fallos que acabamos de comentar: no se ha hecho una revisión de la literatura científica psicológica y, en general, no se ha hecho una revisión lo suficientemente sistemática. Recodemos el esfuerzo que se está haciendo en el Reino Unido por incluir los tratamientos psicológicos con apoyo empírico en la Atención Primaria de los trastornos de ansiedad y depresivos. La evidencia científica, así como la de costes-beneficios, así lo han aconsejado. Toda una experiencia que deberíamos estudiar a fondo en España.

Los resúmenes de los resultados de diversos estudios científicos incluidos en la GPC resultan muy informativos (a pesar de existir otros de gran relevancia que no se han incluido); la breve explicación de distintos instrumentos de evaluación resulta ilustrativa; el Anexo 4 (donde se incluye información para ser entregada por escrito al paciente) resulta práctico (pero es lamentable que se diga al paciente que los trastornos de ansiedad son una patología crónica para la que no existe un remedio total –esta conclusión es contraria a la evidencia científica en el tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad), así como la organización y claridad de la guía. Me parece muy acertado constatar que el paciente debe ser informado acerca de las distintas posibilidades de tratamiento y que su preferencia a la hora de elegir el tratamiento ha de ser tenida en cuenta.

El extremar las garantías metodológicas de las investigaciones para establecer la eficacia diferencial de los tratamientos psicológicos y/o farmacológicos se ha convertido en una necesidad y prioridad indiscutible. No existe evidencia empírica que apoye el uso de tratamiento farmacológico en los casos de TAG y TA a largo plazo; sí existe dicha evidencia a favor de la TCC (Hofmann & Smits, 2008; Kenardy, Robinson, & Dob, 2005; Nadiga, Hensley, & Uhlenhuth, 2003).

De la evidencia científica publicada en los últimos años se concluye que el tratamiento farmacológico puede resultar eficaz a corto plazo. Pero no debemos soslayar que presenta un número significativamente mayor de recaídas a largo plazo que la TCC (Margraf, Barlow, Clark, & Telch, 1993; Ost & Westling 1995; Telch et al., 1993).

No estoy de acuerdo en aplicar un tratamiento farmacológico como primera opción con pacientes diagnosticados con TAG y/o TA, pero si se diera el caso y no se produce una mejoría después de 12 semanas de tratamiento farmacológico, se debería recomendar la aplicación de otro tipo de tratamiento de eficacia demostrada (i.e., la TCC y no directamente probar con otro fármaco tal y como recomienda la GPC), ya que existen pruebas que sitúan, por su efecto más duradero, a la TCC en el primer lugar de los tratamientos (Barlow, 1997; Durham et al., 2004; Durham, Chambers, MacDonald, Power, & Major, 2003). En el caso concreto del tratamiento del TA, los estudios que han combinado la exposición con tratamiento farmacológico no son más efectivos que los que han aplicado TCC únicamente (para un meta-análisis véase Gould, Otto & Pollack, 1995).

Pero no basta con que un tratamiento sea efectivo, eficiente y eficaz; además de ello debe causar el menor número posible de tasas de abandono. Hoy en día sabemos que en los casos de TA, la farmacoterapia presenta tasas más elevadas de abandono que la TCC, ya sea por los efectos secundarios negativos de los medicamentos o por las atribuciones respecto de cada tratamiento que realizan los pacientes (Otto, Pollack, & Maki, 2000).

La GPC especifica que: «En la prescripción de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos terapéuticos, la duración del tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de la interrupción brusca del tratamiento» (p. 15). Además de esto, y tal y como recomienda la guía Clinical Guidelines and Evidence Review for Panic Disorder and Generalised Anxiety Disorder de la National Institute for Clinical Excellence (NICE) del año 2004, se debería añadir un aviso en la primera tabla de la página 15 de la GPC acerca del posible aumento en los niveles de ansiedad al comenzar un tratamiento a base de antidepresivos, los inconvenientes de saltarse una dosis, el tiempo aproximado en hacer efecto el fármaco, así como la importancia de retirar la medicación de forma gradual durante un periodo de tiempo extendido (McIntosh et al., 2004). Se debería especificar, en el mismo lugar, la necesidad de entregar al paciente, por escrito y de forma inteligible y adaptada a su nivel cultural, toda esta información.

La evidencia empírica (Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000; Barrowclough et al., 2001; Kenardy et al. 2005; Ladouceur et al., 2000; Öst, Thulin & Ramnero, 2004; Schmidt et al., 2000) demuestra que, tanto en los casos de TAG como de TP, se alcanzan mayores niveles de eficacia cuando se aplica un mínimo de 12 sesiones de TCC, de una hora a una hora y media de duración, llevadas a cabo de forma semanal, aproximadamente durante 3 – 4 meses (y no como dice la GPC «unas 10 sesiones en unos 6 meses», lo cual se traduce en cerca de un 60% menos del tiempo recomendado por la literatura científica).

Basándose en un solo estudio considero que no se debería afirmar que en los casos de TAG «[L]a TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son similares, aunque el tratamiento individual conlleva menores tasas de abandono.» (p. 13).

Recomiendo la inclusión de datos comparativos sobre los costes del tratamiento farmacológico vs. psicológico a corto y a largo plazo para que se pueda aportar esta información a los pacientes. Por ejemplo, de un meta-análisis realizado a partir de 91 investigaciones, se desprende que la aplicación de la TCC, tanto en los casos de TP como de depresión, supone un ahorro del 33% del coste final en comparación con los tratamientos farmacológicos (Hunsley, 2003).

Las benzodiacepinas, por sí solas, parecen tener efecto sólo a corto plazo en los casos de TAG y no se deberían prescribir durante más de 2 a 4 semanas (Laakmann et al., 1998). Su uso no está recomendado en los casos de TP (Rubio & López-Ibor, 2007); sin embargo, en la p. 17 de esta GPC hay una tabla titulada «Benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA)», en la que se recomienda la prescripción de estos fármacos (con una recomendación de tipo B, que implica un buen apoyo científico). En España se recetaron en el año 2007 la friolera de 43.527.860 millones de envases de tranquilizantes, con un gasto 113,48 millones de euros, según los datos de la receta médica oficial, que sólo cubrió el 69,03% del consumo de medicamentos, por lo que calculamos que el consumo real ha podido superar los 63 millones de envases en dicho año, con un gasto cercano a los 165 millones de euros.

Hay algunas frases que pueden conducir a confusión. Por ejemplo, la frase «La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones semanales de 1 a 2 horas» (p. 14) debería modificarse por «La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones, una vez por semana, de 1 a 2 horas», pues sino parece querer decir que se deben aplicar 8-16 sesiones cada semana.

Se debería constatar en la GPC que en el caso del TA, la TCC con y sin exposición es eficaz (McIntosh et al., 2004). Además, basándonos en algunos datos de la literatura científica (Salkovskis, Hackmann, Wells, Gelder, & Clark, 2007; Van Balkom et al., 1997), nos gustaría remarcar que la exposición en los casos de TP, es mucho más útil y eficaz después de varias sesiones de reestructuración cognitiva, por lo que se sugiere modificar la siguiente frase de la tabla «Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Angustia (TA)» que dice (p. 14): «Se recomienda la aplicación de intervenciones cognitivo-conductuales en los centros de salud por profesionales entrenados, preferiblemente de manera individual, mediante exposición y reestructuración cognitiva», por ésta otra:

Si en el año 2003 el Consejo Interterritorial del SNS creó el proyecto Guía-Salud con el objeto final de mejorar la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia científica no tiene sentido incluir como tratamiento psicológico eficaz para el TAG y el TA las psicoterapias psicodinámicas. Insisto de nuevo en retirar de la GPC la terapia interpersonal y sustituirla por algo tan básico y fundamental como la psicoeducación en el tratamiento del TA. En nuestra opinión, se debería incluir información sobre lo que son los sesgos atencionales (Schmidt, Lerew, & Trakowski, 1997) e interpretativos (e.g., Clark, 1986; Harvey, Richards, Dziadosz, & Swindell, 1993) y su papel a la hora de generar ataques de pánico (Williams, Watts, MacLeod, & Mathews, 1997), una explicación de lo que es la anticipación ansiosa, la catastrofización de los síntomas fisiológicos, la importancia de la distracción o la utilidad de la refocalización atencional, etc. Conceptos todos ellos básicos hoy en día en los modelos más recientes sobre estos trastornos.

Consideramos importante resaltar que a pesar de la mostrada superioridad de la TCC (Carter, Sbrocco, Kristie, Marin, & Lewis, 2003; Sharp, Power, Simpson, Swanson, & Anstee, 1997), es más probable que un paciente, sometido a un tratamiento combinado, atribuya las mejorías a los fármacos que al tratamiento psicológico aún cuando la literatura científica nos demuestra que los efectos beneficiosos de éstos son superiores a los de aquéllos (Brown & Barlow, 1995; Labrador, Echeburúa, & Becoña, 2000; Pérez-Alvarez y Fernández-Hermida, 2001). Esta última información debería estar disponible para cualquier profesional que lea la GPC. Hay pacientes que llevan años tomando benzodiacepinas, sin que remitan sus ataques de pánico (Rubio y López-Ibor, 2007); sin embargo, cuando inician un tratamiento con TCC dichos ataques desaparecen y el nivel de ansiedad va disminuyendo a lo largo del tiempo, pero muchos de estos pacientes no pueden dejar de tomar sus tranquilizantes por temor a recaer (como si hubiera sido su tranquilizante quien le hubiera salvado de los terribles ataques de pánico, cuando durante años no fue así). Muchos de ellos tienen serios problemas para abandonar el consumo de estos fármacos, incluso con dosis subclínicas (un cuarto de pastilla de una dosis mínima), lo que indica que no se trata sólo de un fenómeno químico. Está claro que este temor es irracional y que sustenta otro trastorno mental, la dependencia de benzodiacepinas. Esta dependencia lógicamente está en la base de ese consumo abusivo de tranquilizantes que se da en nuestro país.

La siguiente afirmación de la página 24 de la GPC se aleja considerablemente de la realidad: «De forma general los problemas de salud mental suelen ser atendidos inicialmente en las consultas de Atención Primaria, y en este nivel de atención se resuelve un importante número de las demandas generadas por estas patologías» (Fernández et al., 2006). Estamos de acuerdo con la primera parte de la frase, sí que es verdad que los problemas de salud mental llegan en primer lugar a Atención Primaria (AP) y que un alto porcentaje de los pacientes de AP demandan tratamiento para sus trastornos mentales, especialmente trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo (depresiones). Pero no estamos de acuerdo con la afirmación de que en ese nivel de atención se «resuelva» un importante número de demandas. Si el TA o TP se cura en unos meses, de acuerdo con la evidencia científica, ¿por qué hay un 1,7% de españoles con este trastorno y un 0,62% con agorafobia? (Haro el al., 2006). En las consultas de AP en España un 5,9% de varones y el 11,6% de las mujeres tiene un TA o TP (King et al., 2008). Además, muchos de ellos llevan años en tratamiento farmacológico. El seguimiento a largo plazo de los pacientes con TP tratados con fármacos indica una alta tasa de recaídas. En un estudio se encontró que el 61% presentaba al menos ataques de pánico ocasionales (Katschnig et al., 1995), mientras que en otro con un seguimiento a muy largo plazo se encontró que el 90% de los pacientes seguía consumiendo benzodiazepinas (Rubio y López-Ibor, 2007).

A pesar de la considerable incapacidad asociada a los trastornos de ansiedad y la disponibilidad de tratamientos eficaces, sólo unos pocos pacientes (entre el 15% y el 36%) con ansiedad son diagnosticados correctamente en los servicios de Atención Primaria (Kessler, Lloyd, Lewis, & Gray, 1999; Löwe et al., 2003).

Se debe revisar minuciosamente la información para el paciente incluida en el Anexo 4 de acuerdo con la información que se ha detallado hasta este punto. Quisiera resaltar que en la definición de crisis de angustia faltan síntomas como las parestesias o entumecimiento, molestias abdominales, la desrealización o despersonalización y los temblores. Es importante que los pacientes dispongan de la lista completa de 13 síntomas posibles de un ataque de pánico.