MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO COMO PREDICTOR DE LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA EN EL DOLOR CRÓNICO

Universidad de Sevilla

El tratamiento psicológico orientado a la autogestión (Self-Management) para pacientes con dolor crónico constituye una opción disponible, junto a otras intervenciones médicas más tradicionales. Aunque ha demostrado ser efectivo para reducir la experiencia de dolor, algunas observaciones clínicas indican que la implicación del paciente en el proceso terapéutico y/o las tasas de abandono prematuro del programa, pueden variar considerablemente de unos estudios a otros. Por tanto, es necesario desarrollar esfuerzos para determinar el tipo de variables implicadas en la facilitación de un mayor compromiso terapéutico, una más adecuada adherencia al tratamiento y el mantenimiento más prolongado de los beneficios del mismo.

La motivación para el cambio se basa en las aportaciones iniciales del modelo transteórico de Prochaska y DiClemente (1984), con el propósito de explicar y predecir los cambios en las conductas de salud a través de una estructura tridimensional que comprende estadios, procesos y niveles de cambio.

Los estadios se refieren al cuándo ocurren determinados cambios, los procesos a cómo suceden y los niveles de cambio a qué aspectos se necesitan cambiar para facilitar la remisión de la conducta problemática. En este marco de referencia, se desarrolló el Cuestionario de Estadios de Cambio en el Dolor Crónico (PSOCQ, de Kerns, Rosenberg, Jamison, Caudill y Haythornthwaite, 1997), a fin de identificar las posibilidades de autogestión en pacientes con dolor crónico. El valor clínico y heurístico del cuestionario se basa en su capacidad para predecir, tanto las variables relevantes para la evaluación del proceso de participación, como los resultados asociados con las aproximaciones de tratamiento de autogestión.

El PSOCQ incluye cuatro escalas (Precontemplación, Contemplación, Acción, y Mantenimiento) que describen el grado en que se progresa o retrocede en la preparación para adoptar y aceptar la autogestión. Se ha proporcionado evidencia sustancial de la fiabilidad y validez sobre los cuatro estadios. En el estadio de precontemplación, no parece existir intención de cambiar («todo esto sobre cómo afrontarlo mejor es una pérdida de tiempo»), en la contemplación se constata ya una toma de conciencia del problema del paciente y una intención de cambiar en breve («he asumido recientemente que depende de mí enfrentarme mejor a mi dolor»), en la acción se llevan a cabo cambios manifiestos de comportamiento («estoy probando algunas habilidades de afrontamiento para manejar mejor mi dolor), y en el mantenimiento se tratan de conservar estos cambios («he incorporado a mi vida cotidiana técnicas para sobrellevar mi dolor»).

Se entiende que, a medida que se incremente el grado de motivación de los pacientes para adoptar y desarrollar el tratamiento, se incorporarán mayor número de estrategias activas en el manejo y en la promoción de conductas saludables, mejorando así su calidad de vida. En estos casos, las conductas de salud son el resultado de un proceso de decisión. Una de las ventajas de este modelo es que permite sugerir el tipo de ayuda que necesita la persona para la cumplimentación adecuada del tratamiento.

La muestra en la que realizamos los análisis, se compuso de 48 pacientes afectados de fibromialgia, reclutados aleatoriamente en una Unidad de Dolor de un hospital público de Sevilla. De forma ciega, se asignó a la mitad de ellos a un grupo de intervención cognitivo-conductual y al resto a un programa de autogestión guiado por pacientes previamente entrenados.

En segundo lugar, los pacientes que completaron la intervención fueron claramente contemplativos en la fase de pre-tratamiento. Es probable que quienes mantengan una aproximación de autogestión perciban el tratamiento como consistente y congruente con sus expectativas de mejorar, al menos de forma suficiente como para justificar su participación.

En tercer lugar, se demostró que las personas en estado de acción o mantenimiento, es decir, ya motivadas para el cambio, no destacaron especialmente por completar el tratamiento, debido a que no esperaban mejorar la propia eficacia personal que ya percibían.

Por otra parte, tras el tratamiento, la mayoría de los pacientes progresaron hacia el estadio de acción. Una explicación de ello ha sido que los tratamientos psicológicos como los realizados en nuestro estudio pueden promover mejores resultados, no sólo desarrollando nuevas habilidades, sino también generando expectativas de control y autoeficacia sobre el problema a través de experiencias de dominio y control personal durante el programa de cambio.

Por último, los datos mostraron que los pacientes tratados afectados de una mayor intensidad del dolor, impacto de la fibromialgia y discapacidad se mantenían en estado precontemplativo, a diferencia de los que se encontraban en estado de acción o mantenimiento (similar tendencia se constató en los contemplativos).

Nuestro estudio no encontró una asociación estadísticamente significativa entre el estadio de acción y decrementos en la intensidad del dolor. Es posible que en esta investigación no se pueda apreciar la adquisición de capacidades de autocontrol para mantener comportamientos saludables o se vean influidas por predisposiciones individuales.

En resumen, los resultados del estudio proporcionan apoyo a la validez predictiva del PSCOQ y del modelo transteórico de cambio en el que se sustenta. Particularmente, animan a continuar la aplicación del PSOCQ en escenarios de investigación clínica, en los que se investiguen la adherencia y la eficacia de los tratamientos que promuevan la autogestión en el dolor crónico.

El artículo original en el que se basa este trabajo puede encontrarse en la revista Apuntes de Psicología: Merayo Alonso, LA, Cano García, FJ, Rodríguez Franco, L. (2008). Motivación para el cambio como predictor de la adherencia terapeútica en el dolor crónico. Apuntes de Psicología. Vol. 26 (2), pp. 331-339.