PAUTAS PARA DESARROLLAR INTERVENCIONES PARA PREVENIR LA INCIDENCIA DE NUEVOS CASOS DE DEPRESIÓN

En el momento actual, existen múltiples argumentos que sugieren que la prevención de la depresión debería ser una estrategia sanitaria prioritaria, teniendo sobre todo en cuenta las siguientes razones: la magnitud epidemiológica de esta «enfermedad invisible»; su especial tendencia a la cronicidad; el alto índice de comorbilidad que la caracteriza; y el coste personal, social y económico que implica (Vázquez y Torres, 2005). Teniendo en cuenta su ritmo de progresión, se ha anticipado que esta patología va a constituir la principal causa de discapacidad y muerte en el mundo para el año 2030.

La magnitud del problema, de carácter pandémico (alrededor de 340 millones de personas en el mundo padecen depresión), obliga a actuar sin más dilación y emplear distintas estrategias. Sin embargo, el tratamiento de la depresión sigue siendo la pieza angular sobre la que se asienta el abordaje de este trastorno y, aunque los tratamientos psicológicos y farmacológicos existentes para tratar la depresión son eficaces (Pérez y García, 2003), su impacto es muy reducido. Se requieren otras estrategias, en especial, la prevención, dado que encierra un gran potencial para reducir el sufrimiento humano, la discapacidad y la carga económica asociada a la depresión.

El significado de la palabra prevención, implica una acción de carácter anticipatorio. Y referida al ámbito de la salud mental, supone una auténtica concepción científica, que incluye no sólo un modo de hacer, sino también, y sobre todo, de pensar, de organizar y de actuar. Un sistema de atención sanitaria será, desde luego, más eficaz si más que curar, sobre todo previene.

De especial relevancia es la estrategia centrada en la prevención de nuevos episodios de depresión mayor. Este tipo de actuaciones preventivas forman parte de lo que se denomina intervenciones específicas de prevención (Mrazek y Haggerty, 1994 ), en las que a su vez se incluirían: (1) las intervenciones selectivas, que son las actuaciones preventivas que se dirigen a aquellos individuos o grupos cuyo riesgo de desarrollar depresión se sitúan por encima del riesgo medio de la población en general; y (2) las indicadas, que se centran en individuos con síntomas o signos indicadores de depresión, que no alcanzan a cumplir los criterios de una depresión clínica.

Aunque todavía se han realizado pocos ensayos clínicos aleatorios centrados en la prevención de episodios nuevos de depresión, definidos conforme a criterios diagnósticos (Cuijpers, Van Straten y Smit, 2006; Vázquez y Torres, 2005), los resultados hallados indican que, aproximadamente, se previenen entre el 10% y el 20% de nuevos casos de depresión. Los programas de prevención más eficaces son aquellos que son relativamente breves, establecen metas claras, incluyen fundamentalmente técnicas cognitivo-conductuales y son aplicados por personal cualificado y entrenado.

Aunque esos estudios presentan un importante rigor metodológico, y son un buen punto de partida para ejemplificar que la evaluación de la efectividad de los programas de prevención de la depresión requieren de un marco científico riguroso, se puede observar una serie de problemas en algunos de ellos, tales como la ausencia de potencia estadística para detectar diferencias en los casos, la pérdida de sujetos durante la fase de screening, la ausencia de análisis de posibles mediadores de la eficacia, la pérdida elevada de sujetos durante el seguimiento, etc. (Vázquez y Torres, 2005).

Otra cuestión es que no podemos generalizar los hallazgos de esos estudios, primero, porque no han sido replicados por otros equipos de investigación distintos al originario; y, segundo, porque hay un importante solapamiento en las intervenciones de prevención de la depresión utilizadas en esos estudios, aunque en cada uno de ellos se emplee una combinación única de técnicas. Se necesita más investigación para determinar qué intervenciones son más eficaces y qué habilidades concretas son las más útiles para prevenir la depresión en una población dada.

Vázquez y Torres (2006) señalan que mejorar la calidad de los estudios de prevención selectiva e indicada de la depresión implica considerar una serie de cuestiones. En primer lugar, definir qué es lo que se pretende prevenir. La elección del objetivo de prevención va estar muy condicionado, entre otros factores, por la pertinencia científica del mismo, por el conjunto de conocimientos acumulados previamente y por el peso del trastorno a prevenir en el ámbito de la salud pública. Teniendo en cuenta todos estos condicionantes desde una perspectiva práctica, parece justificado que, en el caso de los trastornos depresivos, asumamos la recomendación de centrarse en el trastorno depresivo mayor, previniendo el comienzo del primer episodio.

En cuanto a la segunda cuestión, se trata de elegir una teoría que guíe la intervención preventiva, escogiendo especialmente aquellas teorías que reconozcan el papel de interacciones múltiples entre los factores intrapersonales, interpersonales y contextuales. La formulación de una teoría implica comprobar que los mecanismos de cambio postulados en la misma son los causantes de dicho cambio. Para ello, hay que contrastar intervenciones alternativas que manipulen experimentalmente los mediadores hipotetizados y probar si la intervención influye en ellos, y si es así, si dichos factores modulan la relación entre la intervención preventiva y el resultado de la misma.

En cuarto lugar, se trata de diseñar un protocolo de intervención en el que se especifiquen los métodos con los que se pretende modificar los factores de riesgo y/o vulnerabilidad. El contenido debe ser coherente con la teoría que se ha seleccionado como guía para establecer la actuación preventiva. Un aspecto crucial es que la intervención preventiva que se desarrolle se manualice: la manualización del programa posibilita la operativización de las variables independientes del estudio, permite determinar la integridad de la intervención a través de la evaluación de la adherencia a la misma y facilita la identificación de los ingredientes activos de la estrategia preventiva aplicada.

En quinto lugar, se trata de tomar decisiones acerca del diseño del estudio. Un buen diseño del estudio permite a los investigadores evaluar mejor si la intervención preventiva tuvo impacto en los objetivos proximales y distales, y descubrir las razones por las que la intervención tuvo éxito o fracasó. Los diseños experimentales más adecuados para documentar los efectos de una intervención de prevención de la depresión, especialmente la selectiva e indicada, son los ensayos aleatorizados y controlados, en los que una población diana se asigna al azar a un grupo experimental o control y en los que se realizan medidas pre- y pos-test en ambos grupos. Una cuestión crucial es incluir un tamaño de muestra suficiente para hallar diferencias estadísticas en el estudio y poder llevar a cabo análisis específicos entre las variables del estudio.

Además, el rigor metodológico también aconseja considerar otros aspectos tales como la evaluación de integridad de la intervención preventiva, utilizar medidas de resultado fiables y válidas, utilizar medidas multimodales para evaluar los resultados, evaluar los posibles mediadores, evaluar la significación clínica de los resultados, evaluar los posibles efectos negativos de la intervención y realizar seguimientos de al menos seis meses.

En resumen, los hallazgos de los distintos estudios centrados en la prevención de la depresión son prometedores, pero hay una necesidad imperiosa de más investigación en este campo científico, de subsanar deficiencias o lagunas importantes y de dar respuesta a nuevos desafíos en el campo de la prevención, con el objeto de reducir de forma significativa el número de personas que sufren de una condición tan devastadora como la depresión.

Cuijpers, P., Van Straten, A. y Smit, F. (2006). Preventing the incidente of new cases of mental disorders: a meta-analytic review. The Journal of Nervous and Mental Disease, 193, 119-125-

Pérez, M. y García, J.M. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión. En M. Pérez, J.R. Fernández, C. Fernández e I. Amigo (Coords.), I (pp. 161-195). Madrid: Pirámide.

Mrazek, P. y Haggerty, R.J. (1994). Reducing risks for mental disorders. Frontiers for preventive intervention research. Washington, DC: National Academy Press.

Vázquez, F. y Torres, A. (2005). La prevención del comienzo de la depresión: estado actual y desafíos futuros. Boletín de Psicología, 83, 21-44.

Vázquez, F. y Torres, A. (2006). Análisis sobre la investigación de la prevención de episodios nuevos de depresión. Clínica y Salud, 18, 221-246.