Se debe reforzar la atención psicológica comunitaria para la prevención del suicidio en la adolescencia – Entrevista a Francisco Villar Cabeza

La actual situación de pandemia sanitaria ha puesto en evidencia el creciente y grave problema del riesgo de suicidio en la población adolescente. Son muchos los retos y necesidades que plantea el problema del suicidio en niños, niñas y adolescentes en nuestro país. Para profundizar en estas cuestiones, Infocop ha entrevistado a Francisco Villar Cabeza, Psicólogo Clínico, creador y coordinador del programa de atención a la conducta suicida en el menor del hospital Sant Joan de Déu de Barcelona. Francisco Villar Cabeza ha impulsado varias líneas de investigación de la conducta suicida en la adolescencia y forma parte de varios grupos asesores de expertos en suicidio del departament de Salut de la Generalitat de Catalunya y del Ayuntamiento de Barcelona.

En esta entrevista nos adelanta algunas de las cuestiones que abordará en su ponencia en la VI Jornada de la Sociedad Aragonesa de Psicología Clínica sobre Suicidio: Prevención, intervención y postvención, que se celebrará el próximo 17 de febrero en Zaragoza (más información aquí), centrada en la Intervención en la conducta suicida en población infantil y adolescente.

ENTREVISTA

La adolescencia constituye un periodo clave para el desarrollo de problemas de salud mental posteriores. ¿Por qué es crucial esta etapa?

Efectivamente hay amplio acuerdo en considerar la adolescencia un periodo clave para el desarrollo de problemas de salud mental posteriores. Esta consideración es así porque al mirar desde el adulto, generalmente se encuentra trazabilidad desde la adolescencia. Pero también, es cierto, que cuando miras desde el adolescente, también se puede observar cierta trazabilidad de las dificultadles en etapas previas. Los eventos vitales estresantes en la infancia tienen un impacto negativo en el desarrollo de la persona, y esto cuenta con mucha evidencia científica, pero no son únicamente eventos vitales estresantes los que afectan el desarrollo. Hay elementos que son socialmente aceptados como el perfeccionismo, la excesiva orientación al rendimiento, los excesivos estándares y la rigidez del pensamiento. Todos ellos son elementos que suelen estar asociados a buenos rendimientos en la infancia, y que, con cierta frecuencia, llevan a elevado malestar en la adolescencia.

Sin duda, la adolescencia es una etapa repleta de retos, y aunque el proceso de superación puede ser problemático, en la mayoría de ocasiones, para que no quede hipotecada la vida adulta es suficiente con un adecuado acompañamiento, con entender el funcionamiento y las necesidades del adolescente.

¿Cuál es la prevalencia de ideación y conducta suicida en población infantil y adolescente?

En la población general, la prevalencia de ideación suicida durante la adolescencia está estimada alrededor de un 10% de los adolescentes antes de llegar a la edad adulta, y de tentativas autolíticas, alrededor del 4%. En poblaciones más vulnerables, como podrían ser las personas que necesitan un seguimiento en salud mental, las prevalencia de ideación asciende hasta entre un 20 y un 40% de los adolescentes.

La situación de pandemia sanitaria ha tenido un impacto psicológico en la población, pero especialmente, como sugieren diversos estudios, en los jóvenes. ¿Cuál es su opinión al respecto? ¿No encontramos ante un momento crítico para la salud mental infanto-juvenil?

Puedo acreditar la parte que se refiere a los jóvenes, y creo que efectivamente 2020 fue duro para ellos y que 2021 ha sido aún más impactante. Se ha hablado mucho del incremento de la conducta suicida en los adolescentes y efectivamente así ha sido. En estos momentos nos queda desear que ese incremento notable en la conducta suicida en la adolescencia no haya significado un incremento proporcional en la mortalidad por suicidio.

Respecto a que el impacto sea diferente o menor que en los adultos, eso no lo tengo tan claro. Todas mis intervenciones las realizo en un abordaje familiar, y no he visto una mejoría en el estado de los adultos que acompañan a los adolescentes, más bien al contrario, tengo la impresión que los padres están muy desbordados, que las familias están muy abatidas. De algún modo, parece que los adolescentes están haciendo las veces de paciente identificado, da la impresión de que están expresando el malestar social general, no únicamente el suyo propio.

En comparación con la ideación y conducta suicida en adultos, ¿qué características específicas presenta este problema en adolescentes? ¿Qué retos supone de cara al abordaje terapéutico?

Bueno, yo resaltaría en primer lugar, como elemento negativo o de mayor riesgo, el hecho de que al adolescente se le toma menos en serio que al adulto, y esto combinado con el hecho de que el adolescente, en general y como se suele decir coloquialmente, tiene “la mecha más corta”, que necesitan menos para pasar al acto, la combinación de estos factores me parece un elemento a tener en cuenta.

Un segundo aspecto es que la muerte por suicidio, generalmente, se acaba produciendo en la edad adulta, la mortalidad por suicidio en menores de edad es el 2% de la problemática total. Esto es una dificultad porque la mayoría de estudios y de los esfuerzos se dedican a la realidad del adulto. Esto es así, aún sabiendo que en la mayoría de los casos el problema se puede identificar ya desde la infancia o la adolescencia.

Por el contrario, algunos aspectos son favorables, la adolescencia es una clara ventana de oportunidades, porque generalmente la capacidad de suicidio todavía no está bien establecida, y eso se traduce en que tenemos tiempo para reaccionar. También el hecho de que el adolescente siempre cuenta con un entorno familiar, o al menos con unos tutores, además de un entorno educativo y otros recursos a su alrededor que pueden favorecer la protección del mismo. Por el contrario, el adulto se puede encontrar en una casa, solo, en situación de desempleo y muy desvinculado de cualquier protección, sin nadie que pueda velar por su protección. Por otro lado, mi impresión es que los adolescentes se comunican con mayor sinceridad, generalmente si reciben transparencia y franqueza, suelen responder con la misma moneda. Me atrevería a decir que, ante circunstancias de este tipo, son más colaboradores, más claros.

Esta última que menciono es una diferencia que percibo cuando me reúno con psicólogos clínicos especialistas en suicidio de adultos. Ellos a menudo hablan del “derecho del adulto a estar bien”. Yo generalmente me encuentro en la posición contraria, con los adolescentes a menudo me encuentro validando su malestar o “su derecho a estar mal”, sin sentirse por ello un fracaso o una decepción para ellos y los suyos.

En la evaluación clínica con adolescentes con riesgo de conducta suicida, ¿qué factores de riesgo se deben considerar especialmente?

La identificación de los factores de riesgo de suicidio solo ha conseguido probar la persistencia y la fortaleza de los investigadores, porque a pesar de no haber conseguido prácticamente nada en años de esfuerzo dedicados a su estudio, seguimos intentándolo, seguimos persistiendo.

La realidad actual es que ningún factor de riesgo  o combinación de ellos ha demostrado valor predictivo suficiente para diferenciar a las personas que realizarán un intento de suicidio o que morirán por suicidio de las que no. Cada uno de ellos muestra un valor predictivo muy pequeño, insuficiente para orientar intervenciones preventivas. Se sabe que un adolescente está en riesgo de suicidio porque en algún momento de la evaluación progresiva de la conducta suicida, responde afirmativamente a alguna de las preguntas. Si un adolescente te responde que está pensando en la muerte, que estaría mejor muerto, que ha deseado matarse, que ha planificado como hacerlo, que ha hecho actos preparatorios (o gestos suicidas), o que ha realizado alguna tentativa; en esos casos ya sabes que estás delante de una persona en riesgo de suicidio. La mejor forma de evaluar es la que te permita identificar el origen y posibles medios de reducir su dolor, valorar la capacidad del entorno para garantizar su seguridad, y transmitir esperanza respecto a su recuperación.

Fuente: www.pexels.com Artista: Галина Ласаева Fecha descarga: 27/01/2022

Centrándonos en la intervención en conducta suicida con niños y adolescentes, ¿qué tratamientos están avalados actualmente por su evidencia científica? ¿Cuál debe ser el abordaje terapéutico recomendado?

El tratamiento con mayor evidencia para la prevención y el tratamiento de la conducta suicida en la infancia y la adolescencia es la Terapia Dialectico Conductual de Linehan, adaptada a la adolescencia por Miller (DBT-A). Efectivamente es un buen tratamiento con componentes muy interesantes orientados a la adquisición de estrategias de afrontamiento, donde se aborda las relaciones familiares.  Pero esto solo significa que es el tratamiento que más evidencia científica acumula, no que otros no sean adecuados ni eficaces. Últimamente he leído algún artículo muy interesante en que se plantea la hipótesis de que una de las dificultades para demostrar la evidencia de ciertos tratamientos estandarizados, es que no pueden mostrarse superiores al TAU (Treatment-As-Usual), y que eso se debe a que éstos están mejorando mucho. Si así fuera, lejos de ser negativo, es un escenario muy esperanzador.

Personalmente a nivel de abordaje, un elemento que me parece importe a la hora de trabajar con la conducta suicida es la proactividad por parte del terapeuta. Así, mientras que para otras situaciones puede ser recomendable dejar que el paciente tome la iniciativa de iniciar y mantener el contacto, los mejores resultados en suicidio se obtienen cuando la intervención se planifica desde el inicio, y es el terapeuta el que toma cierta actitud proactiva. El momento de mayor riesgo de suicidio son las primeras semanas tras un alta hospitalaria, de modo que la intervención en suicidio debería contemplar una mayor intensidad en esos primeros momentos y progresivamente distanciar los seguimientos. En esta línea, un meta-análisis publicado en 2017 identificaba a la The WHO BIC,  una intervención que consiste en una entrevista de 1 hora al alta y seguimiento programado de 9 contactos distribuidos en 18 meses, como la única intervención que muestra significación estadística en la reducción del suicidio, por encima de la Terapia Cognitivo Conductual y el tratamiento farmacológico con Litio.

Como experto en el tema, ¿qué componentes y aspectos son clave en los programas de intervención psicológica con este grupo de edad?

Los aspectos claves para los programas de intervención psicológica son 4, y son compartidos con el adulto. Toda intervención de prevención del suicidio debería abordar los siguientes objetivos: 1) Reducir el dolor y malestar; 2) Incrementar esperanza; 3) Mejorar la vinculación y; 4) Reducir la capacidad de suicidio.

¿Cuál es su opinión acerca de la adecuación, disponibilidad y acceso a servicios de salud mental para la población infantil o adolescente en el sistema de salud pública?

Se ha hablado mucho este año de la ratio de psicólogo clínico es de 6 por cada 100.000 habitantes, y que ésta ratio es tres veces menor que la media Europea. Yo creo que el mayor volumen de la problemática de salud mental en la infancia y la adolescencia se puede tratar de forma adecuada desde los centros especializados comunitarios y que mucho del soporte que precisan los centros educativos podrían salir de los profesionales de esos dispositivos. En Cataluña son los CSMIJ (centro de salud mental infanto-juvenil) y los hospitales de día comunitarios asociados a ellos. Tienen la cercanía con el territorio y el conocimiento del entorno y de sus potenciales, entidades próximas, dinámicas, necesidades particulares del territorio. Sinceramente creo que allí es donde debería priorizarse la dotación de recursos.

Mi respuesta es que creo que la disponibilidad y acceso a recursos de salud mental en la población infantil y adolescente es adecuado cuando la situación es muy  grave, e incluso crónica, pero me parece que es insuficiente cuando la problemática esta en sus primeras fases, cuando todavía se puede considerar leve o moderada. Soy plenamente consciente de la situación de los profesionales de la comunitaria, de las dificultades para salir del despacho, incluso para ofrecer la frecuencia de visitas que clínicamente consideran adecuada para el tratamiento de sus pacientes.

Tenemos que adelantar las líneas de actuación, tenemos que reforzar la atención comunitaria, necesitamos activar y entrelazar nuestros esfuerzos con otros agentes comunitarios, y para ellos necesitamos contar con más psicólogos en primera línea, en el territorio. Psicólogos que puedan salir del despacho y aproximarse a atención primaria y a los centros educativos, la presencia y la cercanía mejora la coordinación y potencia los recursos.

Para finalizar, ¿le gustaría añadir algún otro comentario de interés?

Sí, me gustaría enfatizar que el suicidio es un reto para la sociedad mucho antes de la aparición del COVID. Es cierto que seguimos con muchos retos pendientes en su definición, conceptualización, en su evaluación y en su predicción. Aún así, hay mucho que podemos hacer, en el suicidio es más fácil la prevención que la predicción. El gran reto que enfrentamos desde la psicología es poder explicar la conducta suicida con claridad, y que esta explicación nos permita a nosotros mismos, pero también a cualquier persona, pensar en posibles intervenciones desde su relación con el niño y el adolescente. Esta será la única forma de que podamos sumar fuerzas para la prevención de la conducta suicida y de la muerte por suicidio, por las particularidades del suicidio, es una prevención que solo puede ser real si es de todos, si nos interpela a todos, si todos nos sentimos capaces de sumar nuestro grano de arena.