USOS Y ABUSOS DE LOS PSICOFÁRMACOS PARA TRATAR EL TDAH – ENTREVISTA A LA PSIQUIATRA EGLÉE ICIARTE

Días atrás, Infocop Online se hacía eco de las declaraciones vertidas a la agencia Europa Press por parte de la psiquiatra Eglée A. Iciarte Lavieri, con respecto a lo que ella considera un «exceso en el diagnóstico» del Trastornos por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (TDAH) y el uso desmesurado de psicofármacos para tratar a la población infanto-juvenil española diagnosticada de esta enfermedad.

Usted ha denunciado públicamente el «uso indiscriminado» que hacen ciertos sectores de la Psiquiatría para tratar a la población infanto-juvenil de nuestro país. Error éste, desde su punto de vista, fruto de la ligereza con la que se diagnostica a un niño/a de TDAH. ¿En qué sustenta estas afirmaciones? ¿Cuál es su experiencia profesional al respecto?

El Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (TDAH) es un cuadro clínico, en donde convergen diversas manifestaciones, que dificultan su correcto diagnostico y complican el entendimiento de su etiología. Dentro del espectro sintomático, destacan básicamente la hiperactividad y/o la dificultad atencional. Estas son manifestaciones que pueden formar parte de otros cuadros clínicos, al tratarse de una población que se encuentra en una fase de su desarrollo, caracterizada por su inmadurez psíquica y física, que determina que las manifestaciones emocionales y conductuales se expresen de una manera característica.

Diversos estudios realizados en la población infanto-juvenil española, coinciden en reportar una prevalencia de este trastorno de un 3-5% en la población en edad escolar, correspondiendo entre un 30 y un 50% a los niños derivados a unidades de salud mental.

Resulta evidente que cada vez más, los ámbitos escolares y familiares son alertados acerca de la existencia de dicho trastorno. Esta situación se encuentra reforzada por la accesibilidad de test no fiables, ni validados para la población española, y de información no profesional a través de Internet y de otros medios, frecuentemente sin el suficiente apoyo científico. Por ello, entre otros motivos, se generaliza y trivializa dicho diagnóstico, no considerando otros factores contextuales e individuales, que probablemente sean la base de este tipo de manifestación.

Según mi experiencia, un correcto diagnóstico del TDAH implica la intervención de un equipo multidisciplinar debidamente cualificado. El análisis de distintas fuentes de información, como los padres y profesores, al ser las personas más cercanas al menor, aportan datos fidedignos, acerca de su funcionamiento.

El uso de instrumentos de evaluación, diagnóstico e intervención, son recursos que debidamente implementados resultan de ayuda complementaria. La mayoría de estas escalas, por su carácter cuantitativo, son de utilidad para identificar los síntomas y evaluar su trascendencia en la disfunción, pero necesariamente, estas herramientas deben ser utilizadas como complemento de una anamnesis pormenorizada, en donde se consideren los antecedentes biológicos y del desarrollo psicoevolutivo, y del comportamiento en el ámbito familiar, escolar y durante la consulta.

Además, resulta imprescindible practicar un minucioso examen físico y mental del niño, y solicitar informes médicos y de otras especialidades, por otras intervenciones que haya requerido el paciente con anterioridad. También debemos solicitar informes a los profesores del comportamiento del niño en el colegio y exploraciones complementarias por especialistas en Neuropediatría, Genética Clínica o Logopedia, de acuerdo a los hallazgos de la evaluación practicada.

Un estudio realizado por especialistas españoles, en un Centro de Salud Mental de Murcia (Morán Sánchez et al., 2005), cuyos datos se obtuvieron a partir de una muestra local, manifiesta la tendencia existente a sobrediagnosticar. Aunque esta investigación ofrezca sólo una visión focalizada de la situación planteada en esta entrevista, no deja de ilustrar lo que ha venido ocurriendo en el resto del país. Sus resultados reportan que sólo un 32% de los pacientes de la muestra fue diagnosticado finalmente de TDHA. Además encontraron que de los menores derivados con un presunto diagnóstico de TDAH, un 24% de ellos, realmente presentó un diagnóstico de disfunción de la dinámica familiar y otro 24% un diagnóstico de Retraso Mental de distintas etiologías. Un 14 %, finalmente fue diagnosticado con alguno de los sub-tipos de Trastorno Generalizado del Desarrollo. Estos hallazgos ratifican la necesidad de una exploración exhaustiva que finalmente nos conduzca a un diagnóstico de certeza.

Una de las manifestaciones que con frecuencia coexiste con este cuadro clínico, son las dificultades de aprendizaje, por ello se debe solicitar una evaluación del aprendizaje al equipo de Psicología y Psicopedagogía, con la finalidad de descartar un retraso mental u otra forma de alteración orgánica subyacente. Los pacientes menores que experimentan ansiedad o estado de ánimo depresivo, como consecuencia de situaciones desadaptativas en la esfera escolar o familiar, suelen expresar su malestar emocional a través de su impulsividad y conductas hiperactivas. Por ello, no debemos de considerar estos aspectos al practicar el diagnóstico.

En general, dentro del espectro psicopatológico de los pacientes infanto-juveniles, existe una amplia variedad de cuadros que pueden semejar un TDHA, de ahí la necesidad de practicar un cuidadoso diagnóstico diferencial. Entre ellos, se destacan niños normales muy activos, contextos familiares disfuncionales, dificultades de aprendizaje, trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, trastornos oposicionistas, déficits sensoriales, daños neurológicos y uso de fármacos y drogas ilícitas. En definitiva, el diagnóstico correcto, es esencial, ya que resultan improcedentes, tanto los sobrediagnósticos como la infravalorización de casos que, al ser intervenidos oportunamente, mejoren su adaptación y se les pronostique un futuro más favorable.

Si ante la implementación de estos recursos, y posterior a un tiempo prudencial de espera, no se obtiene una evolución favorable de la clínica del menor, se debe considerar el incluir el tratamiento psicofarmacológico. La investigación antes referida, entre otras, reporta en este sentido que un 73% de los menores diagnosticados presuntamente como TDAH y tratados con Metilfenidato, un 41% obtuvo una buena respuesta al tratamiento; probablemente debido a que el uso de fármacos estimulantes a dosis bajas, mejoran la atención y la concentración, tanto en niños que presentan TDHA, como en los que no. Sin embargo, nunca deberemos hacer un diagnóstico de TDHA basándonos en la respuesta positiva ante el uso de farmacoterapia ya que, como he comentado anteriormente, incluso niños sin TDHA reaccionan positivamente a estimulantes.

Razón de más es que al diagnosticar a un menor de manera incorrecta, lo inducimos a su «psiquiatrización» y etiquetamiento, con la consabida predisposición hacia un destino incierto, «profetizándole» un pronóstico determinado, hacia el cual su vida es conducida. Esta problemática se encuentra agravada por los múltiples efectos adversos de los fármacos prescriptos, en un sistema nervioso, aún en desarrollo.

Por otra parte, el uso de fármacos estimulantes y antidepresivos, en menores que no tengan un diagnostico certero, induce a adjudicar a una pastilla una responsabilidad que de otra manera correspondería tanto a los padres y profesores, como al menor mismo. En este sentido, debemos fomentar una responsabilidad dirigida a asumir el control de la vida; y centrada en el aprendizaje por la experiencia y el modelaje, de acuerdo a un funcionamiento que le permita a los menores desarrollar sus capacidades emocionales de afrontamiento ante una realidad compleja, que promueve cada vez más dilemas psíquicos.

Es conocido que el enfrentamiento ante la adversidad puede ser el punto de partida para un buen desarrollo emocional y fortalecimiento de la personalidad. Si se ubica el control en una pastilla, se adjudica a los psicofármacos una finalidad para el control social.

En definitiva, considero de suma importancia realizar un diagnóstico clínico apropiado del TDHA, con el abordaje terapéutico más adecuado para cada caso, evitando así, tratamientos farmacológicos innecesarios, que como bien sabemos conllevan múltiples efectos secundarios, de consecuencias nefastas a corto plazo y cuya trascendencia a periodos mayores, resulta aún desconocida. Por ello, el empleo de fármacos como el Metilfenidato es una alternativa, cuya eficacia farmacológica no cuestiono, pero que su indicación, debe ser considerada, como he mencionado antes, siempre como un recurso al que recurriremos después de haber agotado otras estrategias de intervención.

Resulta indudable que el abordaje de un paciente con TDAH debe practicarse desde un enfoque multidisciplinar. Desde este punto de vista, el análisis y entendimiento de cada caso en particular, marcará su propia pauta de intervención. Es imprescindible que los profesionales que participan en determinado caso, mantengan una comunicación fluida, de manera de que el equipo se mantenga informado de la evolución.

Existe una amplia variedad de literatura científica, que coincide en indicar que el abordaje del menor debe ser practicado, haciendo hincapié en aspectos conductuales y de aprendizaje, y en la disminución de factores de estrés que pudieran estar incidiendo en una respuesta por ansiedad o del estado del ánimo del menor. Queda claro la influencia del estilo de vida de las familias, determinadas por un mensaje social en donde los límites, el respeto a las figuras de autoridad y el posponer las gratificaciones, han quedado en un segundo plano; en donde los menores han venido adoptando un sedentarismo que entra en contradicción con su energía vital normal; una sociedad que es educada en valores por los medios de comunicación y video juegos. Estos son factores que contemplados bajo la mirada de la sociedad de bienestar, inciden en el funcionamiento del menor y su desempeño familiar y escolar. De ahí que sea imprescindible la incorporación de los padres y profesores.

Como he expresado anteriormente, los psicólogos y psicólogas poseen un papel de máxima relevancia en el entendimiento del fenómeno y circunstancia vital del menor y de su entorno inmediato. El poseer información teórica acerca del funcionamiento normal y de las modalidades peculiares en como se manifiesta la psicopatología durante esta fase del desarrollo psico-evolutivo del ser humano, además de la influencia de los factores contextuales y culturales, se traducirán en una visión más ajustada a la realidad y por ende, en practicar un diagnóstico veraz, en donde la implementación de instrumentos diagnósticos sean recursos complementarios. En cuanto a su intervención, deben compatibilizarse aspectos psicoterapéuticos y psico-educativos, que desde una realidad familiar y escolar, aminoren su influencia desestabilizadora.