La eficacia de las terapias psicológicas en Atención Primaria – Entrevista a Antonio Cano Vindel

Tal y como informamos en Infocop, el pasado mes de febrero se publicaron, en la revista Psychological Medicine, los últimos resultados del Proyecto PsicAP (Psicología en Atención Primaria), un proyecto pionero en nuestro país sobre la aplicación de terapias psicológicas en los servicios de Atención Primaria para el tratamiento de los pacientes con trastornos emocionales que acuden a este nivel asistencial.

Desde su puesta en marcha, el proyecto ha implicado la aplicación de programas de tratamiento transdiagnóstico grupales en un total de 22 centros de Atención Primaria de 8 Comunidades Autónomas, alcanzando a una muestra de 1.691 pacientes de nuestro país.

Para contarnos en detalle los resultados de esta experiencia de intervención y sus implicaciones, Infocop ha entrevistado al director del Proyecto PsicAP, Antonio Cano Vindel, que es catedrático de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid y presidente de la SEAS (Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés).

ENTREVISTA

En primer lugar, centrándonos en el Proyecto PsicAP, ¿podría explicarnos en qué ha consistido esta experiencia pionera en nuestro país?

PsicAP es el acrónimo de Psicología en Atención Primaria y es el nombre de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) promovido por Psicofundación para comparar la eficacia y coste-efectividad del tratamiento psicológico frente al tratamiento habitual de Atención Primaria (AP) para los trastornos mentales comunes o emocionales, los de ansiedad, depresión y somatizaciones.

Debido a su alta prevalencia, pueden sumar costes desproporcionados, en torno al 50% de los de todos los trastornos mentales, alrededor de 23.000 millones de euros anuales, el 2,2% del producto interno bruto (PIB), destacando sobre todo a la enorme carga de la depresión, a la que se puede atribuir el mayor porcentaje de años vividos con discapacidad (AVD; YLD en inglés), por cualquier causa, con un aumento superior al 1% anual en la última década, a pesar de que la gran mayoría de estos trastornos se inician con síntomas leves o moderados.

Una alta proporción de la población con trastornos emocionales no recibe ningún tipo de tratamiento durante periodos prolongados y, cuando lo recibe, no está basado en la evidencia. En el estudio ESEMeD-España (Estudio Epidemiológico de los Trastornos Mentales en Europa), un 39% de los pacientes con trastornos de ansiedad no había recibido tratamiento alguno en los últimos 12 meses y, por otro lado, se encontró una media de 10 años de retraso antes de recibir el primer tratamiento. Al analizar la calidad de la atención recibida, se observó que en dos de cada tres casos los tratamientos aplicados no estaban mínimamente basados en la evidencia, tanto si habían sido atendidos en la consulta del especialista en Salud Mental, como si habían recibido el tratamiento habitual en AP.

Dos de cada tres pacientes con ansiedad o depresión son diagnosticados y tratados en AP. Pero, en ambos casos, el tratamiento se basa esencialmente en la prescripción de psicofármacos (más del 60% de los casos tratados), sobre todo ansiolíticos o benzodiacepinas, cuyo consumo crece anualmente desde que tenemos registros, a pesar de que su uso está desaconsejado por la evidencia, debido a falta de eficacia y probabilidad de desarrollar adicción, así como porque aumentan la probabilidad de sufrir accidentes de tráfico o experimentar caídas y rotura de cadera en personas mayores. Sin embargo, según las guías de práctica clínica, como la prestigiosa guía NICE, la terapia médica no es el tratamiento de elección; sino que más bien, para la mayoría de los trastornos emocionales, la recomendación inicial de tratamiento es la terapia psicológica.

El número de psicólogos clínicos en nuestros Sistema Nacional de Salud (SNS) alcanza tan sólo una media de 6 profesionales por 100.000 habitantes, la más baja de Europa (12 menos que la media, 18/100.000) en el estudio ESEMeD. Por ello, menos de un 1% de los pacientes con un trastorno de ansiedad activo en los últimos 12 meses ha recibido tratamiento psicológico, sin fármacos, en el último año; y, en el caso de los pacientes con depresión, esta proporción alcanza entorno a un 5%. A su vez, España es el segundo país de la OCDE en consumo de las desaconsejadas benzodiacepinas y en 2018 la tasa de consumo de psicofármacos (tranquilizantes, antidepresivos y somníferos) alcanzó las 169,7 dosis definidas diarias, por 1000 habitantes, lo que equivale a que el 16,97% de la población consume diariamente una dosis completa de estos psicofármacos con receta oficial.

Los costes del tratamiento psicológico representaron un 3,3% de los costes sanitarios del tratamiento habitual de los pacientes de PsicAP, en uno de los pocos estudios económicos realizados para analizar la rentabilidad y la utilidad en este ámbito, donde el número de estudios de este tipo es bajo y, a su vez, en raras ocasiones sigue los estándares de calidad requeridos.

El objetivo del ensayo PsicAP ha sido comparar la eficacia de las técnicas psicológicas basadas en evidencia, las técnicas cognitivo-conductuales, en grupos transdiagnósticos de unas 8 personas, frente al tratamiento habitual de AP, esencialmente farmacológico, en pacientes con trastornos de ansiedad, depresión y somatizaciones de 22 centros de salud de 8 comunidades autónomas, con el fin de analizar su eficacia, coste-eficacia y coste-utilidad (Cano-Vindel et al., 2021).

¿Desde cuándo se inició? ¿Qué impulsó el desarrollo de este proyecto?

En 2010 se me hizo la propuesta de dirigir este proyecto bajo el apoyo de Psicofundación. Se tomó la decisión de llevar a cabo un ensayo clínico aleatorizado en atención primaria, por ser el diseño de mayor nivel de evidencia posible que permite la investigación científica en este campo. El objetivo se centró en diseñar un protocolo que tuviera un gran impacto a nivel de efectividad y coste-efectividad, siguiendo la línea de los proyectos internacionales existentes, con el fin de convencer a los gestores de las administraciones mediante la evidencia científica de mayor nivel.

Hubo que hacer el diseño de un protocolo de intervención breve de 7 sesiones, en formato grupal y bajo la corriente cognitiva-conductual, la terapia que cuenta con mayor evidencia a nivel internacional sobre su eficacia en el tratamiento de trastornos de ansiedad y depresión. Decidimos que este programa seguiría un enfoque transdiagnóstico, que permitiría tratar diferentes trastornos emocionales en un mismo grupo de entrenamiento. Esto ayudaría a mejorar los datos de eficiencia, así como a desarrollar un enfoque psicosocial, con mayor peso en el apoyo social frente a los psicofármacos, un modelo que superara las carencias de los modelos biomédicos y categoriales propios del DSM y se acercaran más a modelos psicopatológicos dimensionales, más realistas y prácticos. Prácticos, porque también permitirían la mejor formación de los pacientes, al poder aprender una serie de técnicas de manejo del estrés y las emociones, que podría entrenarse en grupo, lo que además le añadiría la ventaja de usar el apoyo social, herramienta básica natural para el manejo de las emociones.

Desde 2010, estuvimos preparando y publicando varios artículos sobre la situación de los trastornos emocionales en atención primaria y su abordaje mediante las técnicas de mayor evidencia. Durante el año 2012, se presentó el proyecto a varias convocatorias competitivas, alcanzando financiación en dos de ellas, en la Fundación Mutua Madrileña y el Ministerio de Competitividad. En el trascurso de este mismo año, se emprendieron lo primeros pasos necesarios para la solicitud de los permisos, propios a un ensayo clínico aleatorizado, por parte de un Comité Ético de Investigación Científica (CEIC). Desde 2013, Roger Muñoz Navarro se incorporó al proyecto, realizando en principio todos los pasos necesarios para conseguir la necesaria y complicada aprobación por parte del CEIC de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, en diferentes comunidades autónomas (CCAA) y con medicamentos. Hasta mitad del año 2013, se contaba con la implicación de la Comunidad de Madrid (8 centros), la Comunidad Valenciana (1 centro), el País Vasco (1 centro), Islas Baleares (1 centro) y Castilla La Mancha (1 centro).

A final de noviembre de 2013, se consiguió, la aprobación por dictamen favorable a nivel estatal por el Comité Ético de Investigación Corporativo de Atención Primaria de la Comunidad Valenciana (CEIC-APCV), así como de los CEICs locales de 4 centros. Los 8 centros de la Comunidad de Madrid serían aprobados en el mes de febrero de 2013, en la primera enmienda de ampliación de centros. Desde entonces, se consiguió sumar un total de 30 centros de AP en un total de 10 CCAA, con la presentación de diferentes enmiendas de ampliación de centros. Las dificultades fueron tantas que cualquiera que esté familiarizado con este proceso, entenderá lo arduo de esta tarea. A finales de enero de 2014, se empezaron a reclutar pacientes.

¿Podría describir brevemente los componentes y características del programa de intervención desarrollado en el marco de este proyecto?

El tratamiento grupal se compone de 7 sesiones de tratamiento psicológico de hora y media de duración, en subgrupos de 8-12 personas, repartidas a lo largo de 4 meses. La frecuencia temporal en el inicio será semanal o cada dos semanas, con una progresiva ampliación del intervalo de tiempo entre sesiones al avanzar el tratamiento. El objetivo principal de la primera sesión consiste en proporcionar la información necesaria para que los participantes conozcan la naturaleza psicosocial (cognitivo-emocional-social) de los trastornos emocionales y adopten un papel activo en el tratamiento de los mismos. Se inicia la psicoeducación sobre las emociones, resaltando su valor adaptativo y señalando que la activación propia de la reacción emocional suele ayudar a desempeñar mejor las funciones cognitivas y desarrollar conductas ajustadas a la situación, pero que un exceso de activación deja de ser útil, pudiendo llevar al bloqueo de las funciones ejecutivas y de la conducta. El protocolo contempla un amplio número de técnicas cognitivas y conductuales basadas en la evidencia (psicoeducación, relajación, reestructuración cognitiva, entrenamiento conductual y prevención de recaídas), realizándose una selección y adaptación específica del tratamiento a perfil de problemas emocionales que presentan los participantes. Por ello, se fomenta la participación activa, el uso de registros entre sesiones y el trabajo en el grupo con ejemplos recientes y concretos de su vida diaria, contribuyendo así a la realización de un tratamiento individualizado dentro del formato grupal. El tratamiento grupal proporciona beneficios propios como son, entre otros, la reducción del estigma como consecuencia del descubrimiento de que los propios problemas no son únicos; el disponer de múltiples modelos, puntos de vista y fuentes de información; el desarrollo de habilidades sociales; o el incremento de la motivación y adherencia asociado el apoyo social mutuo.

De acuerdo con su último estudio publicado en la revista Psychological Medicine, ¿qué tipo de investigación se ha llevado a cabo y cuáles son los principales resultados obtenidos? ¿Resulta eficaz el tratamiento cognitivo-conductual frente al tratamiento convencional, aplicado a los desórdenes emocionales?         

Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado, simple ciego de dos brazos, grupo experimental y control, en el que se ha comparado la eficacia de las técnicas psicológicas basadas en evidencia, las técnicas cognitivo-conductuales, en grupos transdiagnósticos, frente al tratamiento habitual. El estudio se hizo en 1.061 pacientes que presentaron algún trastorno emocional de depresión (PHQ-9),  ansiedad (GAD-7), pánico (PHQ-PD) o somatizaciones (PHQ-15) de 22 centros de salud de 8 comunidades autónomas, con el fin de analizar su eficacia, coste-eficacia y coste-efectividad (Cano-Vindel et al., 2021).

Los participantes del grupo experimental además del tratamiento habitual, recibieron 7 sesiones de entrenamiento psicológico y el grupo control recibió exclusivamente el tratamiento habitual de AP ofrecido por su médico/a de familia, durante el mismo periodo de tiempo. Se hicieron evaluaciones pre, postratamiento y seguimiento a 3, 6 y 12 meses en las escalas clínicas y también se registraron costes directos, indirectos, otras variables sociodemográficas, discapacidad y se administró el EuroQol 5D-5L (versión española) para medir utilidad o años de vida ajustados por calidad (QALY-AVAC).

Tras la intervención, la intensidad de los síntomas de depresión (PHQ-9) y de ansiedad (GAD-7) disminuyeron más en el grupo experimental que en el grupo control con un tamaño del efecto grande. La intensidad de los síntomas somáticos (PHQ-15) y la discapacidad también disminuyeron más en el grupo experimental que en el grupo control, pero con tamaño del efecto medio. En los seguimientos a 12 meses las diferencias en la intensidad de síntomas se mantuvieron claramente en las tres medidas de síntomas emocionales, depresión, ansiedad y somatizaciones, así como en la discapacidad. La tasa de recuperación confiable (no cumplir ya criterios diagnósticos y disminución de síntomas superior a una desviación típica) fue 4 veces superior en el grupo que recibió tratamiento psicológico, mostrando grandes tamaños de efecto entre los grupos (d>.80) a favor del grupo transdiagnóstico después del tratamiento y en el seguimiento de 12 meses. Estos resultados demuestran que es factible aplicar este protocolo de tratamiento psicológico en las consultas de Atención Primaria. Además, resulta mucho más eficaz añadir el tratamiento psicológico, que seguir aplicando el tratamiento habitual, esencialmente farmacológico, que tiende a mantener niveles altamente crónicos de síntomas emocionales y de trastornos mentales

Desde el comienzo del programa, ¿cuál ha sido el número de personas atendidas y los motivos más prevalentes de problemas de salud mental que han presentado los participantes del programa?

Se evaluaron 1691 pacientes, de los cuáles cumplieron criterios de presencia de trastornos emocionales de carácter moderado a moderado-severo (ni leves, ni pacientes con depresión mayor severa fueron incluidos) un total de 1061 pacientes. Casi un 49% presentó un probable trastorno depresivo mayor, en torno a un 56% un trastorno de ansiedad generalizada, de pánico o por somatización. La gran mayoría presentó más de un trastorno.

¿Cómo ha sido el grado de acogida por parte de los diferentes servicios médicos de Atención Primaria que han aceptado la incorporación de este programa? ¿Y el grado de satisfacción y aceptación de los usuarios de estos servicios?

La aceptación por parte de los médicos de familia ha sido excelente. Más de 150 han participado en el ensayo, no sólo captando pacientes a pesar de no disponer de tiempo para explicarles el documento sobre consentimiento informado que tenían que firmar, sino también aplicando el tratamiento habitual.

A su modo de ver, ¿qué implicaciones tienen estos resultados y, especialmente teniendo en cuenta el contexto actual de pandemia sanitaria?

El tratamiento psicológico no sólo disminuyó los síntomas emocionales y alcanzó un tamaño del efecto intergrupo grande en la recuperación confiable, que se mantuvo a los 12 meses, sino que también mejoró la calidad de vida con un tamaño del efecto medio, que aumentó a los 12 meses, mientras que el tratamiento habitual no sólo no mejoró la calidad de vida, sino que en el seguimiento a un año se había deteriorado, algo propio de la cronicidad.

Si con la pandemia ya se han duplicado las prevalencias en la población general de los trastornos de ansiedad, la depresión, las somatizaciones o los trastornos del sueño. Si una probable crisis económica posterior a la pandemia tendería a aumentar los problemas emocionales en las capas de población más vulnerables. Entonces, esos los costes de los trastornos mentales comunes, el 50% de los trastornos mentales, el 2,2% de nuestro PIB, tenderán a aumentar y a hacerse insostenibles para nuestra economía, tal y como habían predicho la OMS y el Banco Mundial en 2011. De manera que, si hoy se queja ya la población de la falta de atención psicológica para estos problemas, en el futuro podría empeorar si no se interviene.

¿Cuáles son los próximos pasos que se van a llevar a cabo en esta línea?

En unos meses se publicará el estudio sobre análisis económicos de PsicAP, la tesis doctoral de Paloma Ruiz-Rodríguez, médico de familia y doctora en psicología. Veremos que el tratamiento psicológico probado en PsicAP es coste-efectivo (con solo una media de 27,4 euros de coste del tratamiento psicológico por persona, para conseguir una eficacia 3 o 4 veces superior a la del tratamiento habitual), tanto para depresión (7 puntos de disminución media en PHQ-9 para el tratamiento psicológico vs 2 puntos de disminución media para el tratamiento habitual) como para los trastornos de ansiedad (similar a depresión, con 7 puntos de disminución en GAD-7 vs 2 puntos). En costes globales, no se encontraron diferencias significativas e incluso se observó que tendían a disminuir los costes globales en las evaluaciones de seguimiento al cabo de un año del grupo experimental. Los resultados en eficacia se mantuvieron a lo largo de 12 meses y en costes se observó un ahorro medio de 465 euros para depresión y 368 para ansiedad, al cabo de los 12 meses en el grupo experimental. En cuanto al análisis de coste-efectividad, incluyendo los años de vida ajustados por calidad (QALY o AVAC), la ratio coste-utilidad incremental (RCUI) arrojó un valor inferior a 1.500 €/QALY), muy por debajo de los 30.000 que aconsejarían ya su implantación en el sistema sanitario público, por su ahorro de costes al mejorar los años de vida ajustados por calidad, frente al tratamiento habitual, ahorro que se incrementa al cabo de los 12 meses.

Para finalizar, ¿desea añadir algún otro comentario de interés al tema que nos ocupa?

Solamente que PsicAP ha obtenido en España resultados en línea con los meta-análisis publicados, que han mostrado que las terapias psicológicas son eficaces en el tratamiento de los trastornos mentales comunes en AP, tienen efectos más duraderos que los fármacos, no tienen efectos secundarios, son preferidas por la mayoría de los pacientes y se pueden aplicar de forma flexible con diferentes formatos, incluidas las sesiones virtuales, y en diferentes grupos destinatarios.