LA INVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS MENTALES SIEMBRA LA POLÉMICA

Héctor González Pardo y Marino Pérez Álvarez, autores del libro «La invención de los trastornos mentales», recientemente publicado por Alianza Editorial, alertan de la creciente aparición en las últimas décadas de nuevos tipos de trastornos mentales y de la incidencia de los ya conocidos, y denuncian que esta tendencia a la psicopatologización tiene mucho que ver con intereses comerciales de la industria psicofarmacéutica, considerando a ésta como el mayor sistema de invención de trastornos mentales y de su tratamiento.

En su libro, los autores hacen un planteamiento novedoso de la naturaleza de los trastornos mentales y de su tratamiento, y enfatizan que éstos, lejos de ser supuestas entidades naturales de base biológica que buena parte de la clínica actual (en connivencia con la mayoría de los pacientes) pretende hacer creer, serían entidades construidas de carácter histórico-social, más sujetas a los vaivenes de la vida que a los desequilibrios de la neuroquímica. Los autores aclaran que el hecho de que sean entidades construidas no priva para nada a los trastornos de entidad real. Y añaden que su carácter real sería de otro orden, más del orden de los problemas de la vida que de la biología y de la persona que del cerebro.

A este libro no le han faltado reacciones. En concreto, la Sociedad Asturiana de Psiquiatría, en la figura del psiquiatra Marcos Huertas, ha reprobado públicamente las afirmaciones de los autores de la obra, señalando que hablar de la invención de las enfermedades mentales no sólo es frívolo, sino también inmoral.

Dada la gran repercusión que la obra ha tenido en nuestro país, Infocop Online se ha querido poner en contacto y entrevistar para sus lectores a Marino Pérez Álvarez, Catedrático de Psicología de la personalidad, evaluación y tratamiento psicológicos en la Facultad de Psicología de la Universidad de Oviedo y uno de los autores del libro.

El planteamiento de partida es la proliferación de trastornos mentales en los últimos tiempos, tanto de nuevas categorías (por ejemplo, trastorno de pánico y fobia social) como de incidencia de otros ya establecidos (por ejemplo, la depresión). Esto en principio debiera sorprender, ya que supuestamente vivimos en la sociedad del bienestar y disponemos de mejores tratamientos que nunca (psicofarmacológicos y psicológicos).

Una dimensión de este fenómeno tiene que ver con la cultura clínica de la gente, cada vez más informada y sensibilizada a ciertos problemas. La industria farmacéutica, con sus campañas de sensibilización a la población ha sido eficaz en informar a la gente de que ciertos problemas de la vida (y a veces ni siquiera) son trastornos o, incluso, enfermedades que, curiosamente, se remedian con medicación. La Psicología también contribuye con su influencia en alguna forma de psicopatologización de la vida cotidiana. Esta dimensión del fenómeno ha sido puesta de relieve anteriormente en diferentes libros publicados en EEUU, Inglaterra, Alemania y Francia, cuyos títulos son elocuentes: creando la enfermedad mental, industrias farmacéuticas que nos convierten en enfermos, inventores de enfermedades, cómo la depresión ha llegado a ser una epidemia, etcétera. Lo que tiene de único nuestro libro, más allá de exponer muy documentadamente la dimensión anterior, es plantear la cuestión de fondo acerca de cómo es posible que se inventen enfermedades y que terminen por ser reales. Esta es una cuestión ontológica, no meramente clínica ni empírica, acerca de la naturaleza y modo de ser de los trastornos mentales.

Una aportación novedosa respecto de libros similares es precisamente la cuestión ontológica de qué es un trastorno mental. La tesis del libro es que los trastornos mentales, lejos de ser tipos o entidades naturales, serían tipos prácticos o entidades interactivas, susceptibles de ser influidas (modeladas y reconstruidas) por el conocimiento que se tenga de ellas, incluyendo la cultura clínica de la gente, la sensibilización de la población y las prácticas clínicas (teorías, diagnósticos, técnicas, etcétera).

Es por ello que los trastornos (y aun simples problemas de la vida) pueden terminar como supuestas enfermedades, pero no porque éstas estuvieran ahí dadas esperando a ser descubiertas (diagnosticadas), sino por la conjunción de una serie de factores y actores implicados en toda una escala cultural, no meramente en la práctica clínica. El punto aquí es que el problema presentado no es indiferente a las concepciones culturales y clínicas que se tengan de él. Esto no quiere decir que cualquier concepción haga cualquier cosa. Simplemente se está diciendo que los trastornos mentales no son indiferentes al conocimiento que se tenga de ellos, sino que son entidades interactivas, simplemente, pero no tan simple.

Otro aspecto controvertido es la cuestión ontológica acerca de si los trastornos mentales son entidades naturales (indiferentes) o interactivas y construidas histórico-socialmente. Se trata de una cuestión filosófica antes que clínica, (pero) con importantes implicaciones clínicas, entre ellas, entender por qué hay tantos tratamientos psicológicos (amén de los psiquiátricos), pensando en los distintos sistemas psicoterapéuticos. La respuesta que damos tiene su base precisamente en la naturaleza abierta e interactiva de los problemas psicológicos. Los distintos sistemas, por ser sistemas, pueden crear toda una cultura clínica, una red institucional y un contexto de validación. La cuestión aquí no es que los problemas tomen una forma, que alguna han de tomar para que el clínico los pueda tratar, sino qué forma tomen pudiendo ser, en esto, unas más psicopatologizantes y otras menos, etcétera.

Otro aspecto controvertido puede ser que el libro se decanta a favor de un modelo contextual de psicoterapia, frente a un modelo médico o del déficit, aquél que supone una disfunción intrapsíquica como causa del trastorno, quizá hoy mayormente representado por la terapia cognitivo-conductual tradicional (se ha de decir que esta terapia se está moviendo en la dirección que aquí denomino contextual.) Un modelo contextual sitúa el problema en la relación de uno con el ambiente, con los demás y consigo mismo, incluyendo aquí las propias experiencias y los síntomas, considera a la persona como contexto biográfico (social-verbal) en el que se han de entender los problemas y enfatiza la relación terapéutica como contexto fundamental de la terapia en el que las técnicas tiene su efecto.

En este sentido, el libro defiende sistemas psicoterapéuticos, como el fenomenológico-existencial y el centrado en la persona y experiencial, a pesar de no contar con los apoyos empíricos que abundan en otros sistemas como, por ejemplo, el cognitivo conductual. El libro se sitúa más allá del movimiento de los tratamientos psicológicos eficaces, hasta ahora interesado en competir con la medicación como criterio de referencia obligado (siquiera para situarse en el mapa). Los tratamientos psicológicos han mostrado ser tan eficaces e incluso más que la medicación, jugando con sus criterios (en este sentido se ha ‘empatado el partido’ que se estaba perdiendo), pero la Psicología puede ofrecer más que meramente tratamientos eficaces al uso. Estas psicoterapias sin apenas apoyo empírico tienen, sin embargo, en mi opinión, mucho que decir en Psicología clínica.

El fármaco funciona a la vez como diagnóstico y tratamiento. En la práctica clínica con base en la medicación no se escucha al paciente o, mejor, a la persona, sino al fármaco (lo que se pregunta al paciente y se escucha de él está en función de la medicación). La expresión fue establecida por P. Kramer en 1993 en su célebre libro «Escuchando al Prozac«.

No creo que muchas, sí alguna. De todos modos, podría servir para mover al psiquiatra de su mimetismo médico, como si los trastornos mentales fueran una enfermedad más cualquiera, y al psicólogo de su mimetismo psiquiátrico, como si él mismo fuera una especie de sacristán de psiquiatra o un psiquiatra junior.

Yo creo que la Psiquiatría tiene una riquísima tradición, la tradición en particular de la fenomenología clínica, que las nuevas generaciones ignoran a cambio de saber mucho de moléculas, pero poco de pacientes. Como se muestra en el libro, en la parte de la psicofarmacología hay un abismo entre las moléculas y los síntomas que tienen los pacientes. Se conoce cada vez más del cerebro, pero no por ello se sabe más de los trastornos mentales.

Por su parte, la Psicología clínica se ha ofuscado un tanto en medirse con la Psiquiatría, lo que en todo caso era necesario para estar en el mapa, pero ha descuidado su propia tradición y contribución que es la de, creo yo, ofrecer terapias contextuales (más que de modelo internista) con base en la persona más que en el cuadro o en el síntoma.

Podría servir también para devolver a la persona un papel más activo y responsable en los problemas de su vida, frente al papel de paciente víctima de supuestos desequilibrios neuroquímicos, de loterías genéticas o de traumas cual pecado original concebido algún día. Ya para finalizar, ¿le gustaría añadir otra cuestión?

Vengo insistiendo mucho en la consideración de los trastornos mentales como si fueran «una enfermedad más cualquiera», que es uno de los principales referentes de «invención». Ciertamente, no son los psicólogos quienes han introducido este eslogan, aunque de alguna manera también contribuyen en su propagación y lo usan cuando es necesario. ¿Cuándo es necesario? Obviamente, cuando el paciente/cliente lo usa dándolo por hecho y el clínico no vea que haya que introducir una disputa pírrica. Pero más allá de este uso prudencial, ni sería necesario ni conveniente. Tal eslogan se ha introducido bajo el supuesto que evitaba la estigmatización, al no «comprometer» a la persona, pero se ha visto que la estigmatización ha aumentado. La gente ve a los «enfermos mentales» como siendo incontrolados e imprevisibles y hasta los propios clínicos los tratan con distancia, ya que hay poco de qué hablar si sus «síntomas» derivan de la química (escuchando al fármaco, de nuevo). Las personas con trastornos asumen el papel de paciente (y estamos en lo apuntado antes).

Por otro lado, la noción de enfermedad desvía la atención de las verdaderas condiciones de las que dependen los trastornos mentales que, a mi juicio, se encuentran en los problemas de la vida y en las maneras que tienen las personas de tratar con ellos.

Finalmente, no nos engañemos, la concepción de enfermedad está funcionando en realidad como justificación de la medicación masiva a la que hemos llegado.

Si lo anterior tiene algún sentido, surge un gran problema que los psicólogos que estuvieran de acuerdo con lo anterior tendrían que «arreglar», y si tiene arreglo no sería sin un cambio institucional (desde luego, no se arreglaría con mera militancia y voluntarismo en la práctica clínica). Sería el problema de los pacientes, de los familiares, de las asociaciones de pacientes y de familiares y de otras instituciones que tienen asumido e integrado que los trastornos que tienen o atienden son enfermedades como cualquier otra (ello a veces por la «cuenta» que les tiene). Este es realmente un problema para mi propuesta.