Para garantizar una práctica en salud mental imparcial y basada en la evidencia, es importante prohibir la influencia de la industria farmacéutica en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Así lo afirma un estudio publicado en la revista British Medical Journal y llevado a cabo por investigadores de la facultad de Psicología de la Universidad de Massachusetts, con el objetivo de analizar el alcance y los posibles vínculos económicos con la industria farmacéutica, por parte de los miembros del panel y del grupo de trabajo del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, en su quinta edición revisada (DSM-5-TR).

Tal y como señalan los autores del estudio, las relaciones entre la academia y la industria farmacéutica han sido objeto de un mayor escrutinio, dado el potencial que esto tiene para “socavar la integridad de una investigación científica”. A este respecto, manifiestan que los conflictos de intereses económicos y financieros que resultan de este tipo de relaciones, “pueden conducir a sesgos implícitos, comprometer el proceso de la investigación y erosionar la confianza pública”.

Fuente: American Psychiatric Association. Foto: DSM-5-TR. Fecha: 12/03/24

La influencia de la industria farmacéutica sobre el desarrollo de esta guía puede tener un efecto profundo en la salud pública

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría estandariza los criterios de síntomas y codifica los trastornos psiquiátricos. Este manual desempeña un papel central en la aprobación de nuevos medicamentos psiquiátricos y la extensión de la exclusividad de las patentes, y puede “influir en los pagadores y los/as profesionales de la salud mental que buscan reembolsos de terceros”. De hecho, los autores recuerdan que se ha hecho referencia al manual como la ‘biblia’ de los trastornos psiquiátricos, y advierten de que la influencia de la industria farmacéutica sobre el desarrollo de esta guía de diagnóstico “puede tener un efecto profundo en la salud pública (por ejemplo, ampliando las categorías de diagnóstico e influyendo en qué medicamentos se recetarán y se administrarán)”. Por tanto, consideran fundamental que las personas encargadas de desarrollar esta taxonomía psiquiátrica estén libres de vínculos con la industria.

Sin embargo, investigaciones previas sobre la revisión de la cuarta edición y sobre las quinta edición del DSM, han mostrado que los vínculos económicos con la industria farmacéutica eran comunes entre miembros del panel de expertos y del grupo de trabajo, a pesar de la implementación en el DSM-5 de una estricta política de divulgación de conflictos.

Con el fin de determinar si se da la misma tendencia en la nueva edición revisada del manual, los investigadores han llevado a cabo este estudio. Para ello, han consultado en la base de datos de Open Payments, una página Web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, donde se puede encontrar información detallada sobre posibles pagos realizados por parte de compañías farmacéuticas a profesionales de la salud, centros sanitarios y hospitales universitarios, entre otros beneficiarios.

Un 60% de los miembros del grupo de trabajo y del panel tenían vínculos económicos con la industria

Según señalan, la información que brinda esta base de datos, es de utilidad para evaluar el modo en que los conflictos de intereses económicos pueden influir en el comportamiento de los profesionales sanitarios, determinando, por ejemplo, la probabilidad de que se prescriban ciertos medicamentos y cómo puede haber influido aquí el haber recibido una compensación por parte de la industria farmacéutica.

Para tal fin, han realizado una búsqueda exhaustiva en Open Payments, con el propósito de determinar el tipo y cantidad de compensación que los miembros del panel de expertos y del grupo de trabajo del DSM-5-TR pudieron recibir durante el período 2016-19 (un período consistente con el comienzo del desarrollo del Manual y las investigaciones previas sobre conflictos de intereses), seleccionando el 2 de marzo de 2023 como fecha límite para incluir cualquier tipo de información relacionada con compensaciones.

Después de eliminar los nombres duplicados, los autores del estudio identificaron 168 personas que formaron parte del panel o del grupo de trabajo del DSM-5-TR. De ellas, 92 (86 miembros del panel y seis miembros del grupo de trabajo) cumplieron con los criterios de inclusión de ser profesionales radicados en los EE. UU., y por lo tanto, podían rastrearse en Open Payments.

A este respecto, detectaron que cincuenta y cinco de estas 92 personas (el 59,8%) tenían vínculos económicos con la industria (habían recibido pagos). Por lo tanto, aproximadamente un 60% de los miembros del grupo de trabajo y del panel que cumplieron con los criterios de inclusión “tenían uno o más de los 10 tipos de pagos enumerados en la base de datos”, lo que, a juicio de los autores, “es consistente con investigaciones previas sobre los conflictos de intereses financieros de los autores del DSM-IV y DSM-5”.

El estudio plantea dudas sobre la independencia editorial de este manual de diagnóstico

En conjunto, estos miembros del panel habían recibido un total de 14,2 millones de dólares (lo que equivaldría a 11,2 millones de libras esterlinas y a 13 millones de euros). El tipo de compensación más frecuente (90,9%) fue el de alimentos y bebidas (con un total de $89.506,7; el equivalente a £70.473,6 y €81.473,2), seguido de los viajes ($684.622,2) y las consultorías ($1.178.603,4).

Los autores del estudio recuerdan que el impacto de los conflictos de intereses financieros en la literatura científica, incluidos en los ensayos clínicos aleatorios, los metaanálisis y las guías de práctica y diagnóstico clínico, ha sido bien documentado durante más de dos décadas. De hecho, las investigaciones han demostrado consistentemente que “los conflictos de intereses conducen a ideas y conclusiones sutiles, pero impactantes a favor de la industria”.

Si bien este problema no es exclusivo de la psiquiatría, múltiples expertos alertan de que “la creciente influencia de la industria farmacéutica en la investigación y la práctica psiquiátricas está conduciendo a una crisis intelectual y clínica”.

Para los autores de este estudio, el hecho de que sus datos muestren que el grupo de trabajo del DSM-5-TR presenta menos conflictos de intereses que en anteriores ediciones del DSM, “es un pequeño paso en la dirección correcta”. No obstante, sí consideran un motivo de preocupación que casi el 60% de los 92 miembros del panel y del grupo de trabajo que cumplieron con los criterios de inclusión “tuvieran vínculos con la industria y que, en conjunto, recibieran más de 14 millones de dólares durante 2016-19”.

De hecho, advierten de que la cantidad de dinero de las compañías farmacéuticas recibida por personas con autoridad para tomar decisiones sobre el proceso de revisión, “plantea dudas sobre la independencia editorial de este manual de diagnóstico”.

Si bien este estudio no ha sido diseñado para determinar si tales vínculos financieros pudieron afectar de algún modo a la toma de decisiones, sus autores recuerdan la existencia de una gran cantidad de investigaciones que documentan cómo las relaciones entre la academia y la industria conducen a conclusiones favorables a la industria, así como a prácticas de prescripción no basadas en evidencia y a recomendaciones de guías no confiables.

​En consonancia con estudios anteriores, los resultados de este estudio muestran también que los miembros del panel del Manual Diagnóstico revisado que recibieron la mayor remuneración por parte de las compañías farmacéuticas, fueron aquellos que trabajaban en áreas de diagnóstico donde se recomendaban intervenciones farmacológicas, tales como los trastornos depresivos, los trastornos neurocognitivos y trastornos del movimiento inducidos por fármacos.

En particular, más de un tercio de los miembros del panel recibieron “compensación por servicios distintos de la consultoría, incluido el desempeño como docentes o como oradores en un lugar distinto de un programa de educación continua”. Esta categoría engloba lo que la industria farmacéutica llama ‘líderes de opinión clave’: “profesionales de la salud que influyen en la práctica sanitaria de sus pares, incluido, entre otros, el comportamiento de prescripción”.

Este rol está, a juicio de los investigadores, “ampliamente reconocido como un conflicto de intereses financiero atroz, porque el papel del líder de opinión clave es esencialmente de marketing”. En este sentido, señalan, son contratados por la industria farmacéutica precisamente porque, como sugiere su nombre, “pueden liderar -o cambiar- opiniones”, impartiendo charlas que se presentan, generalmente, en eventos educativos patrocinados por la industria. Estos líderes de opinión clave son influyentes no sólo porque, a menudo, están afiliados a universidades prestigiosas, sino también porque la industria les proporciona plataformas y conferencias amplias e influyentes.

Un problema destacable es el del sobrediagnóstico

Un problema destacable en este estudio es el del sobrediagnóstico, que no se limita solo a la inclusión de nuevos trastornos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales: incluso cambios “aparentemente pequeños” en el manual (por ejemplo, en la sintomatología de los trastornos incluidos en la edición anterior), pueden tener “un impacto sustancial en el aumento del número de personas que recibirían un diagnóstico y en el número de personas a las que se les recetarían medicamentos”.

A este respecto, señalan que son muchos los investigadores y profesionales de la salud, incluido el ex presidente del DSM-IV, los que advirtieron en su momento que los cambios aparentemente pequeños en los criterios para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en la edición de 2013 del DSM-5, “probablemente darían lugar a un aumento considerable en el diagnóstico de TDAH y un aumento en las prescripciones de estimulantes”.

Para garantizar una práctica de la salud mental imparcial y basada en la evidencia, es esencial prohibir la influencia de la industria farmacéutica

De igual modo, los miembros del panel también tienen la autoridad para eliminar trastornos (no sólo agregar otros nuevos) y realizar cambios que ayudarían a prevenir el sobrediagnóstico. En otras palabras: “si los desarrolladores de la próxima edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales estuvieran libres de vínculos con la industria y fueran un grupo ‘genuinamente multidisciplinario’ (en línea con la recomendación de 2011 del Instituto de Medicina para desarrollar guías clínicas confiables ), es menos probable que el manual conduzca a un sobrediagnóstico y un sobretratamiento”.

El estudio concluye recordando que, para garantizar una práctica de la salud mental imparcial y basada en la evidencia, es fundamental prohibir la influencia de la industria farmacéutica en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. El alcance de los conflictos de intereses entre los miembros de estos paneles y grupos de trabajo revela cuán importante es analizar las prácticas sistémicas e institucionales que permiten estos conflictos y que los refuerzan como normativos.

Los autores insisten en que “el profesionalismo y la creencia en la objetividad científica no pueden proteger contra el sesgo implícito”. En este sentido, y dado el conflicto de intereses encontrado entre los miembros del panel, consideran que el DSM-5-TR representa, al igual que su versión anterior, una oportunidad perdida “para aumentar la validez conceptual del diagnóstico psiquiátrico al abordar agresivamente el problema de los falsos positivos”, por lo que hacen un llamamiento a la Asociación Americana de Psiquiatría para garantizar un mayor rigor y transparencia en el proceso de revisión del manual. Esto, afirman, “ayudará a mitigar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento”.

Dada la enorme influencia de estas guías, los estándares para participar en un panel de desarrollo deben ser también altos

Dados los hallazgos en el presente estudio, con el fin de evitar cualquier conflicto de intereses, consideran primordial la prohibición de que las personas que han participado o tienen vínculos de algún tipo con compañías farmacéuticas puedan ser miembros del panel de expertos o del grupo de trabajo de estos manuales, evitando así que tengan autoridad para tomar decisiones sobre revisiones o inclusión de nuevos trastornos.

Los autores se muestran tajantes: las personas encargadas de elaborar estas guías “deberían estar libres de relaciones financieras con la industria, especialmente aquellas que son responsables de un manual tan influyente sobre taxonomía psiquiátrica”. Precisamente, manifiestan, “teniendo en cuenta la enorme influencia de las guías de diagnóstico y tratamiento, los estándares para la participación en un panel de desarrollo de guías, también deben ser altos”.

Fuente: Davis, L. C., Diianni, A. T., Drumheller, S. R., Elansary, N. N., D’Ambrozio, G. N., Herrawi, F., … & Cosgrove, L. (2024). Undisclosed financial conflicts of interest in DSM-5-TR: cross sectional analysis. BMJ, 384. doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2023-076902