«Aunque las evaluaciones de los datos epidemiológicos plantean dudas sobre la exactitud de las estimaciones de depresión basadas en la población, el predominio del modelo médico y la comercialización de psicotrópicos como “pociones mágicas” han contribuido a un aumento dramático en la prescripción de medicamentos psiquiátricos». Así lo advierten investigadores estadounidenses en un estudio publicado en la revista Frontiers in Medicine, a través del cual describen los daños de la influencia de la industria farmacéutica en la investigación sobre salud mental, poniendo de ejemplo el caso de la depresión, y en cómo el énfasis en «ampliar» su diagnóstico y tratamiento es una respuesta insuficiente desde una perspectiva de salud pública.

Los autores de este estudio lamentan que la influencia de la industria farmacéutica en la investigación y la práctica psiquiátricas haya dado lugar “a sobreestimaciones de la eficacia de los medicamentos psicotrópicos y a una subnotificación de los daños”. A su juicio, esto es debido a que “los principios que rigen las entidades comerciales son incongruentes con los principios que guían las investigaciones e intervenciones en salud pública”. A este respecto, para realizar investigaciones sobre salud mental y desarrollar intervenciones que redunden en el mejor interés del público, consideran crucial contar con enfoques epistemológicos y empíricos no reduccionistas, que incorporen una perspectiva biopsicosocial.

Fuente: pexels. Foto: Henrikas Mackevicius. Fecha: 25/06/24

Esta preocupación por la comercialización de medicamentos ha sido manifestada durante más de dos décadas por investigadores, médicos y formuladores de políticas, con críticas en torno al impacto negativo de la “amplia influencia” de la industria farmacéutica sobre la cultura de la profesión médica y su misión de salud, siendo esta práctica cuestionada, especialmente, en el campo de la Psiquiatría.  

A este respecto, algunos expertos consideran que el campo “sufre una crisis de credibilidad”. A modo de ejemplo, si bien existen numerosas intervenciones no farmacológicas eficaces para la depresión y los metanálisis de ensayos con antidepresivos han demostrado que, en promedio, existe una relación riesgo/beneficio cuestionable de la medicación antidepresiva para la mayoría de los niveles de depresión, algunas compañías farmacéuticas han creado un “mercado” mundial de miles de millones de dólares para los medicamentos antidepresivos. En este sentido, los autores indican que “se incentiva a las empresas farmacéuticas a mantener una comprensión biomédica del malestar para la cual pueden desarrollar y vender psicotrópicos y dispositivos médicos”.

En este sentido, no se sorprenden ante el hecho de que un estudio de 2020 descubriera que 7 de 10 empresas farmacéuticas importantes “gastaron más en ventas y marketing que en investigación y desarrollo”. Asimismo, afirman, la psiquiatría como campo “también se ve fortalecida por el mantenimiento de la narrativa dominante que promueve las intervenciones biomédicas”. Concretamente, señalan, la difusión del modelo biomédico de la depresión es exitosa, pero “el coste de este éxito es que desvía la atención de los determinantes sociales de la salud”.

El modelo de enfermedad biomédica domina la práctica clínica y las agendas de investigación

El estudio evidencia los, cada vez mayores, niveles de desesperación social, estrés, agotamiento e insatisfacción laboral. Sin embargo, los modelos psiquiátricos codifican la desesperación, la insatisfacción con la vida y los síntomas físicos que la acompañan como trastorno depresivo mayor, típicamente descrito “como un trastorno de base biológica que requiere medicación”.

No obstante, a pesar de los crecientes gastos de tratamiento basados ​​en este modelo biomédico y la expectativa de avances neurocientíficos, las tasas de depresión y bienestar no han mejorado. En palabras de los autores, “está claro que la hipótesis de la serotonina y la teoría más general del desequilibrio químico de la depresión, aunque antiguas e históricamente significativas, han quedado obsoletas”. Así, señalan, “cada vez se reconoce más que la depresión está influenciada por factores sistémicos, psicológicos y sociales y biológicos.”

Tal y como advierten, un enfoque demasiado reduccionista y “pseudobiológicamente centrado en la investigación de la depresión”, y, principalmente, en intervenciones farmacológicas, “oscurece la conexión entre la injusticia social y la angustia emocional, y fomenta la creencia en las ‘pociones mágicas’.

De hecho, afirman, “el modelo de enfermedad biomédica domina la práctica clínica y las agendas de investigación y se han gastado miles de millones de dólares de dinero público en estas agendas”. Todo ello, a pesar de que expertos como Tom Insel, ex director del Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU., han puesto de relieve los peligros de la investigación biomédica reduccionista en salud mental.

Es crucial contar con un marco epistemológico menos reduccionista que tenga en cuenta los determinantes sociales de la salud

Para comprender mejor la angustia social y la depresión, los autores consideran clave contar con un marco epistemológico menos reduccionista, que considere la angustia de los determinantes sociales de la salud (esto es, las causas ambientales, contextuales y sociopolíticas de la mala salud, como la pobreza, la inseguridad alimentaria o de vivienda, la desigualdad y el racismo estructural) y cómo estos actúan sobre la capacidad de funcionamiento de un individuo.

Los efectos de los determinantes sociales de la salud son profundos: en varios países, se han asociado las políticas sociales y económicas con tasas de suicidio más elevadas. Precisamente, el ex Relator Especial de las Naciones Unidas, Dainius Puras, pidió abordar los determinantes sociales de la salud “en lugar de simplemente ‘ampliar’ el diagnóstico y el tratamiento de la depresión basándose en enfoques reduccionistas prevalecientes”.

Sin embargo, debido al predominio del modelo biomédico en el campo de la salud mental, los determinantes sociales de la salud mental y sus interacciones con los pilares básicos de la salud reciben poca atención. Esto se debe “en parte, a intereses comerciales y gremiales que convergen para crear un clima en el que se gastan miles de millones de dólares en investigar y tratar el sufrimiento humano como un trastorno”.

Conflictos de intereses en la investigación de la depresión

El incremento de las tasas de depresión, junto con el crecimiento del tratamiento farmacológico para abordarla, ilustra, para los autores de este estudio, “la confluencia de intereses comerciales y gremiales en conflicto con las necesidades de salud pública”. Durante las últimas tres décadas, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA), que publica el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), ha ampliado las definiciones de enfermedad mental, incluyendo trastornos nuevos y controvertidos y modificando los criterios de síntomas para algunos de ellos. Este manual ha sido criticado por convertir en diagnosticables “experiencias humanas de angustia que, de otro modo serían normativas (aunque dolorosas)”, como por ejemplo, el duelo.

Este estudio advierte del rol desempeñado por algunas compañías farmacéuticas, al comercializar intensamente antidepresivos, a través de publicidad directa al consumidor, y pagando a psiquiatras para que presenten material de marketing a los médicos de atención primaria, y así promover las ventas de antidepresivos. Estos anuncios y campañas de marketing son exitosos: según conclusiones de un estudio reciente, el 80% de las personas cree que la depresión es causada por un desequilibrio químico que puede solucionarse con antidepresivos.

Para los autores de este estudio, es más que evidente que “la medicalización de la depresión promovida por algunos miembros de la industria farmacéutica y reforzada por la psiquiatría organizada, crea una demanda para el desarrollo de nuevos psicotrópicos”.

Una de las consecuencias epistémicas de las relaciones entre la academia y la industria es que fomentan enfoques reduccionistas y desvían la atención de abordar las causas que provocan la mala salud. De igual modo, el hecho de que la mayoría de los miembros de los paneles del DSM-IV, DSM-5 y DSM-5-TR tuvieran vínculos financieros con los fabricantes de psicofármacos, utilizados para tratar los trastornos descritos en el manual, es problemático desde una perspectiva de salud pública: “la industria es capaz de capitalizar la ampliación de los límites del diagnóstico”.

La “investigación” comercial con el fin de vender productos difiere de la investigación científica

La investigación científica con el fin de promover el conocimiento y el bien público se adhiere a principios éticos y experimentales rigurosos. En cambio, las empresas farmacéuticas con fines de lucro “siguen un conjunto de principios diferente”. Aquellas empresas farmacéuticas que cotizan en bolsa son legalmente responsables de servir los mejores intereses (incluidos los financieros) de sus accionistas, no de garantizar que su negocio promueva el bienestar del paciente o la salud pública. Por lo tanto, «cuando las compañías farmacéuticas patrocinan investigaciones, puede haber un sesgo hacia la búsqueda y publicación de datos que demuestren que el medicamento es seguro y eficaz”. Este sesgo común a favor de los productos de la industria se conoce como “efecto de financiación” y puede aparecer en diferentes formas.

Las empresas con fines de lucro utilizan la “investigación” de diferentes maneras para controlar las narrativas sobre sus productos y venderlos. Una de ellas, es restringiendo el acceso a los resultados de sus investigaciones.

Conflictos de intereses y guías de práctica clínica

Por su parte, las Guías de Práctica Clínica (GPC) se entienden como una parte esencial de la medicina basada en la evidencia. Para los autores de este estudio, desafortunadamente, muchas de ellas, “no son dignas de confianza, en parte porque muchos grupos de desarrollo de directrices están implícitamente influenciados por gremios y fuentes de la industria”. A este respecto, los investigadores que evaluaron la calidad de las influyentes directrices de la APA sobre el tratamiento de la depresión, descubrieron que el 44,4% de los estudios que respaldaban las recomendaciones cumplían los criterios de alta calidad y que todos los autores tenían vínculos con compañías farmacéuticas que fabrican antidepresivos. A esto se añade que esta guía recomendaba antidepresivos para todos los niveles de depresión, incluida la depresión leve.

El estudio señala que cada vez hay más pruebas de que “los antidepresivos no son las ‘pócimas mágicas’ que algunos podrían haber esperado”. Y aun así, a pesar de la evidencia de los ensayos clínicos y de una creciente conciencia de los límites de un enfoque limitado en los neurotransmisores, el paradigma dominante en la investigación y en el tratamiento biomédico de la depresión es el de etiquetar a una persona como si tuviera «depresión resistente al tratamiento», cuando no responde al psicofármaco. A través de su enfoque reduccionista, este término perpetúa la idea errónea, codificada en algunas GPC para la depresión, de que existe una buena relación riesgo/beneficio de la medicación antidepresiva para todos los niveles de depresión.

Sin embargo, aunque existen importantes dudas sobre la validez de la “depresión resistente al tratamiento”, el estudio advierte de que esta construcción todavía se utiliza para justificar la investigación y la atención al paciente “con tratamientos cuyos daños pueden superar los beneficios a largo plazo”. Por ejemplo, incluso con preocupaciones manifiestas sobre los efectos secundarios, los eventos adversos y la eficacia a largo plazo de la ketamina, un informe empresarial reciente describió el aumento exponencial de las clínicas de ketamina, destacando que, en los EE. UU., el tamaño del mercado de estas clínicas se valoró en más de 3 mil millones de dólares en 2022, previéndose un mayor crecimiento “impulsado principalmente por la creciente prevalencia del trastorno depresivo mayor”.

Para los autores, la investigación sobre la ketamina “ejemplifica la influencia de la industria farmacéutica en agendas de investigación reduccionistas que, en algunos casos, promueven ganancias financieras por encima de los intereses de salud pública.”

Recomendaciones

Dado lo anterior, el estudio recoge las siguientes recomendaciones:

• Los editores de revistas médicas deben estar libres de vínculos con la industria. En relación con esto, las entidades de evaluación de tecnologías sanitarias con patrocinio público, como el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (N.I.C.E.), deberían desempeñar un papel central en la evaluación de las intervenciones sanitarias.

• Para mejorar la toma de decisiones compartida, es importante conceptualizar el consentimiento informado como un proceso, no como un evento único. Cuando estén indicados medicamentos psicotrópicos, deben prescribirse de manera que se respete la dignidad del paciente. Un aspecto crucial de este proceso es presentar y discutir alternativas de tratamiento significativas basadas en los valores y el contexto del paciente. El no saber exactamente cómo ‘funcionan’ los antidepresivos u otros tratamientos psiquiátricos biomédicos para la depresión «debería ser una parte estándar de la toma de decisiones compartida cuando se considera el tratamiento farmacológico como una opción de tratamiento» .

• El conocimiento sobre los determinantes sociales de la salud, la importancia de la humildad epistémica y el pensamiento crítico son aspectos esenciales de la formación clínica.

• Se necesitan urgentemente campañas internacionales de salud pública sólidas, que difundan información precisa y equilibrada sobre los problemas de la ampliación de los límites del diagnóstico y la investigación financiada por la industria. Y lo que es aún más importante, es necesario ofrecer información precisa e imparcial sobre las muchas estrategias efectivas de bajo riesgo para promover el bienestar como antídoto a la medicalización. Las iniciativas “Too Much Medicine” y “Restoring Invisible and Abandoned Trials” del British Medical Journal, son ejemplos útiles de cómo promover la difusión de información precisa y equilibrada sobre el sobrediagnóstico, el sobretratamiento y la eficacia de los psicotrópicos.

• Los organismos reguladores deberían exigir comparaciones directas de ensayos controlados aleatorios para las comparaciones de fármacos antidepresivos.

• Para ampliar los enfoques basados ​​en los derechos para el tratamiento de la depresión y la salud mental en general, es fundamental que se incluya a un grupo diverso de profesionales y personas con experiencias vividas en la investigación y la formulación de políticas sobre salud mental.

El estudio concluye insistiendo en la eficacia de un modelo biopsicosocial de prevención y tratamiento del sufrimiento y el deterioro, y en la necesidad de alentar y las profesionales de la salud y al público a pensar críticamente sobre conceptualizaciones favorables a la industria, como “depresión resistente al tratamiento” y “trastorno de duelo prolongado”. Por ejemplo, la ‘depresión resistente al tratamiento’ “es una categoría heterogénea que carece de validez diagnóstica”, por lo que recomiendan no utilizarla para justificar tratamientos o investigaciones con relaciones riesgo/beneficio “que, de otro modo se considerarían inaceptables”.

Fuente: Cosgrove, L., Patterson, E. H., & Bursztajn, H. J. (2024). Industry influence on mental health research: depression as a case example. Frontiers in Medicine, 10, 1320304. https://doi.org/10.3389/fmed.2023.1320304