Roger Muñoz Navarro

Profesor Ayudante Doctor de la Universitat de València

Antonio Cano Vindel

Catedrático de Psicología de la UCM y editor de la Revista Ansiedad y Estrés

El pasado 11 de marzo, en el XIII Congreso Internacional de la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés (SEAS), realizado en Valencia, el Profesor David Clark de la Universidad de Oxford, realizó la Ponencia de Clausura del Congreso y nos habló de la efectividad de las terapias psicológicas dispensadas desde el sistema nacional de salud del Reino Unido. En su ponencia, mostró que muchos ensayos controlados aleatorios han demostrado que las terapias psicológicas son intervenciones eficaces y efectivas para una amplia gama de problemas de salud mental. Sobre la base de estos ensayos, desde hace cerca de dos décadas, el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE, por sus siglas en inglés) recomienda las terapias psicológicas como intervenciones de primera línea para afecciones de salud mental comunes, como la depresión y los trastornos de ansiedad.

Uno de los programas más relevantes en cuanto a la implementación de las terapias psicológicas para estos problemas de salud mental leves o moderados es el programa inglés Improving Access to Psychological Therapies (IAPT; Mejorando el Acceso a las Terapias Psicológicas). Los servicios de IAPT, que se sitúan en centros de atención primaria y comunitaria, tratan ya a cerca de 650.000 pacientes con depresión o trastornos de ansiedad cada año con estas terapias psicológicas recomendadas por la NICE. Los datos de efectividad de este proyecto muestran tasas de recuperación cercanas al 50% de los pacientes que son atendidos, y cerca de 2 de cada 3 pacientes (75%) mejoran sus síntomas de manera significativa, mientras que la tasa de deterioro se sitúa en una media de entre el 8%-10% (Clark, 2018).

A pesar de estas recomendaciones, sin embargo, existe una gran brecha en cuanto a su implementación internacional. En particular, en la mayoría de los países no existe un fácil acceso al tratamiento psicológico; además, los servicios de terapia psicológica en la práctica real no registran ni publican sus resultados clínicos, lo que dificulta saber si los resultados están en línea con las expectativas o son claramente mejorables y dificulta los intentos de estudiar y aprender de la práctica, así como de la variación entre servicios en los resultados clínicos. En el sistema IAPT, un sistema único de monitoreo de resultados permite que los investigadores recopilen, compartan y analicen los resultados para el 98% de los pacientes tratados.

Con estos datos públicos, el Profesor David Clark, mostró que los niveles de recuperación confiable de los pacientes atendidos en los servicios IAPT han ido aumentando desde el inicio de su implantación (2008) hasta la actualidad. Por ejemplo, algunos resultados han mostrado que la tasa de «recuperación» pasó del 46% en 2016 al 51,4 % en 2021 y que la “mejora confiable” ha aumentado del 62,2 % al 68,3 % en el mismo período de tiempo. Algunas de las variables que pueden mejorar los servicios es el número de sesiones, encontrándose que entre 9-10 sesiones puede ser la mejor cantidad de sesiones (aunque algunos pacientes se pueden recuperar con menos, y otros podrían necesitar algunas más).

Asimismo, el aporte de mayores recursos a los diferentes servicios IAPT es una cuestión clave para poder conseguir los mayores niveles de recuperación de los pacientes. De hecho, en zonas con deprivación socioeconómica, que suelen tener problemáticas más complejas, suelen mostrarse menores tasas de recuperación, hasta que se han procurado mayores recursos en cuanto a personal que pueda atender estas necesidades, aumentando sus tasas de recuperación, hasta igualar el de zonas menos afectadas (Saunders et al., 2020).

Recientemente, ha aparecido un artículo en la revista Autralasian Psychiatry, que pretende analizar la baja influencia del programa de tratamiento psicológico en atención primaria Australian Medicare Better Access, un proyecto australiano basado en el IAPT inglés, sobre algunos aspectos de la salud mental de la población en Australia, como las elevadas prevalencias de personas con estrés psicológico o de suicidios. Una de las razones que esgrimen para explicar esta reducida influencia del programa es el nivel de deterioro de pacientes tratados con psicoterapia en algunos estudios disponibles de esta iniciativa australiana (Allison, Looi, Kisely & Bastiampillai, 2023).

Según estos autores, al analizar 5 estudios evaluados sobre datos del Better Access, se encontró en 3 de ellos que la salud mental de entre un 10% al 40% de los pacientes se deterioró (en un estudio 0% y en otro un 3%), por lo que argumentan en contra de la iniciativa de su país, líder en consumo de antidepresivos. Este nivel de deterioro fue más probable para condiciones más leves y menos probable para condiciones severas, las cuáles mejoraron más. Por ello, los autores proponen el uso de la gravedad como criterio para el establecimiento de prioridades y una distinta asignación de recursos puede minimizar el riesgo del paciente y maximizar los beneficios.

Los pacientes con problemáticas graves pueden requerir considerablemente más sesiones que el promedio actual para las psicoterapias del Better Access. Ahora bien, cabe resaltar que en los 3 estudios mencionados en esta revisión se observó que entre un 45%-60% de pacientes atendidos mejoraron significativamente, resultados semejantes a los anteriormente mostrados en el Proyecto IAPT. En los otros 2 estudios mejoraron hasta un 91% y un 100%.

Cabe hacer alguna consideración a este breve artículo de valoración de la experiencia australiana, con argumentos un tanto sesgados, por lo que estamos viendo. El primero es que resulta sorprendente que se ligue el éxito del programa de mejora de acceso a la psicoterapia a la reducción de la prevalencia del estrés psicológico y de suicidio en la población general, teniendo en cuenta que estamos ante un programa de tipo asistencial y no preventivo. No se explica cómo puede hacerse tal inferencia, teniendo en cuenta el carácter multifactorial de los elementos que explican tanto el éxito del programa de tratamiento como la prevalencia en ambos indicadores.

En segundo lugar, la variabilidad de los resultados es extrema, variando la tasa de deterioro en los cinco estudios del 0 al 40%. Las conclusiones sobre lo que significa deterioro, en este contexto, deberían obtenerse con mayor cautela. Por último, no se analizan otros indicadores que pueden justificar el programa como la reducción en la presión asistencial y los costes sociales asociados con el hecho de que, en el peor de los casos, entre un 45% y 60% de los pacientes mejoren significativamente, resultados semejantes a los anteriormente mostrados en IAPT y muy superiores al tratamiento habitual de atención primaria.

En España, los resultados del Ensayo Clínico PsicAP –Psicología en Atención Primaria–, liderado por el Dr. Antonio Cano Vindel e impulsado por Psicofundación, han mostrado con datos de más de mil pacientes una tasa de recuperación confiable semejante (45%-50%) a las del Proyecto IAPT y al Better Access. Por otra parte, la tasa de deterioro para el grupo que recibió tratamiento psicológico en el ensayo PsicAP fue tan solo del 3%, tanto en el postratamiento como a largo plazo, mientras que, en el grupo de tratamiento convencional, se observó una recuperación confiable considerablemente más baja, de cerca del 13% en el postratamiento y del 11% a los 12 meses, y los niveles de deterioro fueron muy superiores, del 14% y del 12%, respectivamente (Cano-Vindel et al., 2022; 2022).

En resumen, las terapias psicológicas implementadas en atención primaria sí son eficaces y efectivas, como muestran estos datos y los metaanálisis publicados (Cuijpers et al., 2019; Twomey et al., 2015). Y, aunque los resultados de algunos estudios incluidos en el artículo sobre la iniciativa australiana, en una revista de bajo impacto, muestran altos niveles de deterioro, estos no se corresponden con la mayoría de los artículos científicos de alta calidad como los que se publican en la iniciativa inglesa del IAPT o la española PsicAP. Sí es importante reconocer que las necesidades de la población con trastornos mentales comunes moderadamente graves deberían ser los que mayor atención deberían recibir, por el sufrimiento que generan en las personas, y porque los estudios demuestran que los pacientes que más mejoran con tratamiento psicológico en atención primaria son los que mayor gravedad presentan en los síntomas.

No obstante, como muestran los resultados de IAPT, cuando se mejora el acceso a las terapias psicológicas, se nutren los servicios de recursos para que puedan atender las complejidades que envuelven a los problemas de salud mental, y se hacen públicos los resultados, para ser analizados, estos mejoran, consiguiendo mayores tasas de recuperación y menores de deterioro que el tratamiento habitual de atención primaria. Por lo tanto, debemos seguir promoviendo en atención primaria, el primer escalón del sistema sanitario público, no solo la mejor dispensación de terapias psicológicas basadas en la evidencia para los diferentes problemas de salud mental leves y moderados, así como las mejores investigaciones posibles en la materia que nos permitan mejorar el conocimiento de qué debemos hacer, con quién y en qué momento. Algo que en España va avanzando cada vez más.

Referencias:

• Allison, S., Looi, J. C., Kisely, S., & Bastiampillai, T. (2023). Could negative outcomes of psychotherapies be contributing to the lack of an overall population effect from the Australian Better Access initiative? Australasian Psychiatry.
• Clark, D. M. (2018). Realizing the mass public benefit of evidence-based psychological therapies: the IAPT program. Annual Review of Clinical Psychology, 14, 159-183.
• Cano Vindel, A., Ruiz Rodríguez, P., Moriana, J. A., Medrano, L. A., González-Blanch, C., Aguirre-Sánchez, E., & Muñoz-Navarro, R. (2022). Improving access to psychological therapies in Spain: from IAPT to PsicAP. Psicothema.
• Cano-Vindel, A., Muñoz-Navarro, R., Moriana, J. A., Ruiz-Rodríguez, P., Medrano, L. A., & González-Blanch, C. (2022). Transdiagnostic group cognitive behavioural therapy for emotional disorders in primary care: the results of the PsicAP randomized controlled trial. Psychological Medicine, 52(15), 3336-3348.
• Cuijpers, P., Quero, S., Dowrick, C., & Arroll, B. (2019). Psychological treatment of depression in primary care: recent developments. Current psychiatry reports, 21, 1-10.
• Saunders, R., Cape, J., Leibowitz, J., Aguirre, E., Jena, R., Cirkovic, M., … & Buckman, J. E. (2020). Improvement in IAPT outcomes over time: are they driven by changes in clinical practice? The Cognitive Behaviour Therapist, 13, e16.
• Twomey, C., O’Reilly, G., & Byrne, M. (2015). Effectiveness of cognitive behavioural therapy for anxiety and depression in primary care: a meta-analysis. Family practice, 32(1), 3-15.