Numerosos profesionales y organizaciones de la salud mental de Reino Unido –entre ellas, la Sociedad Británica de Psicología (BPS-British Psychological Society)-, han suscrito una declaración de posición, a través de la cual expresan una serie de inquietudes metodológicas que no se han abordado en la actual guía NICE para la depresión en adultos y cuya falta de enmienda, lo convierte en un documento “no adecuado para su propósito”.

Ya en noviembre de 2017, los firmantes de esta declaración escribieron a David Haslam, Presidente del Instituto Nacional de Excelencia para la Salud y los Cuidados (National Institute for Health and Care Excellence, NICE), para solicitar formalmente una consulta con las partes interesadas, relativa a la revisión de la guía sobre Reconocimiento y Manejo de la Depresión en adultos, previa a su publicación formal. Esta iniciativa se emprendió ante la preocupación “por las fallas significativas en la metodología, la falta de transparencia y varias inconsistencias” que encontraron en el borrador del documento publicado en julio de 2017.

Tras varias peticiones al NICE por parte de profesionales y parlamentarios para abordar estas inquietudes metodológicas, las mismas, finalmente, no se han incluido en la versión revisada. 

Por este motivo, mantienen su posición de que «la Guía NICE para la depresión no es apta para su propósito y, de publicarse, obstaculizará seriamente el cuidado de millones de personas«.

Tal y como señala la Declaración suscrita, bajo las propias reglas de NICE, es posible una segunda consulta excepcional si «la información o los datos que alterarían significativamente la guía se omitieron del primer borrador, o se interpretaron mal las pruebas en el primer borrador y la interpretación enmendada altera significativamente el proyecto de recomendaciones». En este caso, consideran que se han cumplido ambos requisitos: las partes interesadas admiten haber identificado fallas metodológicas de gran alcance y fundamentales en el borrador, ofreciendo, consecuentemente, recomendaciones para acometerlas. Sin embargo, pese a reconocer las graves omisiones y las interpretaciones equívocas durante la segunda consulta, “estas cuestiones clave no se han abordado en el nuevo borrador”.

De este modo, el proceso general parece no cumplir con los estándares científicos aceptables y carece de integridad científica. Por ello, los firmantes de este texto, instan a que se realice una revisión completa y adecuada de la guía, lo que permite un tiempo suficiente para que el grupo responsable de la guía NICE aborde adecuadamente las inquietudes enumeradas en esta Declaración. Si estos problemas no se tratan adecuadamente, alertan, “no se puede confiar en las recomendaciones de tratamiento”.

El borrador de la guía en su forma actual representa una seria amenaza para la elección del paciente y ocasionará que se ofrezca a los pacientes una selección limitada de tratamientos, que podrían no ser la mejor opción de aliviar su sufrimiento (esto, a su vez, contribuirá a la mala rentabilidad a largo plazo). Ante esto, recogen las siguientes modificaciones a implementar en la guía:

1. La guía debe permitir que los servicios del Sistema Nacional de Salud ofrezcan una «paridad de estima»

El NICE indica que «el objetivo de [una] intervención es restaurar la salud aliviando los síntomas y restableciendo las funciones largo plazo, para prevenir la recaídas». Las directrices del NICE para las condiciones físicas a largo plazo, como la epilepsia y el asma, examinan los datos de los resultados del tratamiento durante 1 a 10 años.

La evaluación de los tratamientos para la depresión debe cumplir con los mismos estándares que las pautas para las condiciones físicas a largo plazo. Esto requiere que la guía base sus recomendaciones en la evidencia sobre la eficacia a largo plazo de los tratamientos.

Sin embargo, todos los proyectos de recomendaciones actuales se hacen sobre la base de resultados a muy corto plazo (a menudo de 6 a 12 semanas) y siempre menos de 1 año. Esto es inadecuado como base para establecer recomendaciones para condiciones a largo plazo (ya sean físicas o mentales). Las pautas de NICE para condiciones físicas a largo plazo considerarían esta evidencia como inadecuada, requiriendo al menos 1 o 2 años de datos de seguimiento. Los datos de seguimiento de 1 a 2 años se han omitido en el borrador de la guía de depresión.

Por lo tanto, el NICE debe realizar un análisis adecuado de los datos de seguimiento de los ensayos de 1 y 2 años, y priorizar las recomendaciones de tratamiento basadas en estos datos, por encima de las recomendaciones que se realizan sobre la base de resultados a corto plazo (menos de 1 año).

2. La guía debe revisar la evidencia sobre la experiencia del usuario del servicio

Se requiere una revisión sistemática completa de los estudios primarios de la experiencia del usuario del servicio, empleando metodología formal para la síntesis cualitativa; y los hallazgos de dicha revisión deben incorporarse en el enfoque más amplio de la revisión cuantitativa y las recomendaciones de tratamiento, en lugar de dejarlo como una sección independiente.

3. La categorización de las formas persistentes de depresión debe reflejar una buena evidencia

La distinción adoptada entre el tratamiento resistente y la depresión crónica (además de distinguir ambos de la depresión compleja) es particularmente preocupante. No hay evidencia que justifique estas distinciones, y no se han realizado análisis de sensibilidad apropiados. Estas distinciones causan confusión en la investigación del tratamiento, ya que muchos participantes en los ensayos cumplen con la definición de la guía relativa al tratamiento resistente y a la depresión crónica y, en algunos casos, también para la depresión compleja.

Los ensayos en los que la mayoría de la población es clínicamente compleja, crónica o resistente al tratamiento, deben agruparse como «depresión persistente», para el propósito de la revisión, de acuerdo con la European Psychiatric Association. Esto tendría un impacto significativo en la guía. En el futuro, el NICE debería considerar también si el sistema categorial general de trastornos mentales se ajusta realmente a la experiencia del usuario del servicio, o si un enfoque más centrado en el trauma se ajustaría mejor a la experiencia del usuario. Mientras tanto, la guía actual debe estar al menos en línea con la mejor evidencia clínica y de investigación.

4. La guía NICE debe utilizar métodos apropiados para determinar el efecto del tratamiento

El borrador de la guía actual ha utilizado métodos inadecuados para determinar si un ensayo ha encontrado un efecto de tratamiento clínicamente significativo. Este enfoque no tiene validez científica y anula las categorías de severidad utilizadas por medidas bien establecidas.

La revisión de la guía debe analizar la cantidad de efecto clínico (por ejemplo, recuperación parcial) desde una línea de partida severa y no ignorar los efectos del tratamiento porque los clientes no se recuperan completamente al final del mismo.

Asimismo, las categorías de severidad de la depresión deben basarse en herramientas validadas, no en funciones no transparentes y no validadas de ellas.

5. La guía no debe basar sus recomendaciones principales en los resultados del metaanálisis en red

Los hallazgos de comparaciones indirectas o mixtas que usan metaanálisis en red (Network Meta Analysis, NMA), solo deben utilizarse para complementar la evidencia derivada de comparaciones directas. El NICE debe volver a analizar los datos empleando un metanálisis estándar, y si se usa NMA para complementar los hallazgos, se debe utilizar un modelo validado y confiable para ello.

6. La guía debe tener en cuenta los resultados no sintomáticos

La guía actual tiene un enfoque extremadamente estrecho en los resultados de los síntomas y no tiene en cuenta otros aspectos de la experiencia del usuario del servicio que se han solicitado durante mucho tiempo, como la calidad de vida, las relaciones, la educación o la sociedad, entre otros.

Los usuarios del servicio suelen expresar su preferencia por las mejoras en la calidad de vida sobre el cambio en los síntomas. El principio de la atención centrada en el paciente exige que el NICE tenga en cuenta qué servicios desean realmente los usuarios del tratamiento.

Por ello, El NICE debe realizar un nuevo análisis de los estudios utilizando los resultados de calidad de vida y/o de funcionamiento cuando estén disponibles, y priorizar las recomendaciones basadas en estas medidas, dado que estas son las medidas de mayor prioridad para los usuarios del servicio.

Según manifiestan las organizaciones firmantes de este documento, su coalición parte de una postura de neutralidad psicoterapéutica e integridad científica, “tal como debería ser el desarrollo de la guía”. En otras palabras, si bien algunas de las organizaciones involucradas pueden tener una inclinación particular hacia un enfoque terapéutico u otro, sus preocupaciones se dirigen hacia la metodología adoptada por el grupo de desarrollo de la guía y específicamente su (a) selección, (b) agrupación y (c) análisis de la evidencia de apoyo.

De acuerdo con la Declaración, el paradigma de la medicina basada en la evidencia ha sido moldeado por la ciencia médica. Esto requiere algunos ajustes al comparar y contrastar los tratamientos médicos con los tratamientos psicológicos. El enfoque metodológico general en la guía favorece inherentemente (a) los ensayos médicos sobre los ensayos psicológicos; y (b) tratamientos psicológicos particulares sobre otros. Esta no es una postura científica aceptable y crea sesgos que se basan en elecciones subjetivas en lugar de una buena evidencia científica de la eficacia del tratamiento.

Por ende, los firmantes observan que la guía muestra una dependencia excesiva de un tipo de método científico y no tiene en cuenta la gran diversidad de pruebas de buena calidad disponibles que utilizan una variedad de metodologías y diseños. En línea con los expertos de distintas disciplinas y posiciones científicas, alerta de que, confiar completamente en los ensayos controlados aleatorios “representa un modelo de ciencia muy restringido, dadas las diversas limitaciones de estos ensayos, específicamente en el campo de la salud mental», e independientemente de la modalidad terapéutica.

Tal y como manifiestan, su afirmación se basa en que la mayoría de ensayos clínicos relacionados con la Psicoterapia suelen presentar problemas de poder estadístico para obtener conclusiones seguras sobre las diferencias observadas. Ante esto, consideran necesario tener en cuenta no sólo pequeños conjuntos de datos obtenidos de ensayos aleatorizados, sino también grandes conjuntos de información proveniente de la práctica clínica, señalando, como ejemplo, los que se obtienen del programa de “Mejora del Acceso a las Terapias Psicológicas” (Improving Access to Psychological Therapies, IAPT). Por este motivo, los firmantes creen que no es posible obtener todas las pruebas de los ensayos aleatorios controlados y que el NICE debería extraer información de otras fuentes de prueba científica a la hora de orientar sus recomendaciones.

El documento concluye señalando que estos problemas “deben acometerse ahora y no posponerse”, reiterándose en que, de no abordarse adecuadamente las fallas metodológicas graves expuestas, no se podrá confiar en las recomendaciones de tratamiento de la guía NICE, dado que “resultarán engañosas, inválidas e impedirán la atención de millones de personas en el Reino Unido, lo que podría causar daños clínicos”.

En este sentido, recuerda que las directrices de NICE tienen una influencia significativa, tanto en la política del Reino Unido como a nivel internacional y, por lo tanto, la publicación de su guía en su forma actual, “tendría un impacto muy perjudicial en los usuarios del servicio, los servicios, el personal laboral de los profesionales de la salud y las prácticas de investigación”.

Para acceder a la declaración de posición completa, pincha el siguiente enlace:

Stakeholder position statement on the NICE guideline for depression in adults;