Los abordajes cognitivo-conductuales tienen un apoyo empírico considerable y, hoy en día, se establecen como el tratamiento psicológico de elección para el juego patológico.
Esta es una de las recomendaciones recogidas en la guía sobre adicciones comportamentales basadas en la evidencia, un documento publicado por Socidrogalcohol, con el apoyo del Plan Nacional sobre Drogas, a través del cual conceptualiza las diferentes adicciones comportamentales, recoge su prevalencia, los distintos instrumentos que se utilizan para su evaluación y pone el foco desde la evidencia científica en la prevención, intervención y tratamiento de cada una de ellas.
Tal y como señalan sus autores, esta guía supone una aportación relevante para todos/as aquellos/as profesionales que trabajan en el ámbito de las adicciones.
Fuente: freepik. Foto: freepik. Fecha: 04/03/24
A lo largo de sus páginas, el documento aborda las adicciones comportamentales más prevalentes junto con otras conductas que “tienen el riesgo de convertirse en adictivas”, realizando la siguiente clasificación de manera orientativa: a) Juego patológico (gambling), presencial y online; b) Adicciones digitales o tecnológicas: Videojuegos (gaming), móvil, internet (general y específica), redes sociales, ‘pantallas’; c) Adicciones somáticas vinculadas a funciones corporales: sexo (pornografía, hipersexualidad), comer y/o comida, ejercicio físico; d) Adicciones sociales o personales: dependencia emocional, dependencia a grupos de manipulación psicológica, adicción al amor; y e) Otras: tanorexia, trabajo, compras (y tantas otras).
De acuerdo con los datos extraídos de la Encuesta sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES) a personas entre 15 y 64 años, y la Encuesta sobre uso de drogas en Enseñanzas Secundarias en España (ESTUDES) a estudiantes de secundaria de 14 a 18 años, sus autores resumen los principales datos en torno a la prevalencia de las adicciones comportamentales, entre ellos, los siguientes:
El 58,1% de la población de 15 a 64 años ha jugado con dinero online y/o presencial en el último año
Según el Informe sobre Trastornos comportamentales 2022, publicado por el Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones (OEDA), un 58,1% de la población de 15 a 64 años (60,4% en hombres y 55,7% en mujeres) ha jugado con dinero de forma online y/o presencial en los últimos 12 meses. Por su parte, un 20,1% de los/as estudiantes de 14 a 18 años habría jugado con dinero de forma online y/o presencial durante el año 2021. A este respecto, el informe recuerda que los datos relativos a esta fecha, podrían estar “influenciados por el contexto de restricciones asociadas a situación de la Covid-19”.
La edad de inicio del juego con dinero es similar tanto en la modalidad presencial (14,6 años) como online (15,0 años). Entre los 15 a 64 años, los juegos presenciales más habituales son las loterías convencionales y las loterías instantáneas, y los principales juegos online son las apuestas deportivas y las loterías convencionales, mientras que entre los/as estudiantes de secundaria, los juegos presenciales más habituales son las loterías convencionales, las loterías instantáneas, las quinielas y el bingo, y entre los juegos online destacan los videojuegos, las apuestas deportivas y los deportes electrónicos.
Un 3,4% de los y las estudiantes de 14 a 18 años, presentarían un posible juego problemático
La emergencia de los juegos online ha potenciado el riesgo de desarrollar una adicción al juego: “la inmediatez de la recompensa, la fácil accesibilidad, la disponibilidad 24 horas al día, el anonimato y la intimidad que proporcionan las nuevas tecnologías, facilitan, entre otros, la pérdida de control”.
Se estima que, en el año 2022, el 1,7% de la población de 15 a 64 años presentaría un posible juego problemático o trastorno del juego, siendo del 2,4% en hombres y del 0,9% en mujeres. La prevalencia de un posible juego problemático o trastorno del juego entre las personas que han jugado en los últimos 12 meses es del 2,9% (aún mayor entre quienes juegan online en comparación con el juego presencial).
Según datos de ESTUDES, en el año 2021, el 3,4% de los/as estudiantes de 14 a 18 años presentaría un posible juego problemático (5,0% en hombres y del 1,9% en mujeres). La prevalencia de posible juego problemático entre quienes han jugado en el último año es del 17,9%, con un porcentaje más elevado en el caso del juego online (23,0% vs 18,2% presencial).
El 85,1% de los/as estudiantes han jugado a videojuegos en el último año
En 2021, el 85,1% de los/as estudiantes de secundaria afirman haber jugado a videojuegos en el último año (96,9% en hombres y 73,0% en mujeres). A partir de la escala basada en criterios DSM-5, el 7,1% de los y las jóvenes de 14 a 18 años presentaría un posible trastorno por uso de videojuegos, una prevalencia que aumenta hasta el 12,6% cuando se calcula respecto a los estudiantes que han jugado a videojuegos en los últimos 12 meses. La prevalencia en hombres es cuatro veces más elevada que en mujeres (11,3% y 2,7%, respectivamente) y entre los alumnos de 14 y 15 años.
Entre los 14 y 18 años el riesgo de un posible uso compulsivo de Internet es mayor en comparación con la población de 15 a 64 años
El uso de Internet está ampliamente extendido en la población española. Según la encuesta EDADES 2022, el 96,3% de la población ha utilizado Internet con fines lúdicos en el último mes. Mientras que no hay diferencias en función del sexo, por edad, la prevalencia es mayor entre las personas de 15 a 54 años (alrededor del 98%) y desciende al 89,8% entre los y las mayores de 55.
En 2022, la prevalencia estimada de un posible uso compulsivo de Internet en España entre los 15 y los 64 años es del 3,5%, con valores similares en ambos sexos, y siendo ésta superior entre los y las jóvenes de 15 a 24 años. Entre los/as estudiantes de secundaria, el riesgo de un posible uso compulsivo de internet es más elevado en comparación con la población de 15 a 64 años. De forma específica, los datos de 2021, muestran una prevalencia del 23,5% (18,4% en hombres y 28,8% en mujeres).
Según la Encuesta Europea sobre Alcohol y otras Drogas (ESPAD), el 43% de los y las estudiantes españoles/as de entre 15 y 16 años manifestaron tener problemas relacionados con el uso de las redes sociales. Esta prevalencia es superior en las mujeres respecto a los hombres (50% y 36% respectivamente).
Principales intervenciones psicológicas en el abordaje del juego patológico
Los autores del informe manifiestan que, «actualmente, no hay suficiente evidencia para recomendar ningún tratamiento farmacológico» para el tratamiento del juego patológico, ni de la adicción a las nuevas tecnologías (uso del teléfono móvil, Internet, redes sociales o videojuegos), a la compra compulsiva, al sexo, al trabajo, a la comida o al ejercicio.
Concretamente, en el caso del juego patológico, las modalidades de tratamiento psicológico con la mayor evidencia hasta el momento son: la terapia cognitivo-conductual, la entrevista motivacional y las intervenciones basadas en mindfulness. También son de utilidad: las técnicas cognitivas relacionadas con la modificación de ideas irracionales y el pensamiento mágico asociado al juego; la psicoeducación sobre las probabilidades de ganar; el entrenamiento en solución de problemas, en habilidades de afrontamiento del estrés y técnicas para aumentar el auto concepto.
A este respecto, el documento recoge las principales intervenciones psicológicas utilizadas para tratar el juego patológico, y la evidencia disponible para cada una de ellas, tal y como resumimos a continuación:
- Psicoeducación: el objetivo de la psicoeducación es instruir a los pacientes acerca del problema y de cómo manejarlo. Puede ser individual, familiar o grupal. Este tipo de intervención persigue reducir mitos o información que, en muchos casos, el paciente y la familia disponen, pero que puede ser inapropiada o escasa, favoreciendo «la conexión entre lo que tiene y le sucede» y estimulando la alianza terapéutica. Se establece como parte del abordaje cognitivo-conductual, si bien su eficacia como tratamiento único no está establecida. Los autores recomiendan integrarla dentro de los programas cognitivo-conductuales.
- Terapia Cognitiva: es una de las intervenciones con mayor evidencia empírica. En ella, se exploran los sesgos cognitivos del paciente (por ej., la ilusión de control, la superstición o la percepción de saber calcular las probabilidades de ganar). El objetivo es orientar a la persona para que identifique sus creencias asociadas al juego y la relación entre el pensamiento, las emociones y las conductas. La técnica más utilizada es la reestructuración cognitiva. Este tipo de terapia arroja beneficios con respecto a la lista de espera.
- Terapia Conductual: es otra de las intervenciones con más evidencia empírica. Utiliza técnicas como la desensibilización sistemática, la relajación, el control de estímulos y la exposición in vivo con prevención de respuestas. Según señalan los autores, el enfoque conductual tiene en cuenta tres componentes de la conducta de juego: antecedentes (presión financiera, señales de juego, emociones positivas o negativas, factores interpersonales, impulsos de jugar), comportamiento abierto o encubierto (estrategias de afrontamiento para lidiar con sentimientos negativos, pensar en juegos de azar) y consecuencias (excitación autonómica, oportunidades para socializar, escapar de problemas personales, ganancia para hacer frente a la pérdida financiera).
- El control de estímulos implica aquí limitar el acceso al dinero, no visitar lugares que ofrecen juegos de azar y dejar de pasar tiempo con personas asociadas con el juego. A medida que el tratamiento avanza, el control de los estímulos se desvanece gradualmente, excepto la evitación de personas asociadas al juego. La autoexclusión de los lugares de juego puede ser un complemento del tratamiento.
La terapia cognitivo-conductual se establece como el tratamiento psicológico de elección para el juego patológico
- El propósito de la exposición con prevención de respuesta es la exposición sistemática a señales y situaciones de riesgo, para hacer que éstas pierdan el poder que tienen sobre la persona para inducir impulsos y conductas de juego: “si se previenen o controlan las respuestas, la relación estímulo-respuesta se debilitará”. Este tipo de terapia está diseñada para abordar el craving e impulsos de juego, al aumentar la confianza en la capacidad de autocontrol. Las técnicas de realidad virtual pueden ofrecer un escenario para una exposición en imaginación más controlada, sin necesidad de exponer en vivo al paciente, mostrándose eficaces.
- En línea con las investigaciones actuales, la guía recomienda el uso de programas multicomponente que incluyan las técnicas conductuales como una parte de la intervención. Los programas multicomponente junto con los adaptados a cada paciente “parecen ser el futuro de la intervención”.
- Terapia Cognitivo-Conductual: este tipo de terapia implica monitorizar la conducta de juego, psicoeducación y estrategias cognitivas y conductuales que tienen como objetivo el control conductual, el aprendizaje de habilidades de solución de problemas, estrategias de afrontamiento de emociones disfóricas (emociones negativas, pensamientos sobre el juego), consecuencias de la conducta (ganar dinero, activación, socialización, depresión, reducción de la autoestima, conflictos, etc.) y prevención de recaídas.
- Los componentes de este tipo de terapia más utilizados y más eficaces son la reestructuración cognitiva, la solución de problemas, el entrenamiento en habilidades sociales y la prevención de recaídas. La terapia cognitivo-conductual tiene un apoyo empírico considerable y hoy en día se establece como el tratamiento psicológico de elección para el juego patológico. Se recomienda unas 6-8 sesiones de Terapia cognitivo-conductual que integre intervenciones motivacionales para pacientes que busquen ayuda con el juego patológico.
- Entrevista/Intervención motivacional: el objetivo de las intervenciones motivacionales es aumentar el compromiso de los/as pacientes con el tratamiento, así como resolver la ambivalencia, guiándoles a tomar decisiones más saludables. Son intervenciones que pueden llevarse a cabo de forma aislada o en combinación con otros tratamientos, por ejemplo, los cognitivo-conductuales. La entrevista motivacional explora y resuelve la ambivalencia asociada con el cambio conductual y comprende varios principios para su facilitación.
- Terapia autodirigida en formato individual: la terapia cognitivo-conductual es la más empleada en intervenciones auto dirigidas. En este formato, el paciente realiza las técnicas mediante materiales autodirigidos o autoguiados (por ejemplo, libros de ejercicios). Su eficacia parece aumentar si se complementa, por ejemplo, con una llamada telefónica motivacional de un terapeuta.
- Intervención breve de retroalimentación personalizada: la retroalimentación personalizada (personalized feedback) brinda al o la paciente mensajes sobre su conducta y su funcionamiento en relación a una norma. Al ser personalizada, la información se ofrece en función de la disposición de la persona para cambiar y sus objetivos personales. Se utiliza, principalmente, en programas de prevención.
- Mindfulness y Terapias de tercera generación: los estudios sobre eficacia de estas terapias en el juego patológico parten de la evidencia existente en cuanto a las mismas en los trastornos por consumo de sustancias, destacando sus beneficios en la fase de seguimiento. Los autores recomiendan su uso como componente adicional a otras técnicas.
Los autores destacan una serie de aspectos a tener en cuenta, entre ellos, los siguientes:
- Las técnicas de reducción del estrés basadas en mindfulness, la intervención motivacional o la retroalimentación personalizada funcionan mejor como parte de un programa, que como intervenciones en sí mismas.
- La intervención con más impacto para la adicción al juego es la basada en objetivos realistas y técnicas como el entrenamiento en actividades gratificantes, la exposición y la prevención de recaídas
- La modalidad de tratamiento online se muestra como una alternativa interesante ya que los resultados son prometedores y además presenta como ventaja solventar barreras que solían estar presentes para los pacientes a la hora de acceder a tratamiento. Se presenta la intervención grupal como una gran opción terapéutica, pudiendo ser la terapia grupal cognitivo-conductual una de las más consideradas en el ámbito clínico.
La intervención psicológica en la adicción a videojuegos y a Internet
Según indica la guía, la terapia cognitivo-conductual parece ser el enfoque de tratamiento mayoritariamente utilizado para la adicción a videojuegos o gaming.
En relación con la adicción a Internet, los estudios señalan que el tratamiento psicológico de elección es el control de estímulos y la exposición gradual a Internet, seguido de un programa de prevención de recaídas. Estas intervenciones parecen ser altamente efectivas para mejorar el tiempo empleado online y las puntuaciones en depresión y ansiedad.
Es esencial tener en cuenta la perspectiva de género en las adicciones comportamentales
Las adicciones comportamentales en mujeres presentan características diferenciales con respecto a los hombres que hacen necesario “un abordaje diferenciado y específico”. A modo de ejemplo, entre las mujeres predominan la adicción al móvil, las redes sociales, la comida y las compras compulsivas. También existen diferencias en el caso del juego patológico: con una prevalencia del 30,4% frente al 69,6% en hombres, la mujer busca tratamiento en menor medida y suele abandonarlo con más frecuencia, debido a la falta de apoyo por parte de sus parejas o de la familia, responsabilidades familiares que dificultan su asistencia, miedo a las repercusiones que pueden tener, etc.
Las mujeres generan pérdidas menores lo que puede dilatar la toma de conciencia de que tienen un problema y, por lo tanto, la demanda de tratamiento. De igual modo, ellas experimentan una mayor carga de culpa y vergüenza debido al estigma social asociado al juego en mujeres, por lo que la búsqueda de ayuda es significativamente menos frecuente que en los hombres. No obstante, a diferencia de los hombres, una vez que dan el paso inicial de buscar ayuda, las mujeres son más conscientes de lo ocurrido y muestran un profundo sentimiento de vergüenza.
Ante esto, a la hora de diseñar un tratamiento, es fundamental tomar en consideración las diferencias de género. El tratamiento de la adicción al juego patológico y de las demás adicciones comportamentales “debería ser específico” y tener en cuenta la perspectiva de género para el abordaje de conductas adictivas invisibilizadas, las relaciones interpersonales y de pareja, el problema de la violencia de género, el doble estigma social (ser mujer y presentar una adicción comportamental), la falta de apoyo familiar, la maternidad, el miedo a perder la custodia de los hijos, el apoyo social, etc.
Las adicciones comportamentales en adolescentes
En población adolescente, una de las principales dificultades suele ser la conciencia de que existe un problema. Para los autores del informe, esto puede deberse, en parte, a que las consecuencias negativas de la adicción no son percibidas como tales por o la menor, o a que muchas son compensadas por los padres (por ejemplo, el pago de deudas económicas), así como a la normalización generalizada entre la población joven de la conducta de juego, principalmente, del juego online y las apuestas deportivas.
De acuerdo con la guía, en esta población, debería fomentarse, en primer lugar, la motivación para el cambio, analizando las ventajas del mismo frente a las desventajas de mantener la conducta adictiva. El tratamiento más adecuado sería el formato grupal, complementándose con terapia individual y terapia familiar. La terapia familiar es clave, dado que la evolución del/la paciente en estos casos «depende de manera fundamental de los cambios que los padres realicen«, como restaurar límites en la conducta del adolescente (que habitualmente han desaparecido desde la aparición de la adicción), y en la convivencia familiar, recuperar el diálogo y la comunicación intrafamiliar positiva y no culpabilizadora, compartiendo, a su vez, actividades en familia. Todo lo anterior, de cara a recuperar «una relación familiar sana y armónica tras el deterioro que la adicción ha producido en la misma a lo largo de su evolución«.
Recomendaciones de prevención e intervención en menores
La guía considera necesario el uso o diseño de modelos teóricos que guíen de forma específica las intervenciones preventivas, y recojan los factores de riesgo y protección con mayor peso predictivo en esta población. Se recomienda centrar los esfuerzos en la disminución de la ilusión de control y el aumento del conocimiento sobre la probabilidad real de ganancia, de forma que se minimice la idea de rentabilidad a largo plazo. No obstante, es esencial no descuidar otros factores de riesgo que la literatura y la evidencia sobre prevención sugieren (ej. relacionales: presión de grupo; familiares: actitud y conducta parental; macrosociales: presión mediática, percepción normativa, etc.).
Es clave contar con modelos teóricos que establezcan claramente la relación entre variables cognitivas e intención o conducta de juego. Las evaluaciones deberían contar con medidas de conducta de juego, así como medidas «que permitan conocer la posible reducción de riesgo o de problemas asociados«. Los programas a utilizar deben ser relevantes para los y las menores.
Se recomienda, asimismo, disponer de intervenciones selectivas que sean coherentes con los objetivos de reducción de los problemas asociados, y aumentar este tipo de intervenciones.
Dado que en intervenciones universales la conducta y gasto de juego es muy pequeño, «se recomienda utilizar grandes muestras que provean de un porcentaje de menores con juego de riesgo«. Esto puede permitir la evaluación en medidas de seguimiento, de los efectos de reducción sobre la conducta de juego o sobre los problemas asociados (reducción del daño).
Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de uso problemático/adicción a videojuegos en adolescentes, los autores urgen a desarrollar intervenciones preventivas selectivas e indicadas. Las intervenciones deben basarse en modelos teóricos que identifiquen los factores de riesgo y protección con mayor peso predictivo y su relación con la conducta.
Los programas que combinan diferentes enfoques tienen mayor capacidad preventiva. Se recomienda que los programas tengan componentes dirigidos a los adolescentes y también a la familia
Más allá de la aplicación de programas de prevención escolar, existe una serie de medidas tecnológicas para regular el uso y la accesibilidad de los y las menores a contenidos de adultos (por ej., sistemas de bloqueo y acceso restringido, software de seguimiento y control del comportamiento, etc.).
En el contexto de la reducción de riesgos y daños relacionados con el juego, algunos autores apuntan al control del tiempo de juego como principal estrategia. En cuanto al número de horas semanales, aunque no existe un consenso, sugieren que el límite de 25 horas semanales podría ser un criterio para mostrar advertencias personalizadas en los juegos.
¿Cuáles son las tendencias actuales en el abordaje de las adicciones comportamentales?
Con respecto a las tendencias actuales, existe consenso en que el abordaje de las adicciones comportamentales debe ser principalmente psicológico, utilizando la entrevista motivacional para promover el deseo de cambio y la terapia cognitivo-conductual para reaprender el control de la conducta, reestructurar las cogniciones, abordar los procesos psicológicos implicados en la adicción y entrenar nuevas habilidades para tratar los factores de riesgo subyacentes.
Una tendencia reciente en el abordaje psicológico de las adicciones comportamentales es la de evitar sobrepatologizar determinadas actividades de la vida cotidiana, «simplemente por el hecho de que puedan realizarse en exceso y acabar ocasionando problemas o adicción«. Se trataría de considerarlas ‘conductas potencialmente problemáticas’ en lugar de ‘conductas adictivas’, del mismo modo que prefiere utilizarse el concepto de ‘problemas relacionados con el alcohol’ en lugar de ‘alcoholismo’ o ‘adicción al alcohol’, con el objetivo de disminuir el estigma y facilitar un abordaje más precoz de estos problemas.
En este sentido, los autores prevén que se continúe trabajando por la desestigmatización de los problemas de adicción en general, y por la «desculpabilización de los pacientes«, mediante la psicoeducación de la población o la no-implicación de la voluntad de la persona en su desarrollo, por ejemplo.
Se puede acceder a la guía desde la página de Socidrogalcohol o bien directamente aquí: