Añadir terapia cognitivo-conductual (TCC) transdiagnóstica grupal al tratamiento habitual en el contexto de la atención primaria del SNS, no solo mejora los síntomas depresivos, sino que también aumenta las tasas de recuperación total y reduce las trayectorias con peor prognosis. Identificar las trayectorias y los factores relacionados, permitiría adaptar las estrategias de tratamiento para optimizar los resultados, en particular, en los casos con peor pronóstico.

Estas es una de las principales conclusiones de un estudio publicado en la revista Psychological Medicine, y realizado en el marco del proyecto PsicAP, con el objetivo de identificar cómo son las trayectorias de los síntomas depresivos y las características basales que se asocian con el tratamiento habitual (TAU) y con el TAU más TCC transdiagnóstica grupal .

Tal y como señalan sus autores, se estima que la depresión afecta a uno de cada 20 adultos a nivel mundial cada año. Constituye una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo y su carga económica es elevada debido a la pérdida de productividad y la jubilación temprana. Sin embargo, pese a su prevalencia e impacto, el acceso a tratamientos basados ​​en evidencia como la terapia cognitivo-conductual (TCC) “no es equitativo dentro y entre países”, lo que pone de manifiesto la importancia de integrar terapias basadas en la evidencia como una prioridad de salud internacional, especialmente, en entornos de atención primaria, ya que «es el contexto más común de tratamiento«.

De acuerdo con este estudio, aunque el tratamiento es uno de los factores pronósticos más importantes para lograr una recuperación sostenida a lo largo del tiempo, existe una proporción de pacientes con depresión que no muestran respuesta al tratamiento o no logran una recuperación, y, entre aquellos que sí se recuperan, muchos experimentarán recaídas con el tiempo. A este respecto, es más que evidente la mayor eficacia de la TCC, en diferentes formatos (individual, grupal o autoayuda guiada), frente al tratamiento habitual (TAU), a corto y largo plazo. Asimismo, aunque la farmacoterapia es el tratamiento habitual en atención primaria, los/as pacientes prefieren las terapias psicológicas.

En esta misma línea, los resultados del ensayo clínico PsicAP (realizado en 22 centros de atención primaria del SNS de toda España), indican que la adición de siete sesiones de TCC transdiagnóstica grupal al TAU aumenta la probabilidad de recuperación en comparación con el tratamiento habitual solo, donde la probabilidad de seguir las trayectorias de recuperación tardía, recaída o cronicidad es mayor (Prieto-Vila et al., 2024). Factores basales como mayor gravedad de depresión, comorbilidad (con ansiedad, pánico o síntomas somáticos), consumo de antidepresivos, dificultades para dormir y presencia de ideación suicida, se relacionan también con un peor pronóstico a largo plazo, independientemente del tratamiento empleado.

El estudio busca analizar las trayectorias de los síntomas depresivos hasta 12 meses después del tratamiento, por separado, para el tratamiento habitual y con TAU+ TCC transdiagnóstica grupal

Para los autores del presente estudio, comprender qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de un tratamiento específico y cuáles no, ofrece la oportunidad de brindar una atención en salud mental precisa y una toma de decisiones de tratamiento mejor informada para los/as profesionales de la salud y los pacientes por igual. Sin embargo, lamentan que “aún es limitado el conocimiento sobre el pronóstico de tratamientos particulares, con pocos estudios que aprovechen datos de ensayos controlados aleatorizados de gran tamaño, orientados a dilucidar los medios para identificar la respuesta diferencial al tratamiento, de cara a fundamentar la toma de decisiones antes de iniciar un tratamiento”.

Ante esto, han llevado a cabo su estudio, con el propósito de examinar la trayectoria de los cambios en los síntomas depresivos hasta 12 meses después del tratamiento, por separado para el TAU con y sin TCC transdiagnóstica grupal, e identificar asociaciones entre las características iniciales y las trayectorias para cada tratamiento.

Para tal fin, se han utilizado datos del ensayo clínico aleatorizado PsicAP, pertenecientes a 1.064 personas de 18 a 65 años reclutadas en el primer nivel asistencial de la salud, con síntomas de un trastorno emocional (depresión, trastorno de ansiedad o somatización). Los resultados de PsicAP indican que al comparar el tratamiento habitual con el tratamiento cognitivo-conductual transdiagnóstico, este último, resulta más eficaz para reducir los síntomas de los trastornos emocionales a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento (Cano-Vindel et al., 2022)

En este ensayo, el tratamiento habitual consistía en consultas rutinarias con el médicos de familia, en sesiones cara a cara (de 5 a 7 minutos) para evaluar las quejas físicas y/o psicológicas e incluía la prescripción de antidepresivos, ansiolíticos o hipnóticos, y/o asesoramiento/apoyo informal. Por su parte, la terapia cognitivo-conductual grupal transdiagnóstica consistía en siete sesiones de 90 minutos, cada una realizadas durante un período de aproximadamente 12 a 14 semanas en grupos pequeños (8 a 10 pacientes) en el centro de AP. Dichas sesiones estaban dirigidas por psicólogos clínicos que habían sido previamente capacitados en el protocolo de tratamiento, a través de un programa de formación de 8 horas dirigido por un psicólogo clínico senior.

Para el estudio actual, 483 pacientes del ensayo PsicAP han cumplido con los criterios de inclusión, esto es, una puntuación de gravedad de depresión al menos «leve» al inicio y que hayan completado el tratamiento previo, el posterior y, al menos, una evaluación de seguimiento (3, 6 o 12 meses), para así obtener los datos necesarios para modelar las trayectorias de los síntomas de depresión. Con el fin de identificar dichas trayectorias durante los 12 meses posteriores al tratamiento, se ha utilizado el modelo de crecimiento mixto, y se han aplicado modelos de regresión logística para examinar las asociaciones entre las características basales y la pertenencia a la clase de trayectoria de estos/as pacientes (TAU: 231; TAU + TCC grupal transdiagnóstica: 252).

Se observan diferentes trayectorias de cambio de síntomas depresivos en los dos grupos aleatorizados, con una evolución más heterogénea en el TAU + TCC transdiagnóstica grupal

Los resultados revelan diferentes trayectorias de cambio de síntomas depresivos durante un año de seguimiento en los dos grupos aleatorizados, identificando variables basales asociadas con cada trayectoria: dos trayectorias en tratamiento habitual (“mejoría” (71,4%) y “sin mejoría” (28,6%)), y cuatro trayectorias en TAU + TCC transdiagnóstica grupal (“recuperación total” (69,8%), “recuperación tardía” (5,95%), “cronicidad” (4,77%) y “recaída” (19,44%)). Así, se observa una evolución más heterogénea en tratamiento habitual + TCC transdiagnóstica grupal que en TAU solo.

Estudios previos sobre el ensayo PsicAP han demostrado que la adición de la TCC transdiagnóstica grupal al TAU se asocia con una reducción considerablemente mayor de los síntomas en el postratamiento y a los 12 meses de seguimiento, frente al tratamiento habitual solo (Cano-Vindel et al., 2022), y con una mayor probabilidad de recuperación (Prieto-Vila et al., 2024). Sin embargo, los estudios previos no han proporcionado información sobre el curso heterogéneo de los síntomas depresivos en los tratamientos y los factores relacionados, un conocimiento que, a juicio de los autores de este estudio, “es crucial para entender qué pacientes podrían lograr mejores resultados por tratamiento y el grado en que mejorarán”.

Precisamente, en este estudio, todas las trayectorias identificadas en el grupo TAU + TCC transdiagnóstica grupal muestran una reducción pronunciada de los síntomas en el postratamiento y la trayectoria de «recuperación» es la más prevalente (69,8%), con muchos pacientes experimentando una mejora confiable, más de una reducción de seis puntos en el PHQ-9, con una ligera mejoría durante las evaluaciones de seguimiento.

Por el contrario, en el grupo de tratamiento TAU, la trayectoria más frecuente es la de “mejoría” (71,4%), pero la reducción de los síntomas después del tratamiento es menor (PHQ-9 de 12,9 a 8,9) que en el grupo TAU + TCC transdiagnóstica grupal (PHQ-9 de 13,05 a 5,31), lo que “subraya los posibles beneficios de integrar la TDC-TCG en los entornos de atención primaria”.

La otra trayectoria identificada en TAU es la de “no mejoría” (28,57%), caracterizada por puntuaciones altas con ligeras fluctuaciones (disminución o aumento) en los puntos finales. Las trayectorias en tratamiento habitual difieren de las trayectorias en TAU + TCC transdiagnóstica grupal, donde las trayectorias siguen un curso de reducción de síntomas en el postratamiento y solo la trayectoria de cronicidad (4,77%) y la trayectoria de recuperación tardía (5,95%) -las de menor prevalencia-, no tienen puntuaciones inferiores a 10 en el PHQ-9 postratamiento (punto de corte). También se identifica una trayectoria de recaída (19,44%), cuya puntuación media es cercana a 10 en el postratamiento (9,33) y se caracteriza por un ligero aumento de los síntomas durante los seguimientos.

Los hallazgos del estudio actual revelan que los pacientes con mayor gravedad inicial en TAU se mantienen en un nivel similar de gravedad a lo largo del tiempo, mientras que los pacientes con puntuaciones altas al inicio en tratamiento habitual + TCC transdiagnóstica grupal muestran un reducción pronunciada de los síntomas en el postratamiento y una evolución heterogénea a los 12 meses (disminución o aumento de los síntomas). Los síntomas más elevados de ansiedad generalizada en tratamiento habitual se asocian con seguir la trayectoria de “no mejoría”, mientras que en TAU + TCC transdiagnóstica grupal, se relacionan con seguir la trayectoria de “recuperación tardía”.

Los resultados muestran una alta correlación y comorbilidad entre ansiedad, síntomas depresivos y somáticos

Los síntomas más elevados de somatización se asocian con seguir la trayectoria de “cronicidad” o “recaída” en TAU + TCC transdiagnóstica grupal. Con relación a este hallazgo, los autores subrayan que las trayectorias con peor pronóstico (cronicidad y recaída) en este grupo se relacionan con síntomas de somatización. Según afirman los autores, “esto podría explicar la mayor probabilidad de seguir cronicidad o recaída en pacientes que recibieron este tratamiento y tenían una mayor gravedad de somatización al inicio”.

Asimismo, los resultados muestran que la alta correlación y comorbilidad entre ansiedad, síntomas depresivos y somáticos son notorias: una puntuación más alta en depresión también es una señal de más ansiedad o síntomas somáticos. Por lo tanto, se puede esperar que el cambio en una medida, tendrá, a su vez, un impacto en otras medidas, especialmente en aquellos pacientes del grupo TAU + TCC transdiagnóstico grupal, donde el enfoque de tratamiento es transdiagnóstico.

En este sentido, un estudio previo del ensayo PsicAP sobre el efecto de interacción entre la comorbilidad (depresión y ansiedad) y las condiciones del tratamiento, sugiere que la adición de la TCC transdiagnóstica grupal a tratamiento habitual conlleva mejores resultados, especialmente, cuando la ansiedad y la depresión comórbidas coexisten en los pacientes, en comparación con TAU solo (González-Blanch et al., 2022).

De igual modo, se ha encontrado que los pacientes que recibieron TAU + TCC transdiagnóstica grupal tuvieron cambios significativos en la preocupación, la rumiación, las creencias metacognitivas y la supresión emocional, y que esto mediaba la reducción de los síntomas depresivos. Estas diferencias no se observan en aquellos pacientes que recibieron tratamiento habitual solo. En el presente estudio, los/as pacientes con mayor gravedad inicial y estrategias de regulación emocional desadaptativas (rumiación y supresión emocional) tienen más probabilidad de seguir una trayectoria de ‘no mejoría‘.

Identificar las trayectorias de los síntomas y los factores relacionados con cada una de ellas podría ayudar a adaptar las estrategias de tratamiento para optimizar los resultados

Por lo tanto, la integración de la terapia cognitivo-conductual con el tratamiento habitual mejora significativamente la reducción de los síntomas en comparación con el TAU solo, detectándose peores resultados en aquellos/as pacientes que presentan mayor gravedad inicial y comorbilidades.

El estudio concluye sugiriendo que la identificación de las trayectorias de los síntomas de depresión y los factores relacionados con cada una de ellas, podría ayudar a los y las profesionales de la salud a adaptar las estrategias de tratamiento para optimizar los resultados, en particular, en el caso de los/as pacientes con peor pronóstico. De este modo, conocer los patrones específicos de respuesta al tratamiento podría permitir intervenciones más proactivas, como el ajuste temprano del tratamiento para aquellos que muestran signos de deterioro o falta de progreso. Este enfoque de intervención adaptativa no solo podría mejorar los resultados clínicos, sino también reducir el uso ineficiente de los recursos, al centrar los tratamientos más intensivos en los pacientes que realmente los necesitan.

Fuente: Prieto-Vila, M., González-Blanch, C., Saunders, R., Buckman, J. E., Muñoz-Navarro, R., Collado, G. E., … & Cano-Vindel, A. (2024). Long-term depressive symptoms trajectories following CBT delivered in primary care compared to usual treatment. Psychological Medicine, 54(16), 4918-4927.