Redacción de Infocop
En la actualidad se reconoce ampliamente la importancia de cuidar y atender la salud mental. Son numerosos los organismos, las asociaciones y los expertos que señalan que la salud mental constituye una prioridad pública mundial (WHO, 2022a; Keeley, 2021; Moitra y cols., 2023). Ya en el año 2011, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) alertó de que los trastornos mentales suponían un desafío de proporciones epidémicas (Asamblea General de las Naciones Unidas, 2011). Una década después, este problema se ha hecho mucho más patente, avivado por la pandemia sanitaria que ha causado estragos en la salud mental de la población en todo el mundo (WHO, 2022b; Piao y cols., 2022).
Los trastornos mentales suponen un grave impacto a nivel individual, social y socioeconómico
Los problemas de salud mental, además de generar un enorme sufrimiento psicológico, mala salud física y pérdida de calidad de vida, conllevan un grave impacto en el desarrollo socioeconómico de los países (Asamblea General de las Naciones Unidas, 2011). Los trastornos mentales, principalmente los trastornos depresivos y de ansiedad, representan el 18% de la carga global de enfermedades (Patel y cols., 2018; GBD 2019 Mental Disorders Collaborators, 2022).
No obstante, la carga puede ser aún mayor, puesto que algunos expertos señalan que esta cifra está subestimada más de un tercio (Vigo y atún, 2016). Asimismo, los trastornos mentales se sitúan en el segundo puesto en causa de años de vida asociados a discapacidad, alcanzando los 125,3 millones de años de vida perdidos a nivel mundial en 2019 (GBD 2019 Mental Disorders Collaborators, 2022). De seguir esta tendencia, para el año 2030, se espera que la pérdida económica asociada a los trastornos mentales supere los 18 billones de dólares (Bloom y cols., 2012).
El impacto se debe a su prevalencia, edad de inicio y consecuencias en las esferas de la vida
El impacto de los trastornos mentales se debe a varias razones que es necesario tener en consideración. En primer lugar, la prevalencia de los trastornos mentales es muy elevada, afectando a millones de personas (Polanczyk y cols., 2015; Kessler y cols., 2009; Shorey y cols., 2022; Piao y cols., 2022). Según las últimas estimaciones, los trastornos depresivos y de ansiedad representaron más de 970 millones de casos en todo el mundo en 2019 (GBD 2019 Mental Disorders Collaborators, 2022).
En segundo lugar, un gran porcentaje de problemas de salud mental se inicia antes de la edad adulta, en una etapa clave para el desarrollo. En concreto, el 48% de los trastornos mentales ocurren antes de los 18 años, siendo el pico de aparición alrededor de los 14 años (Solmi y cols., 2022). Esto implica que los trastornos mentales suponen el 45% de la carga mundial de enfermedades para los jóvenes de 10 a 24 años (Gore y cols., 2011).
Asimismo, los trastornos mentales tienen como resultado una amplia gama de consecuencias sanitarias, sociales y económicas. De esta manera, una mala salud mental está vinculada a fracaso escolar, desempleo, problemas de salud y visitas al médico, absentismo laboral, problemas con la justicia, etc., lo que da lugar a enormes costes económicos (Campion y cols., 2022; Organization for Economic Co-operation and Development, 2011).
La salud mental recibe una escasa atención y una mínima inversión
A pesar de la gravedad de la situación, nos encontramos ante un problema de salud que recibe una escasa atención por parte de los gobiernos y, en consecuencia, una mínima inversión (WHO, 2015). De acuerdo con la OMS, solo el 29% de las personas con psicosis y únicamente un tercio de aquellas con depresión reciben atención en salud mental (WHO, 2023). Si analizamos, además, el tipo de atención que se proporciona, el panorama es aún más desalentador. Las intervenciones de prevención en salud mental o de promoción de la salud mental son anecdóticas y el tratamiento que se proporciona a los pacientes diagnosticados no es el más recomendado o avalado por la evidencia científica (Campion y cols., 2022; Codony y cols., 2007).
Los tratamientos psicológicos se recomiendan como primera línea de actuación ante trastornos mentales comunes
A este respecto, se debe señalar que las principales guías de práctica clínica, como las del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE), recomiendan las intervenciones psicológicas como primera línea de actuación para el abordaje de una amplia gama de problemas de salud mental (trastorno depresivo leve y moderado, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada, fobias específicas, trastornos de alimentación, conductas autolesivas, trastornos de personalidad, trastorno de estrés post-traumático, problemas de conducta, etc.) (American Psychological Association, 2012; NICE, 2009; NICE 2011a; NICE 2011b; Watts y cols., 2015). La evidencia científica disponible ha corroborado, una y otra vez, que las terapias psicológicas son clínicamente eficaces (reducen significativamente los síntomas de malestar psicológico), seguras (no tienen efectos secundarios adversos, ni suponen un riesgo para la salud) y presentan una mejor relación coste-eficacia que el tratamiento farmacológico en estos casos (American Psychological Association, 2012; Layard et al., 2006).
Recientemente, Furukawa y cols. (2021) han analizado en una revisión sistemática la mejor opción de tratamiento inicial para los trastornos del estado de ánimo. Dicho metaanálisis incluyó una selección de 81 ensayos controlados aleatorizados con un total de 13.722 participantes adultos con episodios depresivos agudos, y comparó el tratamiento psicológico, un protocolo de medicación antidepresiva, su combinación, la atención médica estándar o habitual en la sanidad pública o una pastilla placebo. Los resultados han mostrado que la psicoterapia por sí sola y el tratamiento combinado (presentando ambas opciones la misma eficacia) superaron significativamente a todas las otras opciones de intervención.
Los tratamientos psicológicos avalados por la evidencia no están disponibles para los pacientes
En concreto, este metaanálisis mostró que iniciar el tratamiento de un episodio depresivo mayor con psicoterapia sola o terapia combinada puede conducir a mejoras del 12 al 16% en las tasas de recuperación al año de seguimiento, en comparación con la medicación protocolizada o el tratamiento médico estándar en atención primaria o secundaria.
No obstante, las intervenciones psicológicas en salud mental, que han demostrado su eficacia y son recomendadas como primera línea de tratamiento, no suelen estar disponibles en la cartera de servicios de los sistemas públicos de salud (Layard et al., 2006; Codony y cols., 2007; Vigo y cols., 2020). Según el estudio europeo de Codony y cols. (2007), el tratamiento psicológico para los trastornos de ansiedad (que es el recomendado por las guías NICE) se aplicó tan sólo en el 0,9% de los pacientes. En contraste, el 60% de los pacientes recibió tratamiento farmacológico y el 39% restante no llegó a recibir ningún tratamiento (Codony et al., 2007).
Otros estudios también han puesto en evidencia que la disponibilidad y asequibilidad de tratamientos psicológicos de calidad en la sanidad pública es un obstáculo importante que hay que resolver urgentemente para poder dar una respuesta a este grave problema de salud pública (Hepner y cols., 2020; van Ommeren 2019; Jarrett, 2020).
La falta de acceso a un tratamiento adecuado en salud mental se traduce en la cronificación y complicación de la sintomatología del paciente, con el consiguiente aumento de las visitas al médico, de los días de hospitalización, de la discapacidad y de las muertes prematuras (Wahlbeck, 2009).
La falta de acceso a tratamiento psicológico constituye una grave discriminación
Más allá, la falta de acceso al tratamiento psicológico recomendado supone un considerable perjuicio a los derechos fundamentales de los pacientes y sus familias. El Grupo de Política de Salud Mental del Centro de Actuaciones Económicas de la Escuela de Economía de Londres ha señalado que la falta de disponibilidad de tratamientos psicológicos en los sistemas sanitarios públicos constituye una forma grave de discriminación, calificando esta situación como “escandalosa” (LSE, 2012).
Citando las palabras de Patel (2022) en un artículo en The Lancet: “esto no sólo representa otro ejemplo atroz de cómo a los pacientes con problemas de salud mental no se les ofrecen intervenciones eficaces, sino que también refleja la jerarquía implícita en la que imperan los fármacos y los dispositivos, aunque no sean la mejor opción para el paciente” (p.344, Patel, 2022).
Asimismo, el protagonismo de los fármacos persiste a pesar del hecho de que los pacientes expresan abrumadoramente una preferencia por las terapias psicológicas, y que los estudios han puesto en evidencia que los pacientes que reciben el tratamiento de preferencia informan de una mayor satisfacción, tasas más altas de finalización del tratamiento y resultados clínicos superiores frente a los que no (Lindhiem y cols., 2014; Cuijpers y cols., 2020; McHugh y cols, 2013).
La solución: incorporar servicios psicológicos en Atención Primaria
Debido a la dificultad de acceso a los tratamientos psicológicos, diferentes entidades y organizaciones internacionales han propuesto alternativas que faciliten el acceso de los pacientes a este tipo de atención. Estas alternativas incluyen el aumento de la dotación de profesionales de psicología en los sistemas sanitarios públicos y su incorporación, además, en los niveles de Atención Primaria (WHO y Wonca, 2008; WFMH, 2009; Garattini y cols., 2023).
La Atención Primaria se erige como el primer punto de contacto de las personas con el sistema de salud. Es aquí donde los pacientes buscan respuestas a sus preocupaciones de salud, desde dolencias físicas hasta problemas emocionales. Por este motivo, resulta el contexto idóneo para facilitar el acceso y asegurar la disponibilidad de tratamiento psicológico a todos los pacientes que lo necesiten.
La incorporación de atención psicológica en Atención Primaria presenta múltiples ventajas
Además, la incorporación de servicios psicológicos en Atención Primaria presenta otras ventajas (WHO & Wonca, 2008; WHO, 2011; WFMH, 2009):
- Ayuda a combatir el estigma hacia la salud mental. Al incluir la atención de la salud mental en un entorno de atención médica general, se transmite un poderoso mensaje de que el bienestar emocional es una parte legítima e igualmente importante de la salud de las personas.
- Permite ofrecer un enfoque de atención integral, reconociendo la interrelación entre el bienestar físico y emocional del paciente y trabajando en colaboración interdisciplinar entre profesionales de la Medicina y la salud mental.
- Facilita la identificación e intervención temprana, eliminando la necesidad de derivaciones y reduciendo las barreras para acceder a la atención en salud mental.
- Mejora la eficacia del tratamiento en salud mental al ofrecer terapias psicológicas basadas en la evidencia para una amplia gama de trastornos mentales.
- Ayuda a disminuir la sobrecarga de las consultas de Atención Primaria, en las que los problemas de salud mental tienen un peso considerable. Se estima que tan sólo los problemas de depresión y ansiedad ocupan el tercer puesto de los motivos de consulta en Atención Primaria (Finley y cols., 2018).
En definitiva, esta aproximación representa un paso significativo hacia la mejora de la atención a la salud mental, ayudando a reducir la brecha entre la demanda y la disponibilidad de servicios psicológicos en la población (WHO, 2011; Miller-Matero y cols., 2015; WFMH, 2009, Garattini y cols., 2023).
La inclusión de servicios psicológicos en Atención Primaria es una realidad en diversos países
Tal y como se ha informado en numerosas ocasiones en Infocop, acorde con esta propuesta, Reino Unido puso en marcha en el año 2008, el Programa Improving Access to Psychological Therapies. Gracias a dicho programa, se ha atendido alrededor de 650.000 pacientes al año en este país, mediante técnicas cognitivo-conductuales avaladas por la evidencia y siguiendo las recomendaciones del NICE (más información aquí) (Clark, 2018).
La incorporación de atención psicológica en el primer nivel asistencial también está presente en otros países como Estados Unidos, Chile, Noruega, India, etc. En España, el modelo de atención psicológica en Atención Primaria se ha puesto a prueba a través del proyecto PSICAP (Psicología en Atención Primaria). Dicho proyecto, coordinado por la Fundación Española para la Promoción y el Desarrollo Científico y Profesional de la Psicología y promovido por el Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid, ha obtenido resultados muy positivos mediante diversos ensayos controlados aleatorizados (más información aquí).
La inclusión de servicios psicológicos en Atención Primaria es eficaz
En general, se dispone de evidencia científica en distintos países que muestra que la implementación de intervenciones psicológicas basadas en la evidencia en los servicios de Atención Primaria es coste-eficaz (Cuijpers et al., 2019; Twomey et al., 2015; Muñoz y Cano, 2023).
En un metaanálisis realizado por Linde y cols. (2015) con 30 ensayos controlados aleatorizados que comprendían una muestra de 5159 pacientes, se puso en evidencia la eficacia de diferentes modalidades de intervención psicológica para pacientes con depresión en Atención Primaria en comparación con el tratamiento estándar o el placebo.
En otro metaanálisis posterior de Santof y cols. (2019), con 34 estudios y una muestra de 2543 pacintes, sobre la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para la depresión en Atención Primaria se obtuvieron resultados también positivos. La terapia cognitivo-conductual en Atención Primaria fue más eficaz, sus efectos se mantuvieron en el seguimiento y la tasa de respuesta y de remisión fueron significativamente más elevadas que las condiciones de control (Santof y cols., 2019). Cape y cols. (2010), en un metaanálisis con 34 estudios y una muestra de 3962 pacientes, demostraron que, incluso las terapias psicológicas aplicadas en formato abreviado para la ansiedad y depresión, resultan eficaces en Atención Primaria.
La inclusión de servicios psicológicos en Atención Primaria es rentable
En relación con la rentabilidad de estas terapias, algunos estudios estiman que la inclusión de tratamientos psicológicos en Atención Primara puede suponer un ahorro del 20% al 30% del gasto sanitario, en comparación con el modelo farmacológico tradicional (Satterfield y cols.,2003). Otros estudios sobre los costes económicos de los modelos de atención psicológica en Atención Primaria han demostrado que este tipo de intervenciones reducen los costes sanitarios en un periodo de 4 años (Unützer y cols., 2008). Específicamente, las intervenciones psicológicas para la depresión en Atención Primaria presentaron una relación beneficio-coste de entre 7,21 y 8,73 dólares en el estudio de Nafziger y Miller (2013).
En España, la atención psicológica en Atención Primaria es anecdótica o inexistente
En nuestro país, en el año 2019 se aprobó el Marco estratégico para la atención primaria y comunitaria, por parte del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Dicho marco recoge, como línea de actuación para la mejora de la calidad asistencial, potenciar la atención psicológica desde los servicios de Atención Primaria. No obstante, a fecha de hoy, la incorporación de servicios psicológicos en Atención Primaria en el territorio español es anecdótica y, a todas luces, insuficiente (Consejo General de la Psicología, 2023). A excepción de la Comunidad Valenciana (donde la Ley 10/2014 establece la presencia de al menos un psicólogo/a en todos los Centros de Salud), el resto del territorio está lejos de cumplir con esta normativa.
De hecho, según han alertado algunas instituciones como el Defensor del Pueblo y el Consejo General de la Psicología, España se sitúa por debajo de la media europea respecto a la ratio de profesionales de la psicología por cada 100.000 habitantes (más información aquí). Para poder facilitar el acceso a tratamientos psicológicos de calidad es necesario, entre otras cuestiones, ampliar el número de profesionales de la Psicología en el sistema sanitario público. Además, como señala Patel (2022) también se requiere modificar otras barreras relacionadas con las jerarquías implícitas dentro de la atención de la salud mental, de forma que las intervenciones psicológicas se sitúen en un primer puesto y sean tan accesibles como la medicación.
Se necesita un mayor compromiso político que se traduzca en resultados en la práctica asistencial
En definitiva, teniendo en cuenta el grave impacto de los problemas de salud mental a nivel individual, familiar, social y económico, es un imperativo mejorar la respuesta de los sistemas sanitarios frente a esta situación.
A pesar de la sólida evidencia que muestra que los tratamientos psicológicos son las intervenciones de primera línea para la depresión y otros trastornos mentales comunes (Furukawa et al., 2021), muchos sistemas de salud pública no garantizan que los usuarios puedan acceder a ellos, limitándose la atención en salud mental a la administración de fármacos (Patel, 2022).
De acuerdo con este estado de la cuestión, la disponibilidad de programas eficaces de prevención y tratamiento psicológico en salud mental en nuestro entorno, con la correspondiente dotación de recursos y mejora de la accesibilidad a las terapias psicológicas de los pacientes que lo precisen, es una responsabilidad política que requiere medidas prácticas urgentes.