Para promover y proteger la salud mental, prevenir la aparición de problemas en este ámbito de la salud, y garantizar el acceso oportuno a una atención sanitaria y social de gran calidad y culturalmente adaptada, sin estigmatizaciones ni discriminaciones, debemos pasar de un planteamiento biomédico a un planteamiento biopsicosocial en el abordaje de los problemas de salud mental: de la psiquiatrización de la pobreza a enfrentar las causas estructurales de la depresión y la ansiedad.
Así lo afirma el Relator Especial sobre la Extrema Pobreza y los Derechos Humanos, Olivier De Schutter, en un nuevo informe, a través del cual analiza los mecanismos que exponen a las personas que viven en situación de pobreza a un mayor riesgo de desarrollar problemas de salud mental, examinando, a su vez, la relación existente entre esta mala salud mental y la perpetuación de la pobreza, y poniendo de relieve la importancia de dejar de observar la salud mental desde un prisma biomédico, que la considera un problema del individuo, a hacerlo desde un planteamiento que examine sus determinantes sociales.
Tal y como señala el Relator Especial, la pobreza genera unos trastornos mentales que, a su vez, constituyen un obstáculo para salir de ella. Para entender cómo se pueden romper estos círculos viciosos, es crucial conocer primero cómo funcionan. Según advierte, las consecuencias del aumento de los problemas de salud mental “son colosales tanto para los individuos como para las sociedades en su conjunto”. De hecho, en todo el mundo, los trastornos mentales generan pérdidas de un billón de dólares al año, y la depresión constituye la principal causa de enfermedad y discapacidad; los beneficios de invertir en el tratamiento de la depresión y la ansiedad serían, por lo tanto, cuantiosos.
En los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), entre un tercio y la mitad de las nuevas solicitudes de prestaciones por incapacidad se deben a motivos de salud mental, y entre las personas adultas jóvenes, se calcula que superan el 7%.
Como consecuencia de todo ello, la prescripción de psicofármacos ha crecido exponencialmente, “como si el problema solo fuera atribuible a los desequilibrios químicos del cerebro o se limitara al sufrimiento individual”. A este respecto, alerta, “aunque puede ayudar a reducir la culpa y beneficia a las empresas farmacéuticas, este enfoque biomédico aparta la atención de otras soluciones más sistémicas. Más que al funcionamiento de neurotransmisores como la serotonina y la dopamina, la pandemia de salud mental responde a las crecientes presiones para lograr una mayor productividad y a la insaciable búsqueda de mejora”.
Trastornos mentales y toma de decisiones en condiciones de escasez
De acuerdo con el informe, las personas que deben hacer frente a la escasez se encuentran en una situación paradójica: mientras que, por un lado, la carencia las obliga a prestar una mayor atención a las cuestiones esenciales para satisfacer sus necesidades (se fijan más en los precios o en las oportunidades para reducir los gastos evitables, es decir, son “hiperracionales” y hábiles a la hora de comparar opciones), por otro lado, la escasez puede funcionar como un “impuesto cognitivo” y dificultar que se tomen las decisiones más convenientes, tendiendo a descuidar un abanico más amplio de opciones y a centrarse demasiado en el corto plazo o a tener una aversión excesiva al riesgo.
Las repercusiones de la escasez en el ancho de banda cognitivo y en la capacidad de tomar decisiones plenamente razonadas, que no dejen de lado excesivamente las repercusiones a largo plazo, son independientes de las repercusiones de la pobreza en la salud mental. En este sentido, no es que “los pobres tengan menor ancho de banda”, sino que “la experiencia de la pobreza reduce el ancho de banda de cualquier persona”.
De este modo, no todos los fallos de las personas que viven en situación de pobreza a la hora de tomar las decisiones correctas pueden atribuirse a las repercusiones de la pobreza en la salud mental; algunos son atribuibles al hecho mismo de la pobreza, que lleva a la persona que se enfrenta a la escasez a percibir de manera particular la situación en la que se encuentra. Paralelamente, estos desaciertos en la toma de decisiones pueden alimentar estereotipos negativos contra las personas en situación de pobreza ( “aporofobia”), lo que puede conducir al paternalismo e incluso a la discriminación.
La relación entre pobreza y salud mental está bien documentada
Las personas que tienen mala salud tienen también más probabilidades de caer en la pobreza, mientras que las personas que viven en la pobreza son más vulnerables a los accidentes, las enfermedades y la discapacidad.
Concretamente, la relación entre pobreza y salud mental está bien documentada. De acuerdo con el Relator Especial, “las razones detrás de esta relación son evidentes”: las personas con ingresos bajos suelen recurrir a los servicios psiquiátricos más tarde que aquellas con ingresos más altos y los factores que concurren en este caso son un acceso limitado a dichos servicios y una menor información de los servicios disponibles a un precio asequible.
Existe también una correlación entre los niveles de educación y los ingresos, traduciéndose una mejor educación en una mejor salud física y mental. Sin embargo, más que la pobreza absoluta o la privación material como tales, se consideran que las causas de los problemas de salud mental son la pobreza relativa o la desigualdad, así como la inseguridad económica, esta última, constituye una fuente permanente de estrés, perjudicial para el bienestar mental.
El capital social proporciona un entorno más propicio gracias al cual las personas pueden afrontar mejor el estrés
Con respecto a la explicación de la relación de la desigualdad de los ingresos con los problemas de salud mental en general y con la depresión en particular, se considera que la razón principal de tal relación es que el capital social (lo que une a las personas) es mayor en los países más igualitarios. Así, el capital social “proporciona un entorno más propicio a los individuos, gracias al cual pueden afrontar mejor el estrés”. Permite a las comunidades recurrir a la acción colectiva para exigir responsabilidades a los gobiernos y, en consecuencia, mejorar la prestación de servicios sanitarios, y puede contribuir a reducir conductas de riesgo, como las adicciones.
Otra correlación entre desigualdad y problemas de salud mental se basa en el aumento que puede provocar de la ansiedad por el estatus social -el miedo a quedarse atrás- y, por tanto, los niveles de estrés.
El Relator destaca el importante papel que han tenido las crisis económicas sobre las tasas de depresión y suicidio. A este respecto, afirma que en las economías más avanzadas, la inseguridad económica provocada por la globalización y la reestructuración financiera constituye una de las principales causas de angustia psicológica, que afecta de forma desproporcionada a las personas que viven en la pobreza o a las que corren mayor riesgo de caer en ella: quienes se enfrentan a esa inseguridad buscan consuelo en el consumo de drogas o alcohol, y tienen un mayor riesgo de suicidio, “son las muertes de la desesperación”.
Relación de los problemas de salud mental con el desempleo y el subempleo
En la misma línea, destaca la estrecha relación entre los trastornos mentales y el desempleo. Algunos estudios sugieren que, más que la pérdida de ingresos asociada al desempleo, es el aislamiento social resultante lo que explica la relación entre la situación social y física y el problema de salud mental.
Algunas investigaciones apuntan al desempleo como un factor de riesgo de deterioro de la salud mental cuando los desempleados reciben prestaciones sociales dependientes del nivel de recursos, incluso ajustando por diferencias en factores sociodemográficos, ingresos personales netos y riesgo de aislamiento social. En opinión del Relator Especial, esto puede deberse “a los efectos estigmatizadores de la asistencia social, que se asocia a un marco de pereza, dependencia y falta de voluntad para trabajar, mientras que las prestaciones basadas en derechos de los programas de seguridad social se consideran un derecho ‘adquirido’”.
Por otro lado, el subempleo (esto es, verse obligado a trabajar a tiempo parcial por falta de empleos a tiempo completo), también aumenta la probabilidad de sufrir trastornos psicológicos.
El impacto en la salud mental de los riesgos psicológicos y sociales en el trabajo
El empleo conlleva por sí mismo una serie de riesgos psicológicos y sociales. Factores como la elevada carga de trabajo y las presiones para mejorar la productividad laboral, o la falta de control sobre el desempeño de las tareas, se asocian a un aumento del estrés y la mala salud. En la misma línea, algunos estudios sugieren que tener un trabajo de mala calidad (con niveles limitados de control, altas exigencias y complejidad, inseguridad laboral y remuneración injusta) conduce a resultados de salud mental incluso peores que los que genera el desempleo.
Entre todos los riesgos psicológicos y sociales, el Relator Especial destaca, especialmente, el riesgo que conllevan las presiones de tiempo y los horarios de trabajo. En este sentido, manifiesta, “en una economía cada vez más terciaria que funciona las 84 horas del día, los 7 días de la semana, en la que el trabajo precario y la organización ‘justo a tiempo’ del proceso de producción se convierten en la norma, y en la que los horarios de trabajo están determinados por algoritmos de gestión de la fuerza laboral para alinear estrechamente la dotación de personal con la demanda, los horarios son cada vez más inestables e impredecibles, con altas dosis de variabilidad, avisos con poca antelación de las programaciones semanales y frecuentes cambios de última hora en los turnos”.
El informe destaca que la incidencia del desempleo y el subempleo junto con los riesgos psicológicos y sociales en el trabajo, se observa principalmente en aquellos/as trabajadores/as con rentas bajas, siendo, por lo tanto, “la causa de una doble injusticia”: los trabajadores con baja remuneración tienen dificultades para pagar sus facturas y además, corren un mayor riesgo de desarrollar problemas de salud mental.
El Relator Especial se muestra tajante al aseverar que “la mejora de la seguridad de los ingresos es fundamental para prevenir los trastornos mentales”. Algunos estudios sugieren que en la aparición de estos trastornos puede influir, más que la propia pobreza, un cambio en las circunstancias vitales (por ej., una enfermedad o una separación familiar), contra las que el individuo no está protegido.
Existen igualmente pruebas fehacientes de que las preocupaciones y la incertidumbre generadas por las crisis económicas, que conducen a una mayor volatilidad de los ingresos, o incluso la mera anticipación de dichas crisis, son una fuente importante de depresión.
La proximidad de zonas verdes impacta positivamente en el funcionamiento cognitivo y psicológico
Otro factor señalado en este informe por su contribución a un mayor riesgo de desarrollo de problemas de salud mental en personas que viven en situación de pobreza, son los obstáculos que deben sortear para tener un contacto frecuente con la naturaleza.
A este respecto, destaca que en entornos urbanos, los niños y niñas de hogares con bajos ingresos suelen tener un acceso reducido a las zonas verdes. La causa puede estar en el empobrecimiento de los entornos urbanos en los que viven, que no tienen zonas verdes o cuentan con parques que carecen de instalaciones como baños, son menos agradables estéticamente, son inseguros o no incluyen zonas arboladas. Es posible también que las familias con bajos ingresos no puedan permitirse que sus hijos e hijas participen en las actividades de ocio que se realizan en la naturaleza.
No obstante, hay evidencia de que la proximidad de jardines y parques públicos y el contacto más frecuente con la naturaleza, se traducen en una mejora del funcionamiento cognitivo de los/as adolescentes, con mejoras en la atención, la memoria y el rendimiento y el desarrollo cognitivos y en una reducción del estrés, la ansiedad y los síntomas de depresión, así como de problemas sociales y de conducta, como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Por lo tanto, el Relator considera crucial mejorar el acceso a los espacios verdes, “para los comportamientos prosociales de los niños, con repercusiones especialmente importantes entre los niños con menos ingresos” .
Las personas con un problema de salud mental grave tienen entre 6 y 7 veces más probabilidades de desempleo y las que tienen un problema de salud mental común, entre 2 y 3 veces más
De acuerdo con el documento, las actitudes discriminatorias en el lugar de trabajo y la falta de ajustes razonables exponen a las personas con problemas de salud mental a un mayor riesgo de desempleo. En los países de la OCDE, las personas con un problema de salud mental grave tienen entre 6 y 7 veces más probabilidades de estar desempleadas que las personas sin ese trastorno, y aquellas con un problema de salud mental común entre 2 y 3 veces más. La depresión entre los desempleados y desempleadas se asocia a tasas más bajas de reempleo, especialmente, “porque estos estados depresivos conducen a la pérdida de las conexiones sociales”.
Las personas con problemas de salud mental también son excluidas sistemáticamente del sistema educativo general y corren un riesgo desproporcionado de quedarse sin hogar o de acabar en prisión, enfrentando una serie de violaciones de sus derechos humanos, a pesar de la protección que les brinda la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.
El Relator Especial incide en el círculo vicioso existente entre la salud mental, la salud física y el desempleo. A modo de ejemplo, la depresión predispone al infarto de miocardio y a la diabetes (dos enfermedades que, a su vez, incrementan la probabilidad de sufrir depresión), dificultando a las personas afectadas el encontrar un trabajo y, paralelamente, exponiéndolas a dificultades económicas debido a los costes del tratamiento.
Las personas en situación de pobreza son también más propensas a adoptar comportamientos de riesgo, especialmente, las adicciones, “como forma de afrontar el estrés vital y buscar ese alivio que tanto necesitan”. Estos comportamientos pueden causar problemas de salud física que reducen tanto la productividad laboral como la esperanza de vida.
Todo lo anterior puede agravarse debido al estigma asociado a los problemas de salud mental, que repercute en todos los aspectos de la vida de la persona: afecta a la autoestima y a la capacidad de desarrollar relaciones sociales; limita su acceso al empleo y a la vivienda; desalienta la búsqueda de asistencia por temor a ser etiquetada como “enferma mental”, etc.
¿Cómo romper los círculos viciosos que vinculan pobreza con los problemas de salud mental?
El Informe aboga por un cambio hacia sociedades obsesionadas por los cuidados, que brinden seguridad económica y ayuden a todos los individuos a adquirir un sentimiento de autoestima y valía. Para tal fin, establece una serie de recomendaciones:
- 1. Inversión en atención de salud mental: aunque pueda parecer costoso, los costes de la inacción son mucho mayores en cuanto a pérdida de productividad laboral y consumo de antidepresivos. Sin embargo, lamenta que las partidas presupuestarias destinadas a la salud mental sigan siendo muy insuficientes: por término medio, los Estados dedican solo el 2,1% de su gasto sanitario a la salud mental, y el porcentaje es aún menor en los países de ingresos bajos y medianos.
- Aunque a escala mundial el número medio de trabajadores/as del sector de la salud mental es de 13 por cada 100.000 habitantes, esta cifra varía enormemente, desde menos de dos trabajadores por cada 100.000 habitantes en los países de renta baja hasta más de 60 en los países de renta alta. Y mientras que en los países de renta baja solo hay 0,11 centros psiquiátricos comunitarios por cada 100.000 habitantes, en los de renta alta hay 5,1 centros de este tipo por cada 100.000 habitantes.
- Datos de la OMS muestran que, entre el 76% y el 85% de las personas con trastornos mentales graves, no reciben tratamiento en los países de ingresos bajos y medianos, mientras que en los países de ingresos altos el porcentaje es del 35% al 50%.
- A juicio del Relator Especial, entre los motivos de la insuficiente financiación de la atención sanitaria y, sobre todo, de los servicios de atención a la salud mental, figuran la estigmatización asociada a los problemas de salud mental, la falta de organización de las personas que padecen trastornos mentales a la hora de reclamar sus derechos y la poca importancia que conceden los gobiernos a la inversión en los servicios de atención de salud mental.
- 2. Reducción de la inseguridad: El Relator Especial reitera su llamamiento a centrar los esfuerzos en la lucha contra las desigualdades de renta y riqueza para la búsqueda de “un nuevo contrato ecosocial”, y para a un cambio hacia un modelo de desarrollo posterior al crecimiento que priorice la mejora del bienestar por encima del PIB. En su opinión, la lucha contra las desigualdades, pero también contra la tendencia a la precarización del trabajo y la contractualización de la protección social (mediante la introducción de condicionalidades y el seguimiento de los beneficiarios), debería ser fundamental para combatir la pandemia mundial de depresión y ansiedad.
- 3. Prevención de riesgos psicológicos y sociales en el trabajo: La reglamentación sobre horarios laborales debería contribuir a mitigar los efectos sobre la salud mental, exigiendo el aviso con una determinada antelación del inicio y el fin de la jornada laboral y, en caso de incumplimiento, la organización tendría que compensar a los empleados y empleadas (igual que sucede con las horas extraordinarias). El informe insta a desincentivar los turnos de guardia, por ejemplo, garantizando al menos un sueldo parcial a los trabajadores y trabajadoras que estén de guardia, y a imponer períodos mínimos de descanso entre dos turnos.
- 4. Prestación de un ingreso básico universal: Dado que las crisis económicas son una de las principales causas de depresión, y que la inseguridad económica es una de las principales causas de ansiedad, con el fin de reducir ambas, el Relator Especial pide reforzar la protección social para hacerla más universal y eliminar las condicionalidades que ejercen una presión permanente sobre los beneficiarios, creando la misma inseguridad que se pretende evitar. Una renta básica incondicional garantiza una seguridad de ingresos previsible y una regularidad de pago que puede minimizar la interferencia con las preocupaciones diarias de los beneficiarios, mejorando así sus capacidades cognitivas
- 5. Lucha contra el estigma y la discriminación: El informe subraya el impacto del estigma asociado a los trastornos mentales, al agravar el efecto negativo de los problemas de salud mental en la capacidad de las personas para salir de la pobreza. Para reducir la estigmatización, recomienda diseñar planes específicos para ayudar a las personas a reintegrarse en el mercado laboral. Las personas con problemas de salud mental podrían estar facultadas para elegir los servicios que mejor se adapten a sus necesidades. Se aconseja también aplicar de manera más eficaz la legislación contra la discriminación, mejorando la información de las personas sobre sus derechos.
- Para garantizar que las medidas contra la estigmatización y la discriminación estén bien fundamentadas y sean eficaces, recomienda contar con personas que tengan experiencia tanto en trastornos mentales como en pobreza, para el diseño de los planes de acción nacionales sobre salud mental.
- 6. Diseño de entornos urbanos ‘equigénicos’: puede ser beneficioso transformar el paisaje urbano para mejorar el acceso a espacios verdes y parques, no solo para la salud mental, sino también para la salud social (esto es, “la capacidad de formar y mantener relaciones, así como de experimentar un sentimiento de conexión, aceptación y pertenencia”), dado que se fomenta el comportamiento prosocial y la conexión social facilitando el contacto con la naturaleza.
Se puede acceder al Informe completo desde la página Web del Relator Especial sobre la extrema pobreza y los derechos humanos, o bien directamente a través del siguiente enlace: