Las enfermedades cardiovasculares (ECV) están aumentando a nivel mundial y se prevé que, junto con los problemas de salud mental, representarán la mayor carga de salud pública, especialmente, en un mundo afectado por el cambio climático y los problemas sociales y ecológicos asociados al mismo. Dado que los factores conductuales y los psicológicos contribuyen a los resultados de una enfermedad cardiovascular, estos son potencialmente prevenibles o modificables.

Con esta introducción, se presenta una declaración publicada en la revista del Colegio Americano de Cardiología (Journal of the American College of Cardiology), y desarrollada por un panel de expertos en Psicología, Neuropsicología, Psiquiatría, Medicina y Medicina cardiovascular, a través de la cual ponen de relieve la estrecha asociación entre la conducta, los mecanismos psicológicos y las enfermedades cardiovasculares, destacando el rol esencial del/la psicólogo/a clínico/a en colaboración con otros especialistas para la atención a personas con este tipo de enfermedades, así como la importancia de la intervención psicológica en su abordaje.

Fuente: freepik. Fuente: freepik. Fecha: 11/07/24

El propósito de este documento es describir las funciones actuales del/la psicólogo/a clínico/a en el modelo de atención integrada de las ECV, definiendo las competencias y requisitos de formación necesarios para trabajar en este ámbito, y describiendo marcos para integrar la atención cardiovascular conductual/psicológica. Atendiendo a lo anterior, se propone una nueva ‘subespecialidad’ denominada “Psicología Cardiovascular”, y se recoge una serie de recomendaciones sobre reformas de políticas para la atención integrada de enfermedades cardiovasculares brindada por psicólogos/as.

De acuerdo con los autores, si bien su declaración se centra principalmente en las ECV adquiridas en adultos, los datos y recomendaciones expuestas pueden extenderse también a la atención de los subtipos hereditarios de ECV y a la cardiología pediátrica.

Tal y como señalan, son diversos los estudios que ponen de manifiesto una fuerte asociación entre una mayor prevalencia de trastorno depresivo mayor (16%) y un riesgo de mortalidad posterior, 4 veces mayor a los 6 meses siguientes de un infarto agudo de miocardio. Estos datos, junto con los de otras investigaciones que vinculan los factores psicológicos (predominantemente el estrés) con la progresión de la arterioesclerosis, avalan la importancia de tener en cuenta los factores psicológicos y sociales/conductuales en la enfermedad cardiovascular y estimulan el surgimiento del término ‘psicología cardiovascular’.

En el manejo del riesgo de ECV es clave tener en cuenta aspectos conductuales, psicológicos y sociales

En las últimas décadas, los nuevos avances en medicina cardiovascular y el cambio producido en la ciencia y la atención de la salud, han impactado en la reducción de la mortalidad por ECV, “impulsada, en gran medida, por el progreso en nuestra comprensión de los factores de riesgo, lo que ha permitido optimizar los enfoques de prevención y tratamiento para personas en riesgo”. Según se explica en el documento, los componentes clave en el manejo del riesgo de enfermedad cardiovascular implican abordar aspectos conductuales, psicológicos y sociales, ya que estos objetivos de tratamiento están interconectados con los aspectos somáticos del manejo de la ECV.

La reducción efectiva de los factores de riesgo de ECV exige cambios, tanto a nivel individual como social. A este respecto, los expertos consideran esencial apoyar a las personas para que adopten hábitos de vida saludables y, a su vez, implementar cambios a nivel del sistema (por ejemplo, eliminar la pobreza, aumentar el acceso a viviendas asequibles y alimentos saludables, abordar el cambio climático, mejorar el acceso a atención médica de calidad, eliminar la discriminación, etc.).

Además, es fundamental reconocer el impacto de las ECV en la vida diaria de las personas, y prestar atención específica a los factores de resiliencia que se sabe que apoyan a los pacientes en el comportamiento preventivo y en la minimización de los resultados adversos, como el apoyo social, la autoeficacia o las estrategias de afrontamiento adaptativas.

La declaración recuerda la evidencia existente entre la coexistencia de condiciones de salud mental comórbidas con las ECV. En este sentido, advierte, “las personas a las que se les diagnostican problemas de salud mental, incluidos trastornos mentales graves, tienen un riesgo de ECV especialmente alto”. Sin embargo, destaca, “quienes corren mayor riesgo tanto de problema de salud mental como de ECV, son personas de origen minoritario y aquellas que están expuestas a factores estresantes más amplios relacionados con la vida social y social”.

Por lo tanto, para comprender mejor los desafíos descritos y mejorar los resultados positivos, el Panel de Expertos considera necesario un enfoque integrado que aborde los factores biológicos, psicológicos, sociales y conductuales.

La Asociación Americana de Psicología (APA-American Psychological Association) menciona el término más restringido ‘Psicología Cardíaca’ (Cardiac Psychology) para referirse a una “subespecialidad emergente de la medicina conductual que estudia cómo los factores conductuales, emocionales y sociales influyen en el desarrollo, la progresión y el tratamiento de la enfermedad coronaria».

Partiendo de este término y teniendo en cuenta que la literatura al respecto subraya el papel de las intervenciones psicológicas en la mejora de los síntomas del estado de ánimo, los estilos de vida, la calidad de vida y los resultados de las enfermedades cardiovasculares, el Panel de Expertos propone en su declaración el término «psicología cardiovascular» para reflejar un concepto más completo.

Se reconoce cada vez más la importancia de las intervenciones psicológicas en el abordaje de las ECV

Los protocolos de tratamiento recomendados por las guías para diferentes poblaciones cardiovasculares subrayan la importancia de una atención integrada (contando con psicólogos/as clínicos/as y de la salud dentro del equipo multidisciplinar), para atender a la persona con ECV en todo el proceso desde su diagnóstico y ayudarla a funcionar de manera óptima.

De hecho, cada vez más organizaciones profesionales relacionadas con la cardiología tanto en EE.UU. como en Europa han reconocido la importancia de las intervenciones psicológicas en el abordaje de las ECV, como la insuficiencia cardíaca aguda y crónica, infarto agudo de miocardio o las miocardiopatías, entre otras.

Según el Panel de Expertos, los psicólogos y psicólogas clínicos/as desempeñan una multitud de funciones dentro de los equipos de salud cardiovascular, incluida la atención clínica, la investigación, la mejora de la calidad, la educación interdisciplinar, el desarrollo de programas y el liderazgo.

La Psicología Clínica en la detección, diagnóstico y tratamiento de problemas de salud mental comórbidos

La depresión y la ansiedad pueden contribuir a las ECV y ser consecuencia de ellas. Dada esta relación bidireccional, consideran esencial desarrollar vías eficaces para identificar y gestionar el malestar psicológico clínicamente relevante.

Según datos expuestos aquí, en las enfermedades cardiovasculares, se estima que la depresión está presente en >20% de las personas con insuficiencia cardiaca, alrededor de 1 cuarto de quienes que reciben un desfibrilador automático implantable en el año siguiente, en 15% a 20% de aquellas sometidos a injerto de derivación de arteria coronaria y en dos tercios de las personas que experimentan un infarto de miocardio con síntomas depresivos hasta cierto punto. Para la enfermedad arterial periférica, las tasas de depresión también están aumentando, con estimaciones que oscilan entre el 11 y el 48%. Igualmente común es la ansiedad en la ECV y se estima que entre el 20% y el 30% de las personas experimentan ansiedad después de un infarto de miocardio, que puede ser persistente en el tiempo.

La ansiedad debida a procedimientos invasivos como la derivación de arteria coronaria es muy común (alrededor del 25%); en las personas con insuficiencia cardíaca, más de un tercio enfrenta niveles elevados de ansiedad, y hasta el 13% cumple con los criterios para el diagnóstico de un trastorno de ansiedad. Además, en personas que reciben un desfibrilador cardioversor implantable, la ansiedad es extremadamente alta: entre el 20% y el 40% de las personas se ven afectadas.

El Panel de expertos destaca la evidencia solida existente en torno a los beneficios de la intervención clínica para la depresión y los trastornos de ansiedad en las ECV. La psicoterapia es efectiva para la depresión en las enfermedades cardiovasculares y la terapia cognitivo-conductual y la terapia psicológica positiva se asocian con mejores resultados psicológicos en adultos con este tipo de enfermedades.

El texto incide en el rol esencial de los/as psicólogos/as clínicos/as (de salud) aquí, brindando intervenciones basadas en la evidencia a personas con ECV y problemas de salud mental comórbidos.

Los expertos indican que las experiencias de las personas con las ECV no se limitan a los problemas de salud mental comunes. Según su experiencia, algunos pacientes no cumplen todos los criterios de diagnóstico de un trastorno del estado de ánimo o de ansiedad común y, en cambio, presentan un malestar psicológico centrado en sus problemas de corazón. La ‘ansiedad cardíaca’ es un constructo multidimensional señalado por el Panel de Expertos, que incluye preocupación, evitación de actividades que podrían provocar síntomas cardíacos y atención hipervigilante a las sensaciones cardíacas.

A su juicio, existen múltiples fuentes potenciales de ansiedad por la salud para las personas que viven con ECV en los siguientes ámbitos: 1) diagnóstico y tratamiento ; 2) deterioro del estado de salud (p. ej., empeoramiento de los síntomas cardíacos, transición a cuidados al final de la vida; y 3) y factores psicológicos y sociales (p. ej., desafíos relacionados con el empleo y las relaciones, cambios en los roles y expectativas familiares, identidad y sentido de independencia, etc.) .

Es crucial abordar los factores y experiencias estresantes psicológicas y sociales específicas de las ECV y el manejo general del estrés

A este respecto, las estrategias de reducción del estrés y la ansiedad basadas en la evidencia y adaptadas al individuo (p. ej., biorretroalimentación, intervenciones basadas en la atención plena u otras formas de entrenamiento de relajación) tienen un lugar en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares con el objetivo de controlar el estrés y reducir la ansiedad y el riesgo de depresión, excitación simpática y tono autónomo general.

Estas intervenciones también son relevantes tanto para el estrés diario crónico como para los eventos estresantes importantes de la vida, que pueden contribuir a la enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, enseñar a las personas habilidades de afrontamiento para manejar estos factores estresantes puede beneficiar enormemente el funcionamiento y puede tener un impacto beneficioso en los resultados pronósticos (postinfarto de miocardio) cuando se trata de ECV.

Las intervenciones psicológicas para implementar cambios de comportamiento a hábitos saludables y para el manejo del dolor

La Asociación Estadounidense del Corazón recoge una serie de medidas de salud cardiovascular, tales como, mantener una dieta saludable, ser físicamente activo, abstenerse de fumar, dormir bien, mantener un peso saludable y controlar el colesterol, el azúcar en la sangre y la presión arterial.

Utilizando técnicas como la entrevista motivacional y los enfoques basados ​​en la terapia cognitivo-conductual, los psicólogos y psicólogas clínicos/as están bien preparados para trabajar con personas que buscan realizar cambios de comportamiento mediante estas pautas.

La psicoeducación, el apoyo y la intervención personalizados son importantes dados los desafíos genuinos del cambio de comportamiento. La declaración destaca que la atención psicológica integrada dentro del proceso de rehabilitación cardiovascular es un apoyo tanto para las secuelas psicológicas de eventos cardíacos importantes, como para la adopción y el mantenimiento de cambios en el comportamiento de salud.

Muchas personas que experimentan enfermedades cardiovasculares pueden tener dolor crónico. Existe también una relación entre el dolor crónico y un mayor riesgo de resultados cardiovasculares adversos. El/la psicólogo/a clínico/a (de salud) puede proporcionar intervenciones para el manejo multimodal del dolor.

El Panel de Expertos pone de manifiesto que muchas personas que padecen ECV pueden presentar problemas cognitivos, incluidos los supervivientes de un paro cardíaco y aquellos/as con un diagnóstico de insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica y estenosis de la arteria carótida. El Panel reconoce la necesidad de una mayor convergencia entre los campos de la Neuropsicología, la Medicina Cardiovascular y la Psicología Clínica de la Salud e insiste en la relevancia de contar con una subespecialidad de psicología cardiovascular.

Los expertos destacan la necesidad la Psicología Clínica dentro de la atención integrada de las ECV

De acuerdo con la declaración, los/as psicólogos/as clínicos/as que trabajan con personas con enfermedades cardiovasculares tienen experiencia en evaluación, diseño y desarrollo de estrategias para la detección psicológica y social, el análisis y la interpretación de la evaluación del estado de salud, el diseño de programas y la evaluación de la calidad.

Son profesionales capacitados que pueden asesorar y ofrecer soluciones relacionadas con el diseño de la atención de ECV (p. ej., cómo reducir las complicaciones, los reingresos, etc.), y brindar capacitación a otros profesionales sobre la relación entre mecanismos conductuales y psicológicos y las ECV, así como para desestigmatizar los problemas de salud mental y reconocer la importancia de la atención integral a estos/as pacientes.

El documento finaliza exponiendo la necesidad de acciones específicas adicionales para lograr una atención integrada con intervenciones psicológicas para poblaciones con enfermedades cardiovasculares, insistiendo en la importancia de los programas de capacitación conjunta en Psicología Clínica para reducir el estigma y normalizar la atención psicológica como parte del tratamiento de las ECV, una “responsabilidad compartida entre las organizaciones profesionales y la comunidad para lograr una atención de las enfermedades cardiovasculares basada en valores”.

Fuente: Smolderen, K. G., Gillaspy, S., Evers, A. W., Kovacs, A. H., Massa-Carroll, I., Moons, P., & Mena-Hurtado, C. (2024). The Role of the Clinical Psychologist in the Care of Adults With Cardiovascular Disease. JACC: Advances, 3(4), 100910.