Se han desarrollado y aplicado una variedad de intervenciones psicológicas eficaces para el abordaje del trastorno restrictivo de la ingesta de alimentos por evitación, tales como, la terapia cognitivo-conductual, las intervenciones conductuales y la terapia familiar, todas ellas, con una serie de componentes comunes como son la exposición a los alimentos, la psicoeducación sobre la problemática, el manejo de la ansiedad y la participación de la familia.
Esta es una de las principales conclusiones de un estudio llevado a cabo por investigadores de Reino Unido y publicado en el Journal of eating disorders, cuyo objetivo es identificar y describir las intervenciones psicológicas eficaces para el abordaje del trastorno restrictivo de la ingesta de alimentos por evitación (ARFID-avoidant and restrictive food intake disorder).
Tal y como señalan los autores del estudio, el trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos se introdujo en la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) y, más recientemente, se ha incorporado en a la Clasificación Internacional de Enfermedades, undécima edición (CIE-11).
Se caracteriza por conductas alimentarias evitativas y restrictivas impulsadas por una aparente falta de interés en comer o los alimentos, evitación debido a las propiedades sensoriales de los alimentos y/o temores a que comer tenga consecuencias aversivas como asfixia o vómitos. Para recibir un diagnóstico de ARFID, la alimentación evitativa/restrictiva no debe atribuirse a afecciones médicas o trastornos mentales concurrentes, incluidos otros trastornos alimentarios, ni explicarse mejor por la falta de alimentos disponibles o prácticas culturales.
De acuerdo con los autores de este estudio, el trastorno restrictivo de la ingesta de alimentos por evitación puede surgir y/o persistir a lo largo de las etapas de la vida y las personas que lo presentan pueden experimentar dolor abdominal, reflujo, náuseas, diarrea o estreñimiento, así como consecuencias médicas importantes que incluyen pérdida de peso, baja densidad mineral ósea, amenorrea, desequilibrios electrolíticos, bradicardia y problemas cardíacos.
Esta conducta alimentaria puede contribuir a una pérdida importante de peso o imposibilitar el ganar peso, y plantea importantes riesgos nutricionales, pudiendo provocar la dependencia de suplementos nutricionales o alimentación enteral y/o la aparición de problemas psicológicos y sociales. Según los estudios, el ARFID presenta una alta comorbilidad con problemas de salud mental y afecciones del desarrollo neurológico, incluidos los trastornos de ansiedad y el trastorno del espectro del autismo (TEA).
Con respecto a su prevalencia, presenta una amplia variación en función de la población y el entorno que se investigue, estimándose según las diferentes investigaciones, entre el 0,3% y el 15,5% en muestras no clínicas de niños/as y adolescentes, en un 1,98% entre estudiantes de secundaria, y oscilando entre el 5% y el 55,5% en los servicios especializados en trastornos alimentarios, y entre el 32% y el 64% en las clínicas de alimentación especializadas. No obstante, se considera que el ARFID “es común en entornos clínicos y, probablemente, también en la población general”.
Destacan por su eficacia las intervenciones conductuales, la TCC y el tratamiento basado en la familia
Dada su prevalencia así como las dificultades físicas, nutricionales y psicológicas y sociales asociadas, es clave comprender cómo gestionar las necesidades de las personas con trastorno restrictivo de la ingesta de alimentos por evitación.
La evidencia al respecto señala que las intervenciones conductuales pueden ayudar a aumentar el volumen y la variedad de la dieta en pacientes jóvenes con problemas de alimentación, generalmente menores de seis años.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha demostrado también ser eficaz en la intervención con niños/as y jóvenes con ARFID. De manera similar, el tratamiento basado en la familia (FBT) también se ha adaptado para el ARFID, utilizando los principios fundamentales del enfoque.
No obstante, pese a que hay algunos avances prometedores en las intervenciones psicológicas para esta problemática, los autores del estudio lamentan que, en la actualidad, no existen recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia para guiar la atención de las personas con ARFID, debido, según la Guía de práctica para el tratamiento de pacientes con trastornos alimentarios de la APA, a la falta de datos de ensayos clínicos dada la relativa actualidad del diagnóstico. Sin embargo, estas directrices recomiendan para el abordaje de los trastornos alimentarios una forma de terapia psicoconductual, además de abordar las comorbilidades físicas, nutricionales y de salud mental.
Dado lo expuesto, los autores de este estudio pretenden actualizar las revisiones sobre el ARFID, centrándose en describir las intervenciones psicológicas que pueden ser más eficaces para su abordaje, tanto a lo largo de la vida como en entornos clínicos, esperando así que su revisión “respalde la comprensión de la práctica clínica actual en ausencia de guías prácticas basadas en evidencia e identifique consideraciones, tanto para la práctica clínica como para futuras investigaciones”.
Se puede aplicar una amplia variedad de intervenciones psicológicas
En general, los estudios revisados detallan una amplia gama de intervenciones psicológicas aplicadas a personas con ARFID, con una amplia variación en la forma en que se miden los resultados. La variación en las intervenciones psicológicas y las medidas de resultado durante dichas intervenciones puede reflejar, a juicio de los autores de este estudio, “la heterogeneidad en el trastornos con sus diversas presentaciones, etiologías y fundamentos históricos”.
Los resultados destacan que se puede aplicar una variedad de intervenciones psicológicas en el abordaje del ARFID a lo largo de su vida y en una variedad de entornos. El uso de determinadas intervenciones psicológicas varía según la edad y la etapa de desarrollo de la persona. Por ejemplo, las intervenciones conductuales se aplican típicamente a jóvenes de 15 años o menos, las intervenciones de terapia familiar se aplicaron a personas de 21 años o menos, y las intervenciones de TCC se implementan en un rango de edad más amplio: desde los 10 hasta los 55 años.
Se observa también que los métodos conductuales, como intervenciones independientes o como parte de la TCC, se aplican comúnmente en el tratamiento del ARFID. Se aplicaron ciertos métodos conductuales a diferentes grupos de pacientes. Por ejemplo, los programas de alimentación intensiva, que incluyen técnicas como la extinción por escape, suelen estar dirigidos a niños y niñas más pequeños/as, al ser técnicas más apropiadas y factibles desde el punto de vista del desarrollo. Esto difiere de los métodos conductuales dentro de otras modalidades terapéuticas (por ejemplo, la TCC), como los experimentos conductuales, que normalmente se aplican con niños mayores y personas adultas.
Concretamente, las intervenciones de TCC para el ARFID utilizan estrategias cognitivas y conductuales comunes, como psicoeducación, autocontrol mediante diarios, exposición graduada y experimentos conductuales. Más específicamente, las estrategias de TCC se centran en reducir el mantenimiento de cogniciones y comportamientos pertinentes a este trastorno, como reducir la evitación de los alimentos, aumentar la exposición a los mismos y centrarse en las cogniciones subyacentes a la dieta limitada, como el miedo a los vómitos o el miedo a las sensaciones interoceptivas.
Los autores ponen de relieve aquí que la mayoría de los estudios utilizan combinaciones de enfoques terapéuticos, lo que “quizás refleja la naturaleza multidimensional del ARFID en la que numerosos factores suelen contribuir a su etiología y presentación”.
Si bien se han aplicado varias modalidades de intervención psicológica, cabe señalar que todas presentan puntos en común entre ellas: los enfoques de terapia familiar a menudo incluyen la exposición a alimentos, y la TCC, aunque generalmente, se centra en el individuo, también los padres o miembros de la familia participan en tales intervenciones. De hecho, casi todos los estudios describen la participación de cuidadores o familiares en las intervenciones, lo que sugiere su utilidad para apoyar a las personas que presentan un trastorno restrictivo de la ingesta de alimentos por evitación.
Además del uso de la exposición directa a los alimentos y la participación de la familia, los puntos en común entre los componentes del tratamiento incluyen psicoeducación sobre el ARFID, nutrición y/o ansiedad, estrategias y manejo más amplio de la ansiedad y generalización del tratamiento. Según el estudio, estos componentes terapéuticos “parecen ser importantes dentro de las intervenciones dirigidas a personas con ARFID, independientemente de la modalidad de intervención general adoptada”.
Además de la heterogeneidad tanto del propio ARFID como de las intervenciones psicológicas empleadas, se observa también una gran variabilidad en la forma en que se miden los resultados durante dichas intervenciones. Muchos estudios carecen de medidas de resultados validadas y, “de los que se utilizan, muy pocos están en línea con las medidas recomendadas”. Los autores llaman la atención al hecho de que, para evaluar los resultados de las intervenciones psicológicas en niños y adolescentes, se utilicen de forma común las métricas físicas (incluido el peso, la altura, el índice de masa corporal (IMC), etc.), algo que a su juicio, “no siempre son una indicación de la gravedad, el riesgo o la recuperación en ARFID”.
Muchos estudios utilizan también diversas medidas para determinar el cambio nutricional y dietético, incluyendo el número de alimentos aceptados en general, la incorporación de nuevos alimentos, la medición de la ingesta calórica, el uso o no de un suplemento nutricional, etc.
Según manifiestan los autores, teniendo en cuenta que la revisión se centra en investigaciones sobre intervenciones psicológicas para el ARFID, “resulta sorprendente que sólo ocho estudios utilizan medidas psicométricas validadas para determinar cambios psicológicos, como cambios de humor o ansiedad”.
El cambio de comportamiento se mide mediante cuestionarios y escalas, incluida la escala de evaluación de la alimentación pediátrica conductual (BPFAS) (Crist y Napier-Phillips, 2001), el cuestionario de conducta alimentaria de los niños (CEBQ) (Wardle et al., 2001) y el cuestionario a la hora de comer. Cuestionario de comportamiento (MBQ) (Berlin et al., 2010). Como era de esperar, tales medidas se utilizaron en intervenciones conductuales o en Intervenciones de modalidad mixta que incluyeron componentes conductuales.
Los resultados de esta revisión sugieren que se puede implementar una variedad de intervenciones psicológicas para apoyar a las pacientes con ARFID, a través de su heterogeneidad en presentación y población, y que dichas intervenciones se pueden aplicar en una variedad de entornos.
Atendiendo a los hallazgos, es crucial que los y las profesionales se guíen por la formulación psicológica para determinar los enfoques de intervención más adecuados, siendo recomendable una atención multidisciplinar, donde se incluya la atención psicológica.
Asimismo, a la hora de aplicar intervenciones psicológicas en el abordaje del tratamiento restrictivo de la ingesta de alimentos por evitación, recomiendan tener en cuenta la demografía de la persona, la presencia de riesgos físicos o nutricionales y cualquier impacto o deterioro psicológico y social, comorbilidades (incluidas condiciones psiquiátricas y/o de desarrollo neurológico), los factores impulsores y de mantenimiento del ARFID y las prioridades y objetivos tanto de la persona como de su familia.
Es fundamental también medir adecuadamente los resultados y los cambios significativos durante las intervenciones psicológicas. A este respecto, los autores de este estudio recomiendan el uso de medidas validadas para el ARFID, así como medidas psicológicas más amplias.
Los autores concluyen destacando la importancia de emprender más estudios sobre esta problemática, entre ellos, los orientados a comprender mejor la aplicación de intervenciones psicológicas en personas adultas con ARFID,
Fuente: Willmott, E., Dickinson, R., Hall, C., Sadikovic, K., Wadhera, E., Micali, N., … & Jewell, T. (2024). A scoping review of psychological interventions and outcomes for avoidant and restrictive food intake disorder (ARFID). International Journal of Eating Disorders, 57(1), 27-61.