El suicido es un importante problema de salud pública y social, y no es un problema que pueda abordarse fácilmente. La conducta suicida es un fenómeno complejo y multifactorial cuya delimitación, evaluación, prevención, intervención y posvención, requiere un enfoque comprensivo focalizado en el sentido vital y el sufrimiento de la persona en su contexto biográfico, social y cultural. Es extraordinariamente variable en el tiempo y muy dependiente de elementos contextuales. No obstante, el suicidio es, en gran medida, prevenible.
Con esta introducción, se presenta el editorial del monográfico “comprensión y prevención de la conducta suicida: humanización de los cuidados e integración de los determinantes sociales” correspondiente al número especial lanzado por la revista Psicothema y realizado por los psicólogos Susana Al-Halabí (Universidad de Oviedo) y Eduardo Fonseca-Pedrero (Universidad de la Rioja), a través del cual se abordan los determinantes sociales de este fenómeno, aspectos clave vinculados a la deshumanización de los entornos sanitarios, los problemas de daño iatrogénico en los programas de prevención universal para escolares y las buenas prácticas clínicas recogidas en la literatura científica.
Fuente: freepik. Foto: freepik. Fecha: 31/10/24
Tal y como avanzan los autores de este monográfico, a lo largo de los distintos artículos publicados en este número especial de Psicothema, diversos expertos y expertas debaten los nuevos datos y las futuras direcciones de investigación en el campo de la conducta suicida, describiendo una visión multifacética de este fenómeno, con el fin de “preparar un enfoque de salud pública multisectorial basado en datos, destinado a mejorar la salud mental de la población en general, humanizar la atención e integrar los determinantes sociales, al tiempo que se dirige específicamente a aquellos con mayor vulnerabilidad”.
Como bien señalan, se estima que más de una de cada 100 muertes se debe al suicidio y que, en todo el mundo, más de 700.000 personas mueren por suicidio cada año (casi 10 por cada 100.000 habitantes). De hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2021) advierte de que el suicidio constituye la decimoséptima causa de muerte a lo largo de la vida y se clasifica como la cuarta causa principal de muerte entre las personas de 15 a 29 años. Y, “lo que es más alarmante”: las tasas reales de suicidio podrían ser incluso más elevadas que las notificadas, debido al estigma, la clasificación errónea y los sistemas de vigilancia limitados.
Los datos actuales indican además, que cerca de un 80% de las muertes mundiales por suicidio se producen en países de ingresos bajos y medios, pero menos del 15% de las investigaciones relacionadas con el suicidio se realizan en esos entornos, de modo que “se sabe mucho menos sobre la epidemiología y la etiología de la conducta suicida”.
Aliviar los pensamientos de suicidio reduciría el sufrimiento y mejoraría la calidad de vida de muchas personas
De acuerdo con el artículo, la conducta suicida se define como un fenómeno complejo y multifactorial, “cuya delimitación, evaluación, prevención, intervención y postvención requieren un abordaje integral centrado en el sentido de vida y el sufrimiento del individuo en su contexto biográfico y, por tanto, social y cultural”.
Cabe señalar que, por cada muerte por suicidio, se producen hasta cuatro veces más intentos de suicidio. Algunos estudios apuntan a que, un 9% de la población presenta pensamientos suicidas en algún momento de su vida, un porcentaje que ascendería a cerca de un 20% en la población adolescente. Además, “el coste personal, familiar y social de estos fenómenos es innegable”, por lo que aliviar estos pensamientos reduciría el sufrimiento y mejoraría la calidad de vida de muchas personas.
Según afirman, se trata de un fenómeno caracterizado por la presencia “de un gran sufrimiento existencial y un dolor psicológico intolerable en el que una persona, en una circunstancia determinada, decide quitarse la vida”.
A la hora de conceptualizar y abordar el problema del suicidio, destacan la existencia en la literatura científica de dos posiciones “básicas y disyuntivas que se reflejan en el panorama social y clínico”: (1) Una conceptualización fundamentalmente individual-endógena y centrada en el diagnóstico y (2) Un enfoque contextual-funcional o contextual fenomenológico-existencial. Este último sería transdiagnóstico (con un núcleo común al sufrimiento de las personas, en presencia o ausencia de una o más etiquetas diagnósticas), psico(pato)lógico (continuidad ontológica entre la experiencia psicológica “normal” y patológica) y multisectorial (no se limita al ámbito de la salud, sino que se extiende a todos los ámbitos e instituciones sociales y comunitarias).
Por su parte, el modelo biomédico en salud mental “toma el diagnóstico nosográfico como explicación (biológica) de las experiencias y conductas suicidas. Aunque la presencia de un trastorno mental (generalmente depresión) y la conducta suicida pueden correlacionarse, el diagnóstico nunca es la causa, ni explica por qué una persona piensa o intenta suicidarse”. En cambio, el modelo contextual-funcional-existencial, defendido en este Número Especial, “toma tanto el diagnóstico como las experiencias y conductas suicidas como lo que necesita ser explicado”, estableciendo como punto de partida la escala fenomenológica conductual (biográfica) del mundo vivido por la persona y los problemas a lo largo de su vida.
Es clave tener en cuenta protocolos específicos de rehumanización de los servicios y cuidados, más allá de la mera asistencia sanitaria
Algunas investigaciones se han centrado en las experiencias de deshumanización que sufren las personas con problemas de salud mental, proponiendo una nueva relación de este fenómeno con la muerte por suicidio. Algunos hallazgos sugieren que el personal sanitario deshumaniza a los ‘pacientes psiquiátricos’, más que a los pacientes de los hospitales generales, lo que, para los autores de este monográfico, tal vez sea indicativo de “experiencias deshumanizadoras aditivas para quienes tienen problemas de salud mental”.
El hecho de que la conducta suicida tenga su raíz en las circunstancias vitales y no en el diagnóstico ‘per se’, cuestionaría la utilidad de las etiquetas diagnósticas como predictores fiables de la conducta suicida y como base para el tratamiento psicológico. Por lo tanto, se considera necesario tener en cuenta protocolos específicos de rehumanización de los servicios y cuidados, desde los profesionales y la sociedad en su conjunto, más allá de la mera asistencia sanitaria.
Los autores ponen de relieve el papel vital que desempeña el lenguaje en la prevención del suicidio, incidiendo en la trascendencia de que los y las profesionales eviten perpetuar el estigma (y autoestigma) que sufren las personas con este tipo de experiencias, con especial implicación de los medios de comunicación o la exposición pública de las narrativas personales.
Los expertos ponen de relieve la importancia de centrarse en los determinantes sociales relacionados con el suicidio
Por otro lado, múltiples expertos defienden la relevancia de centrarse en los determinantes sociales asociados a la muerte por suicidio y otras conductas suicidas y autolesivas. En este sentido, la evidencia revela que las personas expuestas a circunstancias sociales desfavorables, son más vulnerables a las dificultades y problemas de salud mental.
Los factores sociales “son modificables y abren una ventana de oportunidad única, no solo para la prevención del suicidio sino para el bienestar psicológico”.
A este respecto, en línea con la OMS, el artículo destaca una serie de determinantes o influencias sociales que inciden en la conducta suicida y las autolesiones, identificando objetivos estratégicos que deberían incorporarse en los planes nacionales de prevención del suicidio (factores macroeconómicos, políticas públicas y sociales, leyes, valores sociales o cobertura del sistema nacional de salud, entre otros), y que interactúan con factores de riesgo individuales (aspectos demográficos, contextuales, familiares o clínicos).
Las estrategias de prevención de la conducta suicida incluyen niveles de intervención en el ámbito social, comunitario, interpersonal e individual. En este punto, el artículo recoge una serie de datos que muestran cómo, “con intervenciones oportunas, basadas en la evidencia y muchas veces de bajo coste, se pueden prevenir los suicidios”, por ejemplo, las intervenciones de prevención del suicidio en el ámbito escolar se relacionan con una reducción del 13% en la probabilidad de ideación suicida y del 34% en los intentos de suicidio. Asimismo, si se implementa una intervención 100% efectiva para la ideación suicida (considerada como factor de riesgo), se podría evitar el 33% del total de suicidios en adolescentes.
Con relación a la prevención universal, como bien explican en este artículo sus autores, se dirige a toda la población, con el propósito de concienciar sobre el fenómeno de la conducta suicida, sensibilizar y reducir el estigma, eliminar barreras de acceso a los sistemas de salud, promover la búsqueda de ayuda, mitigar el impacto de las crisis y potenciar factores de protección, como el apoyo social y las habilidades de afrontamiento.
Es importante tener en cuenta que los planes, estrategias o protocolos de prevención y tratamiento del suicidio “no deben ser meras campañas para detectar y suprimir los ‘síntomas’”, sino que deben ayudar a las personas en crisis “a enfrentarse en primera persona a los problemas y dilemas reales que les plantea la vida”, brindándoles para ello, los recursos individuales y sociales necesarios. Se trata de un enfoque comunitario y general.
La prevención selectiva está dirigida a grupos específicos, que se encuentran en mayor situación de vulnerabilidad por disponer de pocos apoyos o recursos (por ej., población penitenciaria, personas sin hogar, víctimas de violencia, migrantes, consumidores de drogas, mujeres en el periodo perinatal, etc.).
Las estrategias de prevención de la conducta suicida incluyen niveles de intervención en el ámbito social, comunitario, interpersonal e individual
Las estrategias de prevención del suicidio indicadas se dirigen a las personas que “muestran manifestaciones de conducta suicida y que son, por tanto, especialmente vulnerables”. El tratamiento psicológico constituye una forma de prevención indicada.
Los autores señalan que las personas con conductas suicidas que así lo necesiten “deben ser derivadas adecuadamente a profesionales de la salud mental, para una correcta evaluación y abordaje mediante terapia psicológica específica, manejo de casos, seguimiento frecuente, entrenamiento de habilidades o grupos de apoyo”. A este respecto, destaca el uso de tratamientos psicológicos como la terapia cognitivo-conductual y la terapia dialéctica conductual, por su eficacia en la reducción de la ideación e intentos suicidas, en comparación con la atención habitual (farmacológica).
No se puede dejar de señalar aquí el rol esencial de los seres queridos, mediante el acompañamiento, apoyo y vigilancia no profesional, y el contacto y cuidado diario de las personas allegadas, al ser un papel preventivo fundamental.
Dada la naturaleza multisectorial del suicidio, su prevención depende tanto de los servicios de salud mental (que constituyen la prevención indicada de la conducta suicida), como de otras instituciones cuya probabilidad de contacto con estas personas es mayor (por ej., centros educativos, servicios sociales, atención primaria, empresas, residencias, prisiones, medios de comunicación o redes sociales…), por lo que deben contar con programas o estrategias de prevención específicas.
En lo referente a intervenciones universales de prevención del suicidio en entornos escolares, si bien algunos investigadores respaldan sus beneficios y eficacia en la reducción de pensamientos y conductas suicidas en jóvenes, los autores de este artículo consideran necesario obtener “un mayor corpus científico en el campo de la promoción y prevención de la salud mental en el contexto educativo, en particular en lo que se refiere a la conducta suicida en adolescentes”, más aún, teniendo en cuenta que “existe suficiente conocimiento que indica que algunas intervenciones de salud mental en la escuela pueden causar daño iatrogénico”.
Una posible explicación a esto, sería el hecho de que animar a los y las adolescentes a debatir/discutir pensamientos, sentimientos y conductas negativas en entornos grupales (habituales en los programas escolares) puede provocar un aumento de estas experiencias. Atendiendo a esto, es recomendable que los estudios que evalúen dichas intervenciones reporten los casos de deterioro y otros efectos adversos, como sucede en los ensayos clínicos, y cuenten con un plan de actuación en aquellos casos en los que los y las adolescentes se ven perjudicados/as por dichas sesiones.
De acuerdo con la evidencia, las intervenciones psicológicas (principalmente, la TCC y la terapia dialéctico-conductual) son eficaces en la reducción de la ideación suicida y los intentos de suicidio
El artículo incide en la relación entre la evaluación y la intervención, siendo dos procesos inseparables. Es especialmente crucial el momento de la evaluación para que la persona “se sienta en un entorno seguro, de confianza y en el que no será juzgada”, favoreciendo así la búsqueda de ayuda y la implicación en el proceso terapéutico, elemento fundamental para reducir la ideación suicida. En palabras de los autores de este monográfico, la entrevista clínica “es el mejor método de evaluación de las conductas suicidas y no puede separarse de la intervención”.
Las directrices NICE (2022) establecen que todas las personas que se han autolesionado deben recibir atención psicológica y social. La evaluación debe realizarse lo antes posible, por un/a profesional de la salud mental capacitado, para identificar las circunstancias del episodio y las fortalezas y necesidades de la persona, a través de valores básicos de atención como la empatía, compasión y actitudes no prejuiciosas, así como el autocuidado para los/as profesionales. Se enfatiza aquí el beneficio terapéutico de las evaluaciones integrales y exhaustivas, en lugar de enfoques que reducen la experiencia individual a una categoría de riesgo.
De acuerdo con la evidencia, las intervenciones psicológicas son eficaces en la reducción de la ideación suicida y los intentos de suicidio a medio y largo plazo. Concretamente, la terapia cognitivo-conductual es la intervención que ha recibido mayor atención por parte de los investigadores, señalando su eficacia en la reducción de conductas suicidas en personas adultas.
También la terapia dialéctica conductual ha demostrado ser eficaz para reducir la ideación suicida, los intentos de suicidio y las autolesiones en personas diagnosticadas de trastorno límite de la personalidad. Esta terapia psicológica brinda apoyo y validación del sufrimiento de las personas, a la vez que promueve estrategias de cambio.
Todas las acciones deben enmarcarse en la necesidad de implementar una verdadera estrategia nacional de promoción de la salud mental y el bienestar social
Desde una perspectiva social y ecológica, las intervenciones multicomponentes, multinivel y complejas abordan los determinantes sociales del comportamiento suicida en múltiples niveles ecológicos.
Un ejemplo de intervención recogido aquí es el Optimizing Suicide Prevention Programs and their Implementation (OSPI-Europe), un programa que cuenta con cinco niveles de intervenciones dirigidas a la prevención del suicidio, e incluyen capacitación para profesionales de atención primaria (nivel uno) y comunitarios (nivel tres); una campaña de salud pública (nivel dos); apoyo a pacientes y familias (nivel cuatro) y reducción del acceso a medios letales (nivel cinco).
Según señala este monográfico, todas las acciones deben enmarcarse en la necesidad de implementar “una verdadera estrategia nacional de promoción de la salud mental y el bienestar social, que trascienda el sistema de salud y que implique el desarrollo de políticas, planes y acciones multisectoriales basadas en la coordinación, la cooperación y la responsabilidad compartida”.
Asimismo, es trascendental reducir la estigmatización, promoviendo una psicoeducación orientada a reducir mitos y falsas creencias relacionadas con la salud mental y la conducta suicida (dado que son barreras importantes para su prevención), así como concienciando y buscando ayuda siempre que sea necesario.
Los autores concluyen indicando que, para ayudar a mejorar las circunstancias biográficas y el sentido vital de las personas con conductas suicidas, “debe realizarse un andamiaje colectivo en el que los más vulnerables puedan pedir ayuda cuando la necesiten, para orientarse hacia circunstancias de la vida que merezcan la pena ser vividas”.
Se puede acceder al artículo completo desde la página de la revista Psicothema o bien directamente a través del siguiente enlace:
Fuente: Al-Halabí, S., & Fonseca-Pedrero, E. (2024). Editorial for special issue on understanding and prevention of suicidal behavior: Humanizing care and integrating social determinants. Psicothema, 36(4), 309-318.