La Psicología puede desempeñar un papel importante en la mejora de la salud y el bienestar de las personas. Las intervenciones psicológicas varían en amplitud, alcance y propósito, desde la prevención de enfermedades, la promoción de la salud y el bienestar, hasta el tratamiento y el apoyo a las personas con problemas graves de salud mental y física para reintegrarse a la comunidad, etc. Para beneficiar al máximo a las personas, los servicios psicológicos deben organizarse de manera eficaz y eficiente. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud propuso en su momento un modelo a través del cual los servicios de salud mental podrían organizarse de manera eficaz. Dicho modelo consiste en un enfoque de atención escalonada.

Así lo afirma el Comité Permanente de Psicología y Salud de la Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos (EFPA, European Federation of Psychologist’s Association) en un nuevo Libro Blanco, a través del cual analiza la Psicología y las funciones que desempeñan los/as psicólogos/as, situándola en el amplio ámbito de la salud, dentro de un modelo de atención escalonada.

Fuente: freepik. Foto: freepik. Fecha: 14/01/24

Tal y como señalan los autores del documento, la atención escalonada hace referencia a un modelo mediante el cual la intervención o la prestación de servicios depende del tipo y/o la intensidad, en función de la necesidad. Este enfoque representa un intento de maximizar la eficiencia de la asignación de recursos de intervenciones basadas en la evidencia y es beneficioso para los sistemas de atención de la salud, especialmente, para aquellos con recursos limitados. Un beneficio adicional es que aporta un marco a través del cual se puede mejorar la eficacia del tratamiento mediante la estandarización de los sistemas y procedimientos de un sistema de atención a la salud.

El enfoque de atención escalonada suele presentarse como una pirámide donde, a través de los pasos, se brindan intervenciones menos intensivas (típicamente prevención), para un mayor número de personas en la base de la pirámide, mientras que menos personas reciben intervenciones progresivamente más intensivas. La adopción de un modelo de atención escalonada de este tipo presenta el potencial de maximizar la efectividad y eficiencia de la asignación de recursos.

A continuación, resumimos las principales propuestas de la EFPA para organizar eficazmente los servicios de salud mental y situar amplia gama de servicios psicológicos en las diferentes capas del modelo de atención escalonada de la OMS:

Servicios psicológicos para apoyar y promover el autocuidado

Las intervenciones de autocuidado ponen de relieve el rol esencial que tienen las personas y las comunidades en su propia atención a la salud, alejándose de los centros sanitarios como únicos proveedores de ésta. Según indica este documento, la promoción del autocuidado requiere que el público tenga un conocimiento adecuado de los problemas de salud física y mental y, al mismo tiempo, contar con sistemas de salud que promuevan la responsabilidad individual y los recursos para el autocuidado. Además, es crucial que las personas sepan que deben buscar ayuda cuando la necesiten, siendo clave que los gobiernos faciliten la accesibilidad universal a servicios de atención sanitaria de calidad.

Enmarcado en un modelo de atención escalonada, el autocuidado puede abarcar desde intervenciones autoguiadas que utilizan enfoques de tipo autoayuda (por ej., mediante libros, intervenciones digitales o aplicaciones), hasta la participación en grupos de apoyo (por ej., alcohólicos anónimos), dirigidos por personas que enfrentan una dificultad particular, terapias grupales dirigidas por psicólogos/as capacitados y encuentros terapéuticos individuales más específicos.

Las intervenciones de autocuidado tienen el potencial de aumentar la autoeficacia y la autonomía, especialmente, cuando son accesibles, aceptables y asequibles

Si bien este enfoque se centra principalmente en los pacientes y el público, el autocuidado también se aplica a los trabajadores de la salud. Los proveedores de salud, incluidos los trabajadores de salud de emergencia, los proveedores comunitarios y los cuidadores familiares, están expuestos a factores estresantes significativos. La capacitación para estos grupos también debe centrarse en fortalecer las competencias en el autocuidado para que puedan apoyarse y cuidarse a sí mismos, lo que les permitirá brindar un mejor apoyo a los pacientes y al público.

Las intervenciones de autocuidado tienen el potencial de aumentar la autoeficacia y la autonomía, especialmente cuando son accesibles, aceptables y asequibles. Pueden reducir las disparidades en materia de salud, aumentar la calidad del servicio, mejorar los resultados sociales y de salud y reducir los costes. También se han reportado beneficios para diferentes temas de salud: por ejemplo, en la salud sexual y reproductiva pueden mejorar la adopción de conductas preventivas, la adherencia al tratamiento y reducir la necesidad de servicios de atención sanitaria, mientras que en el cuidado de la epilepsia pueden mejorar el conocimiento y la confianza en uno mismo en el autocuidado, incluidos los factores estresantes psicológicos y sociales, la mejora en el control de las convulsiones y de la calidad de vida.

La EFPA expone una razón aún más preocupante por la que “se necesita urgentemente apoyo e inversión para el autocuidado”: según estima, se espera que, “para 2030 habrá una escasez mundial de, aproximadamente, 18 millones de trabajadores de la salud, con 130 millones de personas adicionales que necesitarán asistencia humanitaria y, al menos 400 millones de personas, que carecerán de acceso a atención a la salud básica”.

Servicios psicológicos para apoyar la atención comunitaria informal (no profesional)

La atención comunitaria informal es fundamental para la integración de las comunidades y la rehabilitación de las personas con problemas de salud mental. Esto también incluye la prevención. Los cuidadores informales son esenciales para cualquier sistema de salud y atención social y, por lo tanto, es necesario apoyarlos e identificar los posibles factores de riesgo para su salud mental y prevenir el agotamiento. Los servicios psicológicos para cuidadores informales deben detectar a aquellos que son vulnerables y necesitan apoyo. Uno de esos grupos son los cuidadores que viven con la persona a la que están cuidando, y que presentan un mayor riesgo de soledad y peores resultados en salud mental.

Los “cuidadores jóvenes” (esto es, niños/as y personas adultas jóvenes menores de 25 años que brindan apoyo no remunerado a un miembro de la familia que vive, por ejemplo, con un trastorno mental u otra discapacidad), son una población que presenta necesidades específicas no satisfechas y su recorrido a través de los sistemas de salud hasta ahora ha sido poco estudiado, pese a que se estima que representan en todo el mundo entre, un porcentaje que, se espera que aumente en los próximos años.

El documento recuerda que la prestación de servicios psicológicos en la comunidad va “más allá del compromiso tradicional de cuidar y empoderar al individuo”. Los psicólogos pueden hacerlo analizando los problemas de una comunidad específica (por ejemplo, el centro educativo, el departamento de policía, las personas con una enfermedad estigmatizada) desde una perspectiva ecológica, reconociendo el hecho de que la mayoría de los determinantes de la salud y, concretamente, de la salud mental, están determinados socialmente y no individualmente.

Al hacerlo, pueden apoyar la salud mental de los miembros de la comunidad al involucrar a todas las partes interesadas involucradas, fomentando la colaboración conjunta y compartiendo información, recursos, riesgos y recompensas para el beneficio mutuo de todos los miembros de la comunidad.

Servicios psicológicos en atención primaria

En un modelo de atención escalonada, no se puede sobrestimar la importancia de la atención primaria, que suele ser el primer punto de contacto de la persona para consultar por cualquier tipo de problema de salud (atención formal). Es importante que los/as profesionales de la salud puedan reconocer los problemas de salud mental y su impacto en la aparición de problemas de salud física.

Para la EFPA, los servicios de salud mental en la atención primaria deberían ser accesibles tanto en ubicación como en capacidad. Las intervenciones deberían ser limitadas en el tiempo (intervenciones breves) y centradas en la indicación (esto es, ¿se puede dar respuesta eficaz al problema mediante una intervención breve o es necesaria la derivación?) para evitar las listas de espera.

Es clave en este primer nivel asistencial de la salud la adopción de un enfoque generalista, “ya que los psicólogos se enfrentarán a una gama muy amplia de problemas de salud mental”.

El Libro Blanco pone de relieve la necesidad de contar con psicólogos en atención primaria, como parte de un equipo multidisciplinar coordinado. Sus tareas específicas incluirían: proporcionar atención psicológica breve, de fácil acceso y generalista para problemas de salud mental no complejos; trabajar en estrecha colaboración con otros profesionales de atención primaria en un modelo de red; prevención a través de intervenciones dirigidas a los hábitos que comprometen la salud y ayudar en la adopción de hábitos saludables y el afrontamiento funcional de las dificultades; detección temprana e intervención en problemas de salud mental; indicación de posible derivación a atención más especializada, y seguimiento de baja intensidad de condiciones de salud crónicas estables.

Es fundamental hacer uso de las competencias que tienen los psicólogos para: identificar las necesidades y vulnerabilidades sociales; orientar a otros profesionales; y promover intervenciones preventivas adecuadas para los contextos comunitarios.

La incorporación de psicólogos en este primer nivel asistencial de la salud es una medida que ya se ha venido emprendiendo en otros países de la UE, como por ejemplo, en Reino Unido, donde se cuenta con el programa de Mejora del Acceso a las Terapias Psicológicas (IAPT) para hacer más accesibles los servicios psicológicos en la atención primaria.

En la misma línea, en nuestro país, se viene llevando a cabo el programa PsicAP, un ensayo controlado aleatorizado de Psicología en Atención Primaria, orientado a evaluar la eficacia de la terapia transdiagnóstica cognitivo-conductual al tratamiento habitual (psicofarmacológico), frente a la del tratamiento habitual solo, en pacientes adultos con trastornos emocionales en el ámbito de la Atención Primaria. Los resultados de este programa revelan que la terapia cognitivo-conductual transdiagnóstica añadida al tratamiento habitual resulta en una mayor reducción de síntomas (ansiedad, depresión y somáticos), que únicamente el tratamiento habitual, y que estos efectos terapéuticos se mantienen a los 3, 6 y 12 meses posteriores.

Precisamente, en los últimos años, el Consejo General de la Psicología, en línea con numerosos expertos y organizaciones -como la OCU-, han puesto de manifiesto los beneficios de incorporar la Psicología Clínica en el primer nivel asistencial de la salud, entre ellos, su coste-eficacia y el poder facilitar la detección precoz y la intervención temprana de los trastornos mentales, así como la reducción de la hiperfrecuentación y de los tiempos de espera para recibir el tratamiento adecuado.

Servicios psicológicos en los servicios de salud mental comunitarios

De acuerdo con la Federación Europea, a diferencia de las intervenciones en el nivel de atención primaria, “el enfoque en este nivel no está en la prevención o la intervención temprana, sino en el tratamiento”. A este respecto, señala la existencia de un continuum en la prestación de servicios desde la atención primaria, la atención comunitaria y los servicios especializados de salud mental.

La prestación de servicios psicológicos en este nivel comprende varias intervenciones tradicionales de Psicología y Psicoterapia para trastornos afectivos comunes, que “pueden ser muy eficaces”.

Las intervenciones psicológicas tienen un papel esencial en el abordaje de la salud mental comunitaria. Estas intervenciones pueden ser amplias o enfocadas en grupos específicos, como personas sin hogar o migrantes.

Asimismo, pueden estar dirigidas a enfermedades físicas que no se abordan en la atención primaria. En estos casos, a menudo, el enfoque incluye la adaptación psicológica y el tratamiento de las consecuencias de la enfermedad física sobre la salud mental.

El Libro Blanco destaca que, en general, los servicios psicológicos a nivel comunitario tienden a ser más específicos e intensivos y pueden durar varias sesiones. Los psicólogos en este nivel comunitario también tienen la tarea de identificar a aquellas personas que pueden necesitar servicios adicionales y más intensivos, tal vez en hospitales psiquiátricos especializados.

Detectar cuanto antes estos casos es clave, para brindar un mejor nivel de atención, más orientado a las necesidades del individuo, reducir los costes y ayudar a la persona a controlar su condición de manera oportuna y eficaz.

Servicios psicológicos en hospitales psiquiátricos especializados

La EFPA destaca aquí la importancia de la atención psicológica en centros de salud mental o de hospitales psiquiátricos especializados “cuando los demás niveles de atención han fallado o no son suficientes para ayudar a una persona a superar las dificultades”. Es relevante identificar ‘a través de la pirámide de atención’ a las personas que pueden requerir una atención psicológica más intensiva y especializada, dado que “si no se las identifica ni se las trata, aumentan los riesgos de suicidio, el tratamiento es más prolongado y los costes generales para la persona, sus familias, el sistema de atención sanitaria y la sociedad en general son más elevados”.

El documento recoge algunos posibles indicadores que pueden alertar a los psicólogos/as sobre la necesidad de una atención más especializada, tales como: un estado de ánimo depresivo, caracterizado por pensamientos suicidas y rumiación; edad más temprana de aparición de los problemas y la sintomatología y edad avanzada en la actualidad; ausencia de remisión o solo remisión parcial después de otras formas de tratamiento (incluida la farmacología); presencia de otras afecciones comórbidas (psicológicas y médicas) y, especialmente, trastorno de estrés postraumático (TEPT); trastorno bipolar; depresión mayor; rasgos de trastorno de la personalidad; abuso de sustancias y dolor crónico grave.

Otras características de diferencia individual asociadas con la necesidad de una atención más especializada incluyen: evitación experiencial e inflexibilidad psicológica; baja autodirección; dependencia de recompensas y extraversión; alta desconexión y rechazo; sobrevigilancia y neuroticismo; locus de control externo; bajo funcionamiento físico y calidad de vida física, así como múltiples traumas infantiles. Las variables socioeconómicas también están asociadas con la necesidad de una atención más especializada, como el apoyo social bajo o nulo y estar en desventaja socioeconómica.

Según señala este informe, un problema que surge a menudo y que tiende a ser ignorado en gran medida, contribuyendo a una respuesta tardía o inadecuada del sistema, es la falta de respuesta al tratamiento en todos los niveles de atención anteriores e incluso en entornos especializados.

Los pacientes que no responden al tratamiento tienden a caracterizarse por comorbilidades, cronicidad de las dificultades y persistencia de los síntomas. Se han propuesto enfoques más nuevos de terapia (como la terapia de aceptación y compromiso), para ayudar a este grupo de personas que necesitan de estos servicios. Las intervenciones en estos casos podrían tener que ser más intensivas, continuas y centradas en el bienestar y el funcionamiento, al tiempo que reducen el sufrimiento y mantienen los beneficios del tratamiento a largo plazo.

Para facilitar la integración, estos tratamientos residenciales especializados deberían, siempre que sea posible, ofrecerse en estrecha colaboración con los servicios de salud mental locales, médicos de familia y otros servicios, como la asistencia social.

Importancia de un Código Ético

En toda Europa, los psicólogos suelen considerarse profesionales sanitarios. Sin embargo, en la práctica, se les exige que mantengan sus propios estándares profesionales que, a veces, difieren de los de otros profesionales sanitarios.

La EFPA hace referencia aquí a su Meta Código de Ética, basado en una serie de principios clave: respeto por los derechos y la dignidad de la persona, competencia, responsabilidad e integridad. La adhesión a este código es esencial para mantener los estándares profesionales de los psicólogos.

A veces, estos principios pueden entrar en conflicto con las prácticas existentes en el ámbito sanitario (por ej., la confidencialidad profesional cuando se trabaja en equipos multidisciplinarios).

Psicología y e-salud

En materia de e-salud, los psicólogos y psicólogas tienen un papel importante que desempeñar, tanto en la prestación como en la conceptualización de herramientas y servicios digitales. Las intervenciones de salud mental digital se pueden encontrar en todo el espectro de servicios, desde la promoción de la salud mental y la prevención de trastornos mentales hasta el tratamiento y las intervenciones para la prevención de recaídas o la recurrencia y el manejo de enfermedades crónicas. Estas también abarcan una amplia gama de tecnologías: desde sitios web y aplicaciones básicas, pasando por dispositivos portátiles, hasta tecnologías inmersivas e incluso fenotipado digital.

Las intervenciones basadas en Internet han demostrado ser eficaces para una amplia gama de trastornos de salud (mental). Estas suelen desarrollarse como intervenciones de autoayuda, lo que las hace altamente escalables y una oportunidad interesante para aumentar el acceso a los servicios de salud mental.

La mayoría de estas intervenciones se ofrecen cada vez más en un formato guiado o combinado, en el cual, un profesional de la salud mental (como el psicólogo), proporciona un apoyo mínimo para que los usuarios se adhieran al programa y logren sus objetivos. En un formato mixto, las intervenciones online se combinan con prácticas más convencionales.

Es necesario un cambio radical en el paradigma de la atención a la salud mental, siendo la adopción de un enfoque de atención escalonada de la salud, un paso en esta dirección

El documento finaliza recordando la advertencia de la Comisión Europea de que “la atención en salud mental no ha abordado todavía de forma adecuada los complejos desafíos de los problemas de salud mental, que siguen afectando a los seres humanos y contribuyen en gran medida (1 de cada 6 de la población adulta de la UE) a la discapacidad a nivel mundial”.

Esto exige un cambio radical y un giro en el paradigma de la atención de la salud mental, siendo la adopción de un enfoque de atención escalonada de salud pública, un paso en esta dirección. Estos esfuerzos también deberían incluir la mejora de los estándares de formación y competencia en Psicología, el desarrollo de nuevos métodos de investigación y la revisión de los modelos actuales de atención de la salud mental y su prestación.

Se puede acceder al Libro Blanco desde la página Web de la EFPA, o bien directamente a través del siguiente enlace:

White Paper: How to situate Psychological Services throughout a stepped care public health system