Redacción de Infocop
Introducción
La Terapia Dialéctico-Conductual (TDC) es una modalidad terapéutica que emerge en el contexto de la llamada «tercera ola» de terapias psicológicas o terapias psicológicas de tercera generación (Dimeff y Lineham, 2001). Se trata de un programa de tratamiento especializado, desarrollado por la psicóloga estadounidense Marsha Linehan en 1991. Linehan diseñó esta terapia para abordar los desafíos terapéuticos únicos que presentan las personas con trastorno límite de la personalidad (TLP), al considerar que la terapia cognitivo-conductual no era suficiente y presentaba algunas carencias en la intervención en estos casos (Linehan, 1993).
Actualmente, tras décadas de investigación, la terapia dialéctico-conductual cuenta con un respaldo científico suficiente para considerarse uno de los tratamientos por excelencia para personas con ideación suicida y con trastorno límite de la personalidad (Miller et al. 2015; Setkowski,et al., 2023).
Asimismo, aunque inicialmente fue concebida para tratar a personas con tendencias suicidas persistentes y con TLP, la TDC ha evolucionado hacia su aplicación en una amplia gama de pacientes en los que las dificultades de regulación emocional constituyen un problema central. De esta manera, su aplicación ha trascendido más allá del TLP, confirmando los beneficios transdiagnósticos de esta modalidad terapéutica (Ritschel et al., 2015; Lungu y Linehan, 2016; Vijayapriya et al, 2023).
En este artículo se realiza un repaso del origen y características de esta terapia, así como de la línea de investigación actual.
Origen
El origen de la terapia dialéctico-conductual se fundamenta en la observación meticulosa de Linehan, quien identificó un vacío significativo en la eficacia de los tratamientos convencionales disponibles para el trastorno límite de la personalidad (Linehan, 1993).
Marsha Linehan basó el desarrollo de esta terapia en la premisa de que la hiperreactividad emocional y el uso de estrategias disfuncionales de regulación de las emociones son fundamentales en el TLP. De esta forma, desarrolló el primer tratamiento basado en la evidencia para esta población específica de pacientes (Miller, 2015).
El trastorno límite de la personalidad
El TLP es un trastorno mental complejo caracterizado por una grave inestabilidad en diferentes áreas de la vida, incluyendo el afecto (emociones), la identidad, las relaciones interpersonales y la regulación del comportamiento. Esto implica que las personas con TLP pueden experimentar cambios rápidos y extremos en el estado de ánimo, tener una autoimagen inestable, dificultades en las relaciones personales y problemas para regular sus comportamientos (APA, 2013).
El TLP suele presentarse acompañado, además, por una variedad de problemas de salud mental. Entre dichos problemas, las conductas de autolesión intencional (parasuicidio) y el suicidio son especialmente comunes (Oldham, 2006). Como consecuencia, estos pacientes hacen un uso intensivo de los servicios de salud mental (Oldham, 2006, Gunderson, 2009; Zanarini et al., 2004) y presentan un importante deterioro funcional que puede persistir a lo largo de la vida de la persona (Skodol et al., 2005; Leichsenring et al., 2011).
Bases conceptuales de la TDC
Debido a los importantes desafíos que supone el abordaje del trastorno límite de la personalidad, Linehan fundamentó su nueva propuesta de tratamiento en un enfoque terapéutico integral basado en la terapia cognitivo-conductual y la filosofía zen oriental (Linehan, 1993).
Esta integración de prácticas hace que el programa propuesto por Linehan adopte una postura dialéctica con respecto a la necesidad de cambio, por un lado, y la necesidad de aceptación, por otro. Así, el término «dialéctica» se refiere a un conjunto de enfoques que buscan superar los patrones de pensamiento dicotómicos o polarizados, sintetizando posiciones o ideas conflictivas (Fruzzeti, 2022). En este contexto, la TDC utiliza la dialéctica para ayudar a los individuos a encontrar un equilibrio entre aceptar la realidad y trabajar para el cambio positivo en sus vidas.
La aceptación, inspirada en los principios zen orientales, se centra en la capacidad de aceptar la realidad tal como es. Este mecanismo se trabaja a través de técnicas que incluyen mindfulness y una variedad de estrategias basadas en la validación y aceptación (Linehan, 1993).
Mientras tanto, las estrategias de cambio, influenciadas por la psicología conductual occidental, se centran en modificar comportamientos disfuncionales (Robins, 2002; Linehan et al., 2015). Para ello, se utilizan técnicas como los análisis conductuales de comportamientos maladaptativos, la resolución de problemas, la reestructuración cognitiva y las estrategias basadas en la exposición (Dimeff y Linehan, 2001). De esta manera, la combinación de aceptación y cambio caracteriza a la TDC como dialéctica.
La teoría bisocial
Para explicar el trastorno límite de la personalidad, Linehan propone la teoría bisocial (Linehan et al., 2015). Este modelo teórico sugiere que este trastorno surge como resultado de una combinación de dos factores principales: la vulnerabilidad biológica y las experiencias de invalidación ambiental (Linehan, 1993; Dimeff y Linehan, 2001).
La vulnerabilidad biológica se refiere a una predisposición genética o biológica que hace que algunas personas sean más propensas que otras a desarrollar TLP. Se cree que esta vulnerabilidad biológica puede manifestarse en una sensibilidad emocional aumentada, una reactividad intensa ante el estrés y dificultades en la regulación emocional (Linehan et al., 2015).
Por otro lado, las experiencias de invalidación ambiental hacen referencia a un entorno familiar o social en el que los sentimientos, pensamientos y experiencias de una persona son desestimados, ignorados o invalidados de manera repetida y consistente. Esto puede incluir la falta de apoyo emocional, la crítica constante, la negación de la propia experiencia emocional y la falta de validación de los sentimientos del individuo (Linehan et al., 2015).
Según la teoría bisocial, la interacción entre esta vulnerabilidad biológica y las experiencias de invalidación ambiental es lo que contribuye al desarrollo del TLP. Así, las personas con una vulnerabilidad biológica al TLP que experimentan invalidación ambiental tienen más probabilidades de desarrollar síntomas característicos del trastorno, como dificultades en la regulación emocional, inestabilidad en las relaciones interpersonales y comportamientos impulsivos o autodestructivos (Linehan et al., 2015).
Funciones de la TDC
Según explica Linehan, como tratamiento integral, la TDC cumple cinco funciones: mejorar las habilidades conductuales del paciente, aumentar la motivación para el cambio, asegurar que las nuevas habilidades se generalicen al entorno natural, estructurar el entorno de tratamiento de manera que apoye a los clientes y terapeutas, y mejorar las capacidades y la motivación del terapeuta para tratar a los clientes de manera efectiva (Linehan, 1993).
Modalidades de intervención
En la TDC estándar, es decir, en el programa de tratamiento original, estas funciones se dividen en diferentes modalidades de intervención que incluyen la psicoterapia individual, el entrenamiento grupal en habilidades, las consultas telefónicas y las consultas de equipo de terapeutas (Linehan, 1993):
- Terapia individual. Se lleva a cabo en sesiones semanales donde el terapeuta principal trabaja con el cliente para abordar conductas de riesgo como el suicidio, la autolesión y la falta de adherencia al tratamiento, así como mejorar las habilidades conductuales.
- Terapia de grupo. Se centra en el entrenamiento en habilidades a través de cuatro módulos principales: atención plena, efectividad interpersonal, regulación emocional y tolerancia al malestar. Estas habilidades ayudan a las personas a manejar situaciones de la vida de manera más efectiva.
- Contacto telefónico/coaching de crisis. Los clientes pueden llamar al terapeuta en situaciones de crisis, para buscar orientación sobre el uso de las habilidades de la TDC o para compartir buenas noticias. Sin embargo, las llamadas después de la autolesión no son aceptadas, para evitar el reforzamiento de este tipo de conductas.
- Grupos de consulta de terapeutas. Los terapeutas se reúnen semanalmente en grupos para recibir apoyo y supervisión, ayudándose mutuamente a mantener una perspectiva dialéctica y respetuosa hacia los clientes y entre ellos mismos.
De esta manera, la TDC no solo busca mejorar la calidad de vida del individuo que recibe el tratamiento, sino también la de los profesionales que lo administran, fortaleciendo sus capacidades y motivación para brindar una atención efectiva. Asimismo, otro aspecto a destacar es que la TDC también se centra en mejorar la respuesta de los pacientes para evitar el abandono. Por este motivo, el tratamiento incluye entrenamiento en habilidades, en terapia de grupo y terapia individual, así como contacto telefónico (si es necesario).
Las etapas del tratamiento
La TDC en su formato original contempla diversas etapas en el tratamiento de los pacientes con TLP que presentan alta incidencia de comportamientos suicidas y autolesiones no suicidas. De esta forma, establece una jerarquía de objetivos de tratamiento para cada etapa del programa, que son los siguientes (Linehan, 1993):
- Etapa previa al tratamiento. El terapeuta establece el compromiso del cliente con el tratamiento y la relación terapéutica, así como el compromiso de la familia en el proceso terapéutico.
- Etapa 1. Se prioriza la reducción de comportamientos que ponen en peligro la vida, seguidos de comportamientos que interfieren con la terapia y aquellos que afectan la calidad de vida. Se enfoca en desarrollar habilidades básicas y conductuales.
- Etapa 2. Se busca reducir el estrés postraumático y promover una experiencia emocional más normativa.
- Etapa 3. Se trabaja en mejorar el respeto propio y hacia los demás, fomentando la capacidad para buscar la felicidad y resolver problemas de manera efectiva.
- Etapa 4. Se ayuda al cliente a alcanzar una sensación de libertad y satisfacción continua, superando la sensación de vacío existencial.
Eficacia de la Terapia Dialéctico-Conductual en el TLP
Varios ensayos controlados aleatorios proporcionan evidencia sólida sobre la efectividad y eficacia de la TDC en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad (Bohus et al ., 2004 ; Linehan et al ., 2006; Van den Bosch et al., 2002; Neacsiu et al., 2014; Neacsiu et al., 2010; Soler et al., 2009). Estos resultados han sido confirmados en diferentes metaanálisis como el de Kliem e al., (2010) o, más recientemente, el de Setkowski et al. (2023), evidenciando que la TDC presenta un tamaño del efecto moderado en la reducción de las conductas suicidas y autolesivas en pacientes con TLP, con superioridad frente a otros tratamientos.
La Terapia Dialéctico-Conductual como enfoque transdiagnóstico
Debido a estos resultados positivos y, en la medida en que los aspectos característicos del TLP, como la desregulación emocional, la inestabilidad afectiva, las relaciones inestables, las conductas autolíticas, el riesgo de suicidio o la impulsividad, son comunes a muchos otros cuadros clínicos, la TDC ha sido objeto de múltiples adaptaciones para su aplicación en otros contextos y poblaciones (Ritschel et al., 2015).
Así, a lo largo de los años, esta terapia ha sido adaptada para su aplicación a una amplia gama de diagnósticos como el trastorno bipolar, la depresión, los trastornos de ansiedad, los trastornos por uso de sustancias, el trastorno de estrés postraumático (TEPT), los trastornos de la conducta alimentaria o el trastorno obsesivo compulsivo, entre otros (para una revisión ver Robins et al., 2004; Ritschel et al ., 2018, Gilbert et al., 2020).
Asimismo, el entrenamiento de habilidades de la terapia cognitivo-conductual (TDC-ST) como tratamiento independiente también se ha investigado exhaustivamente en muchas poblaciones (Valentine et al., 2015). Por ejemplo, según un estudio realizado por Neacsiu et al. (2014), este entrenamiento es eficaz en adultos con problemas de ansiedad y depresión para el tratamiento de la desregulación emocional. Por su parte, Flynn et al. (2018) también mostraron la eficacia de un programa TDC-ST de 22 semanas dirigido a adolescentes, para disminuir la depresión, la ansiedad y el estrés social entre esta población y Maffei et al. (2018) en adultos con síndrome de dependencia del alcohol al disminuir los comportamientos relacionados con el alcohol y mejorar la regulación de las emociones.
Líneas de desarrollo
Una de las adaptaciones más importantes de esta modalidad terapéutica es la terapia dialéctico-conductual radicalmente abierta (RO-TDC). Esta nueva adaptación está especialmente dirigida a personas que muestran un estilo de comportamiento caracterizado por un exceso de control, como depresión, fobia social, ansiedad o trastorno obsesivo compulsivo, trastornos de la alimentación como anorexia nerviosa y trastornos de la personalidad como el trastorno evitativo, paranoico, dependiente y obsesivo-compulsivo (Gilbert, Hall y Codd, 2020; Gilbert et al., 2023). La RO-TDC ha alcanzado un gran impulso en los últimos años, contando con un gran volumen de estudios que apoyan su eficacia, por lo que esta terapia hoy en día es reconocida por la APA como un tratamiento con apoyo modesto en este tipo de pacientes (para una revisión ver Gilbert et al., 2020).
Más allá, se ha puesto en evidencia que los beneficios de la terapia dialéctico-conductual no sólo afectan a los síntomas emocionales sino también a las funciones cognitivas de diversos grupos de pacientes. En una reciente revisión sistemática, se muestra que la TDC produce mejoras en medidas de rendimiento cognitivo en personas con trastorno bipolar, trastorno por déficit de atención, trastorno límite de personalidad y esclerosis múltiple, entre otras (Vijayapriya et al., 2023).
Conclusiones
Aunque la Terapia Dialéctico-Conductual se desarrolló originalmente para pacientes con tendencias suicidas crónicas (Linehan, 1993), su énfasis en el entrenamiento en estrategias de regulación emocional, la han posicionado como una terapia versátil y fácilmente aplicable a muchos problemas de salud mental y poblaciones.
De esta forma, desde su concepción inicial, la Terapia Dialéctico-Conductual ha experimentado un desarrollo continuo y su eficacia ha sido respaldada por un cuerpo creciente de investigación empírica. Su enfoque basado en la teoría biosocial y su sólido respaldo científico la han convertido en una opción terapéutica de elección para individuos que enfrentan diversos problemas de salud mental, más allá del trastorno límite de la personalidad (Miller, 2015).
Puedes acceder a la siguiente infografía aquí.
