Un año más, la revista francesa Prescrire (revista médica independiente, cuyo objetivo es brindar a los/as profesionales de salud y a los/as pacientes información clara, concisa, confiable y actualizada sobre enfermedades y medicamentos, libre de conflictos de intereses comerciales o corporativos), ha publicado una nueva actualización en su listado de medicamentos a evitar por una mejor atención (Médicaments à écarter pour mieux soigner-bilan 2024). El objetivo de este informe es analizar, de forma documentada, los medicamentos que considera “más peligrosos que útiles”, con el fin de ayudar a elegir una atención de calidad, que no dañe a los pacientes, evitando así el exponerlos a un riesgo desmesurado.

Tal y como afirma, son medicamentos (a veces solo una forma o dosis particular) “con una relación beneficios-riesgo desfavorable”, por lo que“deben excluirse de la atención en todas las situaciones clínicas en las que están autorizados, en Francia o en la Unión Europea”.

Como bien señalan sus autores, esta revisión y evaluación de la relación beneficio-riesgo se basa en una metodología rigurosa: investigación documental metódica y reproductible, resultados basados en criterios de eficacia, priorización de datos según su nivel de evidencia, comparación con un posible tratamiento de referencia, así como datos de efectos adversos conocidos, previsibles e inciertos.

Según explican, en el momento de la autorización de comercialización aún “persisten muchas incertidumbres”. En este sentido, “es posible que algunos efectos indeseables raros pero graves no se hayan detectado durante los ensayos y, a veces, solo se detectan después de varios años de uso por parte de un gran número de pacientes”.

Entre los medicamentos autorizados para su comercialización en Francia y en la Unión Europea que llevan siendo analizados por Prescrire desde 2010 hasta 2023, son 105 los incluidos en esta nueva revisión (88 de ellos se comercializan en Francia), por considerar que tienen “una relación beneficio-riesgo desfavorable en todas las situaciones clínicas en las que están autorizados” y que “deben excluirse de la asistencia sanitaria” en todas ellas.

A este respecto, sus autores afirman que incluso en caso de enfermedad grave, “no está justificado exponer a los pacientes a efectos adversos graves cuando no se ha demostrado la eficacia clínica” y recuerdan que hay otras opciones con mejor equilibrio riesgo-beneficio que estos fármacos, siendo, la opción más prudente en algunas situaciones, la de no recurrir a la medicación.

Atendiendo a lo expuesto, Prescrire publica su listado de medicamentos, agrupados por área terapéutica.

Concretamente, en el ámbito de la Psiquiatría, el informe destaca:

Algunos fármacos autorizados en el tratamiento de la depresión exponen a riesgos más graves, sin tener mayor eficacia

Entre los fármacos autorizados en la depresión, los autores advierten de que algunos exponen a riesgos más graves que otros, sin tener mayor eficacia. Los medicamentos para la depresión son generalmente de eficacia modesta, a menudo de inicio lento.

• La agomelatina (Valdoxan° u otros), cuya eficacia no ha sido demostrada más allá de la de un placebo, expone a los pacientes a hepatitis y pancreatitis, intento de suicidio y ataques agresivos, rabdomiólisis y lesiones cutáneas graves (incluido el síndrome de Stevens-Johnson).

• Citalopram (Seropram° u otro) y escitalopram (Seroplex° u otro), los llamados antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), exponen a los pacientes a una mayor prolongación del intervalo QT del electrocardiograma, torsiones de puntas y muerte súbita en comparación con otros antidepresivos ISRS, así como sobredosis con consecuencias más graves.

• Duloxetina (Cymbalta° u otro), milnacipran (Milnacipran Arrow° u otro) y venlafaxina (Effexor LP° u otro), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, exponen a las personas a los efectos adversos de los antidepresivos ISRS, además de a trastornos cardíacos relacionados con su actividad noradrenérgica, incluyendo hipertensión arterial, taquicardia, trastornos del ritmo cardíaco y prolongación del intervalo QT del electrocardiograma. Con la venlafaxina se eleva el riesgo de paro cardíaco en caso de sobredosis. La duloxetina también expone a los pacientes a hepatitis y reacciones de hipersensibilidad con trastornos cutáneos graves (incluido el síndrome de Stevens-Johnson).

• La esketamina en solución para pulverización nasal (Spravato°), tiene una eficacia muy incierta en las denominadas depresiones resistentes y depresiones con alto riesgo de suicidio. Sus efectos adversos neuropsicológicos son frecuentes, incluida la disociación. Se ha informado de un incremento en el riesgo de suicidio en las semanas posteriores al tratamiento. Puede generar adicciones y problemas de consumo. En cada una de estas situaciones clínicas difíciles, los autores del informe afirman que “es más seguro no confiar en la esketamina y considerar otras opciones menos peligrosas”, poniendo como ejemplo la Psicoterapia.

• La tianeptina (Stablon° u otra), de eficacia no probada más allá de la de un placebo, expone a los pacientes a hepatitis, lesiones cutáneas graves y, en ocasiones, mortales, incluidas erupciones con ampollas, y adicción a las drogas.

• La dapoxetina (Priligy°), un llamado inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), tiene una eficacia muy modesta en casos de insatisfacción sexual relacionada con la eyaculación precoz. Sus efectos adversos son desproporcionados, con ataques de agresividad, síndromes serotoninérgicos y síncopes. En esta situación, los autores señalan que hay mejores opciones, entre ellas “un abordaje psicoconductual”.

• La etifoxina (Stresam°) no tiene eficacia demostrada más allá de un placebo en la ansiedad, y expone a las personas a hepatitis y reacciones de hipersensibilidad graves, incluidos los síndromes de hipersensibilidad multiorgánica, los síndromes de Stevens-Johnson y Lyell. En Francia, la Seguridad Social dejó de cubrirlo a finales de 2021.

El bupropion en el tratamiento de la deshabituación tabáquica expone a trastornos neuropsicológicos

Con respecto a los psicofármacos utilizados para dejar de fumar, Prescrire indica que:

• El bupropion (Zyban°), una anfetamina autorizada la deshabituación tabáquica, no es más eficaz que la nicotina y expone a las personas a trastornos neuropsicológicos (que incluyen agresividad, depresión e incluso ideación suicida), en ocasiones reacciones alérgicas graves (que incluyen angioedema, síndrome de Stevens-Johnson…), adicciones y cardiopatías congénitas en caso de exposición intrauterina.

En relación con aquellos psicofármacos utilizados en el campo de la Neurología, el informe recoge los siguientes:

Los siguientes fármacos para la enfermedad del Alzheimer no han demostrado eficacia y exponen a la persona a efectos adversos graves, a veces mortales

Los fármacos disponibles a finales de 2023 para la enfermedad del Alzheimer, “tienen una eficacia mínima y transitoria”. Entre ellos, se encuentran:

• Donepezilo (Aricept° u otro), galantamina (Reminyl° u otro), rivastigmina (Exelon° u otro), son inhibidores de la colinesterasa que exponen a la persona a: trastornos digestivos (a veces con vómitos intensos), trastornos neuropsicológicos y trastornos cardíacos, incluidas arritmias, bradicardia, malestar general y síncope. El Donepezilo también expone a trastornos sexuales compulsivos.

• La memantina (Ebixa° u otra), un antagonista de los receptores de glutamato NMDA, expone a las personas a: trastornos neuropsicológicos como alucinaciones, confusión, mareos o dolores de cabeza que, en ocasiones, conducen a un comportamiento violento, convulsiones, alteraciones psicóticas, insuficiencia cardíaca y bradiarritmias.

• De acuerdo con Prescrire, estos medicamentos “son difíciles de manejar debido a los efectos adversos desproporcionados y están expuestos a muchas interacciones”. Tal y como afirma, “ninguno de ellos ha demostrado ser eficaz para frenar la progresión de la enfermedad y lo exponen a efectos adversos graves, a veces mortales”. Sin embargo, deplora que se utilicen en tratamientos prolongados, “participando en interacciones peligrosas”. En esta misma línea, subraya la importancia de centrarse en ayudar a organizar la vida diaria, mantener la actividad, y contar con el apoyo que quienes rodean al/la paciente.

En el tratamiento de la esclerosis múltiple el informe insta a evitar los siguientes medicamentos por sus numerosos efectos adversos

Para el abordaje de la esclerosis múltiple, el tratamiento “de base” de referencia es el interferón beta (Avonex°, Rebif°, Betaferon°), a pesar de sus limitaciones y de sus numerosos efectos adversos. De forma específica, hay tres inmunodepresores que exponen a las personas a riesgos desproporcionados y que deberían evitarse:

• Alemtuzumab (Lemtrada° – no comercializado en Francia), anticuerpo monoclonal de eficacia clínica incierta. Puede causar muchos efectos adversos graves, a veces mortales, que incluyen: reacciones relacionadas con la infusión (incluidas fibrilación auricular e hipotensión), infecciones, trastornos autoinmunes frecuentes (incluidos trastornos de la tiroides, púrpuras trombocitopénicas, citopenias, nefropatía, hepatitis); infarto de miocardio; hemorragias pulmonares, accidentes cerebrovasculares y disecciones arteriales cervicocefálicas.

• El natalizumab (Tysabri°), un anticuerpo monoclonal, expone a las personas a infecciones oportunistas graves, a veces mortales, que incluyen leucoencefalopatía multifocal progresiva, reacciones de hipersensibilidad -en ocasiones graves- y daño hepático.

• La teriflunomida (Aubagio° u otro), un inmunodepresor, tiene una eficacia clínica incierta. Expone a quien lo toma a efectos adversos graves, a veces mortales, que incluyen: daño hepático, leucopenia e infecciones; así como neuropatías periféricas.

No se conoce ningún fármaco con balance riesgo-beneficio favorable en el abordaje de la dislexia, los vértigos y los déficits cognitivos y neurosensoriales

Los autores de este informe se muestran tajantes al resaltar la importancia de descartar determinados fármacos utilizados en algunas formas graves de epilepsia, en migrañas, en trastornos cognitivos, en vértigos y enfermedad de Parkinson, entre ellos:

• La flunarizina (Sibelium°) y la oxetorona (Nocer tone°), neurolépticos utilizados para prevenir los ataques de migraña, tienen una eficacia modesta en el mejor de los casos (aproximadamente un ataque menos cada dos meses) y exponen a las personas a trastornos extrapiramidales, problemas cardíacos y aumento de peso. La oxetorona también provoca diarrea crónica.

• El Ginkgo biloba, utilizado en trastornos cognitivos en pacientes de edad avanzada (Tanakan° u otros), no tiene una eficacia comprobada más allá de un placebo y, sin embargo, expone a los pacientes a trastornos hemorrágicos, digestivos o cutáneos, convulsiones, reacciones de hipersensibilidad y posiblemente arritmias cardíacas. En este punto, los autores afirman no conocer “ningún medicamento con una relación beneficio-riesgo favorable en estas situaciones”.

• El naftidrofurilo (Naftilux° u otro), un “vasodilatador” autorizado para la claudicación isquémica intermitente asociada a la arteriopatía de los miembros inferiores, prolonga la distancia recorrida ‘algunas decenas de metros’, pero expone a las personas a dolores de cabeza, esofagitis y ulceraciones, trastornos bucales, cutáneos, cálculos renales y, a veces, daño hepático grave. En Francia, la Seguridad Social ya no lo reembolsa desde finales de 2021.

• El piracetam (Nootropyl° u otro), un psicoestimulante autorizado actualmente en diversas situaciones clínicas que incluyen vértigos, déficits cognitivos y neurosensoriales en ancianos, dislexia en niños y mioclonías de origen cortical. En estas situaciones “no tiene eficacia clínica establecida, pero sí expone a sangrado, nerviosismo, agitación y aumento de peso”.

En el abordaje de los vértigos, los déficits cognitivos y neurosensoriales y la dislexia, Prescrire recuerda que “no conocemos ningún fármaco con un balance riesgo-beneficio favorable”.

Ningún medicamento permite perder peso de forma sostenible y sin riesgos, siendo recomendable realizar actividad física, hábitos alimentarios saludables y, en caso necesario, apoyo psicológico

Con respecto a la pérdida de peso, los autores de este listado afirman tajantemente que “a finales de 2023, ningún medicamento permitirá perder peso de forma sostenible y sin riesgos”, por lo que recomiendan “ceñirse a la actividad física y a modificaciones dietéticas con, si es necesario, apoyo psicológico”.

Su informe finaliza lamentando que, pese a los riesgos de los medicamentos recogidos en su listado, algunos de ellos llevan en el mercado muchos años y son de uso común, preguntándose “cómo es posible justificar la exposición a los/as pacientes a efectos adversos graves, cuando la eficacia del fármaco ni siquiera ha sido demostrada más allá de un placebo o sobre criterios clínicos relevantes”.

Asimismo, manifestando que “no hay ninguna razón válida para que estos medicamentos más peligrosos que útiles sigan autorizados”, pone de relieve la necesidad de que los profesionales eliminen de su panoplia terapéutica “estos fármacos que las empresas persisten en comercializar”, y destaca la importancia de que las autoridades sanitarias implementen medidas concretas para proteger a los/as pacientes, y animen tanto a estos como a sus cuidadores a orientarse hacia tratamientos con una relación riesgo-beneficio favorable.

Se puede acceder al informe completo desde la página Web de Prescrire o bien directamente aquí:

Médicaments à écarter pour mieux soigner – bilan 2024