La legislación sobre salud mental debe tomar una nueva dirección, alejándose del “estrecho paradigma biomédico tradicional, que ha contribuido a crear entornos coercitivos y confinados en los servicios de salud mental”. Dado que la evidencia señala que los servicios de atención comunitarios son más accesibles, rentables y eficaces, en contraste con los modelos institucionales de atención a la salud mental, es necesario emprender medidas para fomentar la desinstitucionalización e incorporar un enfoque comunitario basado en los derechos para la atención en salud mental.

Así lo afirman la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos (ACNUDH) en un documento publicado de forma conjunta, bajo el título «Salud mental, derechos humanos y legislación: orientación y práctica». El objetivo de esta guía es apoyar a los países a reformar su legislación, en aras de poner fin a los abusos contra los derechos humanos y aumentar el acceso a una atención en salud mental de calidad. En este sentido, busca la integración de la salud mental en la legislación general, en lugar de la adopción de leyes específicas sobre este ámbito de la salud.

Tal y como alertan la OMS y ACNUDH, los abusos contra los derechos humanos y las prácticas coercitivas en la atención de la salud mental, respaldados por la legislación y las políticas existentes, siguen siendo demasiado comunes. La hospitalización y el tratamiento involuntarios, las condiciones de vida insalubres y el abuso físico, psicológico y emocional caracterizan muchos servicios de salud mental en todo el mundo.

Fuente: freepik. Autor: freepik. Fecha: 10/10/23

El marco internacional de derechos humanos, concretamente, la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), exige un cambio significativo de los enfoques biomédicos hacia un paradigma de apoyo que promueva la personalidad, la autonomía y la inclusión comunitaria.

Si bien cada vez más países están tratando de reformar sus leyes, políticas y servicios desde la adopción de la CDPD, muy pocos han adoptado o modificado las leyes y políticas pertinentes en la escala necesaria para poner fin a los abusos y promover los derechos humanos en este ámbito de atención.

En consonancia con las normas internacionales de DDHH, la guía busca ayudar a los países a realizar los cambios legislativos para brindar una salud mental de calidad

Dado lo anterior, la nueva guía pretende ayudar a los países a realizar los cambios necesarios, apoyados con un enfoque basado en los Derechos, para brindar una atención a la salud mental de calidad, que ayude a la recuperación y respete la dignidad, empoderando a las personas con problemas de salud mental y discapacidades psicológicas y sociales para que lleven una vida plena y saludable en sus comunidades. Todo ello, en consonancia con las normas internacionales de derechos humanos, incluida la CDPD.

Partiendo de la premisa de que “la salud mental no es responsabilidad exclusiva del sector de atención de la salud”, su contenido está dirigido a legisladores, formuladores de políticas y profesionales involucrados en la legislación y la atención de la salud mental. También puede ser de gran utilidad para quienes trabajan en campos relacionados, como entidades de las Naciones Unidas, funcionarios gubernamentales, personas con problemas de salud mental y discapacidad psicológica y social, organizaciones profesionales, familiares, organizaciones de la sociedad civil, organizaciones de personas con discapacidad, trabajadores humanitarios, organizaciones comunitarias, investigadores, académicos y representantes de los medios, entre otros.

A lo largo del texto, se busca fomentar reformas que promuevan, protejan y defiendan los derechos de todas las personas que interactúan con -o se benefician de- sistemas y servicios de salud mental, sin importar cuál sea la causa de su condición, su diagnóstico o discapacidad psicológica y social, o cómo se identifican.

Actualmente hay una dependencia excesiva de los enfoques biomédicos en los servicios y la legislación puede ser paternalista y perjudicial para la autonomía y la inclusión comunitaria

Para sus autores, la importancia de esta guía radica en una serie de motivos, entre ellos, los siguientes:

• Es fundamental un cambio en el campo de la salud mental. En los entornos de atención a la salud mental sigue existiendo estigma, discriminación y otras violaciones de derechos humanos. En los últimos 150 años, la legislación sobre salud mental “ha legitimado y, en algunos casos, facilitado estas violaciones de derechos humanos”, consolidándose, en las primeras leyes, el paternalismo y el concepto de ‘peligrosidad’ atribuida a las personas con problemas de salud mental y discapacidad psicológica y social.

• Así, actualmente, hay “una dependencia excesiva de los enfoques biomédicos en las opciones de tratamiento, servicios y atención hospitalaria”, prestándose escasa atención a los determinantes sociales y a las intervenciones comunitarias y centradas en la persona. La legislación puede ayudar a garantizar que los Derechos Humanos respalden todas las acciones en el campo de la salud mental.

• La mayor parte de las Leyes sobre salud mental no adoptan un enfoque basado en los Derechos. Muchas de las personas que utilizan los servicios de salud mental, especialmente, aquellas que pertenecen a grupos marginados, no reciben el mismo trato ante la Ley y en virtud de ella y, a menudo, son discriminadas. Asimismo, la legislación “puede ser paternalista y perjudicial para la autonomía y la inclusión comunitaria” de las personas con problemas de salud mental y discapacidades psicológicas y sociales, al considerarlas, habitualmente, incapaces de tomar decisiones (incluidas aquellas relacionadas con si desean o no recibir servicios de salud mental). De igual modo, no se cuenta con mecanismos adecuados para prevenir, detectar o erradicar estas y otras violaciones de DDHH.

Es fundamental acabar con la negación de la capacidad jurídica, las prácticas coercitivas y la institucionalización

• El derecho internacional de los Derechos Humanos exige la no discriminación y el respeto de todos los Derechos en la implementación del Derecho a la Salud. La legislación debe garantizar un marco para la protección de todos los derechos humanos en el contexto de las políticas, programas, planes y prestación de servicios de salud mental, y para ayudar a todas las personas a alcanzar su máximo potencial.

• El marco internacional de DDHH requiere una transformación en el modo en que se brindan los servicios de salud mental. Todas las personas deberían poder ejercer su derecho a dar su consentimiento libre e informado para aceptar o rechazar el tratamiento en los sistemas de salud mental. En este sentido, es fundamental acabar con la negación de la capacidad jurídica, las prácticas coercitivas y la institucionalización.

• Las Leyes son cruciales para formular actitudes y conductas hacia las personas con problemas de salud mental y discapacidad psicológica y social. Al alinearse con las normas y estándares internacionales de derechos humanos, la legislación puede fomentar un cambio cultural que promueva la transformación social en el ámbito de la salud mental. Esto implica una transición desde un énfasis limitado en los enfoques biomédicos “que han contribuido a crear entornos coercitivos y confinados en los servicios de salud mental”, hacia una comprensión más holística e inclusiva de este ámbito de la salud.

La evidencia indica que los servicios de atención comunitarios son más accesibles, rentables y eficaces, frente a los modelos institucionales de atención a la salud mental

Según indica el documento, si bien la mayor parte del gasto público declarado en salud mental se asigna a hospitales psiquiátricos (43% en países de altos ingresos), la evidencia señala que los servicios de atención comunitarios son más accesibles, rentables y eficaces, en contraste con los modelos institucionales de atención a la salud mental.

La guía establece lo que debe hacerse para acelerar la desinstitucionalización e incorporar un enfoque comunitario basado en los derechos para la atención en salud mental. Esto incluye la adopción de legislación que abogue por el reemplazo gradual de las instituciones psiquiátricas por sistemas de apoyo comunitario inclusivos y servicios generales.

Poner fin a las prácticas coercitivas en materia de salud mental (como la detención involuntaria, el tratamiento forzoso, el aislamiento y las restricciones) es esencial para respetar el derecho a tomar decisiones sobre la propia atención médica y las opciones de tratamiento.

Asimismo, hay evidencia creciente que muestra cómo las prácticas coercitivas impactan negativamente en la salud física y mental, agravando a menudo la condición existente de una persona y al mismo tiempo alejándola de sus sistemas de apoyo. En esta línea, el documento propone disposiciones legislativas para poner fin a la coerción en los servicios de salud mental y consagrar el consentimiento libre e informado como base de todas las intervenciones relacionadas con la salud mental. También brinda orientación sobre cómo se pueden manejar casos más complejos y desafiantes en la legislación y las políticas, sin recurrir a prácticas coercitivas.

Muchas personas sufren discriminación y violaciones en sus derechos a la hora de buscar atención y apoyo a su salud mental

La salud mental y el bienestar están fuertemente asociados con los entornos sociales, económicos y físicos, así como con la pobreza, la violencia y la discriminación. Sin embargo, la mayoría de los sistemas de salud mental “se centran en el diagnóstico, la medicación y la reducción de los síntomas, descuidando los determinantes sociales que impactan en la salud mental de las personas”.

De acuerdo con la OMS y ACNUDH, demasiadas personas sufren discriminación y violaciones en sus derechos a la hora de buscar atención y apoyo a su salud mental: mientras que a algunas se les niega la atención debido a su raza, género, orientación sexual, edad, discapacidad o condición social, otras están expuestas a servicios de mala calidad y condiciones de vida inhumanas, sin agua potable ni saneamiento básico, o son sometidas a tratos deshumanizantes y degradantes.

Las mujeres, las niñas y las personas con diversas orientaciones sexuales, identidades de género y/o expresiones de género, pueden enfrentar, además, prácticas nocivas, como la esterilización forzada, el aborto forzado y las terapias de conversión. El documento alerta de las violaciones generalizadas de los derechos humanos y los daños ocasionados por los sistemas de salud mental, que “han dejado un legado de trauma que afecta a muchas personas y comunidades y se extiende por generaciones”.

¿Qué cambios legislativos son necesarios para incorporar sistemas de salud mental centrados en la persona, orientados a la recuperación y basados en los derechos?

El documento recoge una serie de modificaciones que se podrían implementar y disposiciones legislativas a adoptar para basarse en un enfoque de la salud mental basado en los derechos humanos, describiendo los pasos a seguir en el proceso y ofreciendo ejemplos de textos y normativas que diferentes países ya han adoptado en este sentido.

Algunas de las áreas cubiertas a lo largo de sus páginas son:

• Disposiciones legislativas nacionales clave para defender los principios de igualdad y no discriminación en el sistema de salud mental y garantizar el disfrute igualitario de los derechos de todas las personas en la prestación de servicios de salud mental. Los ejemplos incluyen la prohibición de todas las formas de discriminación, desafiar el estigma y la discriminación en las comunidades, o el reconocimiento igualitario de los derechos dentro de los servicios de salud mental (por ej., en relación con el acceso a la información).

• Leyes importantes para el reconocimiento y el respeto de la capacidad jurídica de las personas que utilizan los servicios de salud mental y, en caso necesario, ofrecerles los apoyos adecuados. Se abordan diversos ejemplos, como la toma de decisiones apoyada, el respeto del consentimiento informado y la eliminación de prácticas coercitivas, del aislamiento y la restricción, etc.

• Acceso a servicios de salud mental de calidad: normativas necesarias para abordar estas cuestiones, con el fin de eliminar las barreras existentes a la hora de acceder a servicios y apoyo a la salud mental de buena calidad. En este punto, se incluyen ejemplos para garantizar la paridad entre la salud física y mental, así como la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios de salud mental, entre otros.

Implementación de servicios de salud mental en la comunidad: legislación esencial de cara a para transformar e implementar servicios comunitarios de apoyo y de salud mental, centrados en la persona y basados en los derechos

• A este respecto, la legislación puede reforzar la incorporación de intervenciones, servicios y apoyo a la salud mental en los primeros niveles de atención sanitaria, particularmente, en la atención primaria de la salud. Este primer nivel asistencial de la salud suele ser el primer nivel de contacto con el SNS para los individuos, la familia y la comunidad, de modo que la integración de la salud mental aquí supondría “la estrategia más viable para mejorar el acceso de las poblaciones desatendidas y garantizar que cualquier persona pueda acceder a los servicios de salud mental en una etapa temprana y cerca de sus hogares y comunidades”. A juicio de los autores de esta guía, esto podría ayudar a reducir el estigma asociado con la búsqueda de ayuda en servicios de salud mental y aumentaría la probabilidad de recuperación, promoviendo la inclusión comunitaria.

• Se pone de relieve aquí el importante papel que pueden desempeñar las leyes en la mejora del acceso a intervenciones psicológicas y sociales como orientación, intervenciones psicológicas específicas, apoyo entre pares y servicios sociales prestados en el nivel de atención primaria. De igual modo, puede abordar los aspectos de la atención de salud mental, a menudo descuidados, en áreas como la atención prenatal y posnatal, brindando opciones para la evaluación multidisciplinar de la salud mental y el bienestar y el apoyo durante las consultas de rutina.

• Reformas intersectoriales: principales disposiciones legislativas que abordan la interfaz entre la salud mental y otros sectores, incluido el poder judicial. Los ejemplos incluyen la promoción de la inclusión comunitaria y la coordinación y acción multisectorial; apoyar a organizaciones de personas con experiencias vividas y familias; y su acceso a la justicia.

Lista de verificación para evaluar la legislación sobre salud mental basada en derechos

La guía finaliza con un listado de verificación que los países pueden utilizar para determinar si las Leyes relacionadas con la salud mental o un proyecto de Ley específico cumplen con las obligaciones internacionales de DDHH. El objetivo de esta herramienta es identificar de forma práctica las principales cuestiones que deben abordarse, para garantizar el cumplimiento de la legislación relacionada con la salud mental y su alineamiento con los estándares actuales de Derechos Humanos.

Se puede acceder al documento completo desde la página Web de la OMS o bien directamente aquí:

Mental health, human rights and legislation: guidance and practice