El pasado mes de octubre de 2012, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publicó la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud (SNS) como respuesta a la necesidad provocada por la carga que suponen en la actualidad para el SNS las enfermedades crónicas.

La modificación de la estructura demográfica de nuestro país, con el envejecimiento poblacional, junto con el cambio en el patrón epidemiológico dominante en las causas de enfermedad y muerte de la población (marcado por la preponderancia de las enfermedades crónicas), ha llevado a que hoy en día las personas con patologías crónicas sean usuarios habituales del SNS.El abordaje de la cronicidad no puede ser una sucesión de tratamientos episódicos, generalmente relacionado con fases de agudización de la enfermedad, sino que requiere actuaciones específicas, especialmente en aquellas personas que presentan una mayor complejidad y/o pluripatologías.

De hecho, las personas con condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico (nombre éste con el que se las designa a lo largo del documento) encuentran importantes dificultades para acceder y circular por el sistema, ya que no existe un ajuste adecuado entre sus necesidades y la atención que reciben. Hay que tener en cuenta, además, que por su propia condición son estos pacientes los que generan una mayor demanda de atención en los diversos ámbitos asistenciales y los que utilizan un mayor número de recursos sanitarios y sociales.

En consecuencia, se hace necesaria la mejora de la organización del sistema para responder al reto de la cronicidad y la transformación hacia un modelo mejor preparado para afrontar la prevención y la gestión de las condiciones de salud crónicas, algo que, por otra parte, se considera imprescindible para que el SNS sea sostenible y pueda seguir cumpliendo su función social de forma satisfactoria.

En este sentido, la aparición de la estrategia se relaciona con otras acciones emprendidas a escala internacional y nacional, entre las que cabe mencionar, a modo de ejemplo, el documento de referencia Preventing Chronic Diseases: a vital investment, publicado por la Organización Mundial de la Salud en 2005, o las conclusiones recogidas en el informe Innovative approaches for chronic diseases in public health and healthcare Systems, adoptado por la Unión Europea en 2010. De hecho, en este último documento, el Consejo de la Unión Europea invita a los estados miembros a “desarrollar políticas centradas en el paciente para la promoción de la salud, la prevención primaria y secundaria, el tratamiento y la atención de las enfermedades crónicas, en cooperación con los responsables políticos y, especialmente, con las asociaciones de pacientes”.

La elaboración de la estrategia ha contado con un comité institucional con representación de las 17 comunidades autónomas y de diversas instituciones relacionadas con el tema. La coordinación científica ha corrido a cargo de tres profesionales sanitarios (enfermería, medicina de familia y medicina interna), mientras que el comité técnico ha estado integrado por representantes de 16 sociedades científicas (enfermería, medicina y pediatría de atención primaria, medicina interna, geriatría, farmacia, fisioterapia, psicología, trabajo social y salud pública) y de cuatro asociaciones de personas afectadas por problemas de salud de larga duración. Además, se ha consultado a otras siete sociedades científicas y a cinco profesionales sanitarios, expertos de reconocido prestigio profesional.

La estrategia se centra en personas con condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico. Se definen como tales las patologías de larga duración, y generalmente de progresión lenta, que causan mortalidad prematura, conllevan limitaciones en la calidad de vida y tienen efectos psicológicos, sociales y económicos en las familias, las comunidades y la sociedad en general. Esta definición incluye por regla general a la población de mayor edad y con limitaciones funcionales. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, aunque la longevidad es un factor esencial en el incremento de la cronicidad, las personas mayores no son las únicas afectadas. De hecho, la estrategia presta especial atención a las acciones preventivas que, en buena medida, se desarrollan en la infancia y adolescencia.

El objetivo general de la estrategia es la mejora de la organización en el SNS para responder al reto de la cronicidad, mediante la disminución de la prevalencia de estas condiciones, la reducción de la mortalidad prematura asociada a este colectivo, la prevención del deterioro de su capacidad funcional y la mejora de su calidad de vida y la de sus cuidadores.

En la propia estrategia se advierte que la consecución de estos objetivos básicos no implica necesariamente un incremento de recursos, sino que más bien precisa la adaptación y optimización en la utilización de los medios disponibles.

Estos objetivos se plasman en una serie de principios rectores, entre los que destacan la consideración de las personas como el centro del SNS (los autores de la estrategia declaran “tratamos con personas, no con enfermedades”); el abordaje de la cronicidad desde un enfoque de salud poblacional, considerando a las personas sanas y enfermas; la consideración de todas las condiciones de salud y limitaciones de la actividad de carácter crónico, sin centrarse en condiciones o enfermedades concretas; el establecimiento de la Atención Primaria como el eje de atención a estos pacientes, potenciando el papel del personal de medicina y enfermería como referentes para el seguimiento; o la continuidad asistencial, particularmente entre distintos niveles de atención sanitaria y entre servicios sanitarios y sociales, mediante el trabajo en equipos interdisciplinares, con participación activa del paciente y de su entorno, entre otros.

Asimismo, se insiste en la necesidad de “mejorar la comunicación con las personas, personalizar el trato y humanizar los cuidados”, elementos estos que se consideran que deberían ser “el hilo conductor en todas las intervenciones destinadas a mejorar el abordaje de la cronicidad”.

Los principios rectores se desarrollan en las siguientes líneas estratégicas de actuación, en las que se articulan los objetivos (20) y recomendaciones específicas (101) de la estrategia:

Línea 1: Promoción de la salud, o de estilos de vida saludables, en la población. Cabe destacar que esta línea contempla la necesidad de favorecer un enfoque intersectorial en la promoción de la salud (para facilitar la adopción de estilos de vida saludables en diversos ámbitos), facilitar la participación social en las políticas sanitarias (promoviendo el desarrollo de Consejos de Salud, estableciendo cauces de participación de asociaciones de cuidadores y pacientes, e impulsando programas de voluntariado) y reforzar la capacitación de las personas y la comunidad para promover la autonomía, el autocuidado, y los estilos de vida saludables (mediante la colaboración con el sistema educativo, la información de calidad y veraz sobre la salud, intervenciones de educación para la salud, etc.)

Línea 2: Prevención de las condiciones de salud y limitación de las actividades de carácter crónico, mediante la reducción de la incidencia y prevalencia de ciertas enfermedades, lesiones y discapacidades. La Estrategia pretende disminuir la prevalencia de los factores de riesgo de estas condiciones, tales como tabaquismo, consumo nocivo de alcohol, inactividad física, o alimentación no saludable (con especial énfasis en la infancia y la vejez); disminuir las lesiones y accidentes (impulsando políticas y acciones a tal efecto); detectar, diagnosticar y tratar precozmente estas condiciones en el momento en que aparecen (mediante programas de cribado poblacional, Atención Temprana… ); y, en los pacientes que presentan ya alguna de estas condiciones, prevenir la pérdida funcional, las complicaciones asociadas a su enfermedad y la aparición de nuevas enfermedades (mediante el entrenamiento en estrategias de autocuidado, la promoción de la actividad física, la atención a los aspectos psicológicos y emocionales, las actuaciones para mejorar el estado de las personas cuidadoras o la detección e intervención sobre factores de riesgo social.

Línea 3: Continuidad asistencial o coordinación/concertación de todos los servicios relacionados con la atención a la salud. En concreto, se plantea, en primer lugar, garantizar la atención a las personas en el sistema y ámbito más adecuado y por el profesional que mejor pueda dar respuesta a sus necesidades, fomentando el trabajo en equipos interdisciplinares (lo que requiere una adaptación de la Atención Primaria, la implicación activa de alternativas a la hospitalización convencional, el desarrollo integrado de la atención domiciliaria, la garantía de atención siete días a la semana 24 horas al día para todos los pacientes, la implantación de sistemas de consultas y revisiones no presenciales, la identificación del profesional referente que actuará como coordinador del proceso de atención, etc.). Asimismo, se indica la necesidad de potenciar el rol en la atención a este tipo de pacientes de los profesionales de enfermería (como educadores/entrenadores en autocuidados, gestores de casos y profesionales de enlace), de los fisioterapeutas de Atención Primaria, del trabajador social sanitario y de los profesionales de las unidades de atención al usuario, unidades de admisión y unidades administrativas (como transmisores de información y asesoramiento). También se pretende garantizar la continuidad de cuidados en la atención sanitaria, evitando la duplicidad de las intervenciones y facilitando la transición entre niveles asistenciales, así como entre la atención sanitaria y social, potenciando los mecanismos de coordinación entre los profesionales de ambos sistemas o servicios, incorporando de manera sistemática la intervención familiar y social en el proceso de atención, o promoviendo programas de asesoramiento a personas cuidadoras para que actúen como agentes activos en tareas de promoción, preventivas, asistenciales y recuperadoras, entre otras iniciativas.

Línea 4: Reorientación de la atención sanitaria. Esta línea enfatiza la importancia de que se garantice una atención integral, tanto a pacientes como a cuidadores, haciendo hincapié en la prevención de complicaciones, en el deterioro funcional y dependencia, y en la mejora del autocuidado y su calidad de vida. Para ello se contempla la adaptación de las intervenciones a las necesidades específicas de cada paciente, así como la aplicación de intervenciones sanitarias efectivas y basadas en la evidencia empírica, así como una “optimización” del uso farmacológico, lo que requiere, entre otras medidas, la potenciación como práctica sistematizada de “medidas no farmacológicas como favorecedoras de la reducción de la medicalización de los procesos crónicos”.

Línea 5: Equidad en salud e igualdad de trato. Con objeto de disminuir las desigualdades en salud (especialmente las desigualdades de género), la Estrategia plantea que es necesario mejorar el acceso a los sistemas sanitarios y sociales de los diferentes grupos sociales y eliminar cualquier tipo de discriminación o trato desigual por el hecho de presentar cualquier enfermedad o problema de salud, trastorno en el desarrollo, discapacidad o dependencia. Entre las acciones propuestas figuran: el análisis y monitorización de las desigualdades en salud; la eliminación de barreras (geográficas, temporales, económicas o culturales) para el acceso a los sistemas sanitarios y sociales; el reconocimiento de la dimensión cultural de la salud; la coordinación con el sistema educativo para la normalización del proceso educativo de niños y adolescentes con problemas de salud crónicos; y el apoyo a iniciativas de sensibilización y a pacientes con dificultades de integración social. Asimismo, se insta a evitar la creación de circuitos asistenciales paralelos para las personas mayores y los pacientes pluripatológicos.

Línea 6: Investigación e innovación. Esta última línea estratégica define la necesidad de promover la investigación integral en salud (por ejemplo, sobre determinantes sociales y desigualdades, factores culturales y procesos psicológicos que afectan a las enfermedades crónicas, modelos organizativos en atención a la cronicidad, calidad y seguridad de la atención sanitaria, las personas cuidadoras, el impacto de la introducción de las nuevas tecnologías, etc.), y la innovación tecnológica, en servicios y modelos organizativos, y en el proceso de evaluación, planificación y promoción de servicios (a través, por ejemplo, de sistemas de telesalud o la evaluación económica de las acciones emprendidas, entre otras).

2. Valoración de la Estrategia.

La publicación de la estrategia constituye en sí misma una aportación reseñable y, en particular, a lo que respecta al reconocimiento que hace de la necesidad de adaptar los sistemas de atención a las circunstancias y condicionantes de las personas con condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico, en general, y, de manera más específica, de aquellas que presentan pluripatologías y situaciones de dependencia. En este sentido, destaca el reconocimiento de las deficiencias actuales del sistema en la provisión de continuidad de cuidados, así como el establecimiento de recomendaciones para su subsanación.

La perspectiva adoptada es integral, abarcando estrategias de prevención primaria, secundaria y terciaria de la cronicidad, y con una consideración amplia que tiene en cuenta al propio paciente y a su entorno, con mención especial a los cuidadores. De hecho, la prevención de las enfermedades y condiciones de salud crónicas ocupa un lugar central en la estrategia. Es más, se otorga una gran relevancia a la participación del paciente y del cuidador en el proceso de atención, tanto en la toma de decisiones como en su consideración como agentes activos del cuidado de la salud y en los hábitos de vida.

Sin embargo, y tal vez en relación con su propia naturaleza, la estrategia se centra de manera predominante en el SNS (que se constituye en el eje de la atención), dejando en un segundo plano otros servicios y sistemas de atención que pueden, y de hecho suelen tener un papel central en la atención de personas con trastornos crónicos y situaciones de dependencia. Tal vez por la amplitud de objetivos de la estrategia, la situación de estas personas no queda plenamente reflejada en sus objetivos y recomendaciones, haciéndose patente, por ejemplo, en la ausencia de referencias a posibles coordinaciones con las disposiciones de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia.

Pero tal vez el mayor hándicap de la estrategia es la falta de disponibilidad de recursos para su implementación, lo que puede limitar, cuando no impedir, la aplicación de algunas de sus recomendaciones.

En lo que respecta al papel de la Psicología y de los psicólogos en la atención de este tipo de pacientes, queda un tanto desdibujado en el texto. Las referencias a la necesidad de incidencia sobre aspectos psicológicos aparecen de forma esporádica en las recomendaciones, abogando en concreto por: garantizar la atención a los aspectos psicológicos y emocionales de las personas con enfermedades crónicas (y en su caso, el acceso a atención psicológica especializada); la inclusión de los aspectos psicológicos dentro de la valoración integral y multidisciplinar de las necesidades de los pacientes; la potenciación de la intervención psicológica, como una, entre otras, de las prácticas para la reducción de la medicalización y del uso de fármacos en procesos crónicos; y la promoción de la investigación de los procesos psicológicos que intervienen en la prevención, adaptación y evolución de las enfermedades crónicas. Poco se dice, por tanto, del papel de los programas psicológicos de promoción de la salud y de establecimiento de hábitos de vida saludables, de la atención psicológica a personas cuidadoras (se habla solo de un modo general de “actuaciones específicas” para prevenir el impacto negativo sobre la salud física y mental y el bienestar de estas personas), o de las pautas de atención para enfermos mentales crónicos, por mencionar algunas de las cuestiones. De hecho, algunos de estos aspectos se reconocen en el análisis de la situación, pero no se plasman luego en recomendaciones concretas. Es más, en el texto se da poca relevancia al rol del psicólogo frente a otros profesionales sanitarios, sin hacer en ningún momento mención expresa a su aportación y a su papel (algo que sí se hace, por ejemplo, con fisioterapeutas, trabajadores sociales, farmacéuticos…). Si analizamos detalladamente la composición de los comités de elaboración de la estrategia, se pone de manifiesto que de las 16 sociedades que han formado parte del comité técnico solo dos (Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología y ANPIR) son sociedades psicológicas, no apareciendo ninguna sociedad psicológica entre las siete consultadas, ni tampoco ningún psicólogo entre los profesionales expertos consultados.

María Crespo. Profesora titular de Psicología Clínica en la Universidad Complutense de Madrid. Sus líneas actuales de investigación se centran en los cuidadores no profesionales de personas mayores en situación de dependencia, el trastorno de estrés postraumático y la atención a víctimas, la violencia de pareja y los tratamientos psicológicos con apoyo empírico. Entre sus publicaciones cabe mencionar la obra El estrés en cuidadores de mayores dependientes (Ed. Pirámide).