La picaresca, el engaño y la simulación de síntomas de enfermedad han sido unas estrategias ampliamente utilizadas por el ser humano. De hecho, la simulación aparece recogida en la Biblia, donde se narra el momento en que David, para escapar de la ira del rey de Gat, -llamado Aquís-, fingió padecer un trastorno mental: “Entonces se hizo pasar por loco públicamente y se puso a divagar delante de ellos: arañaba las puertas y dejaba correr la saliva por su barba” (I Samuel 21:14).

Uno de los episodios más destacables en la historia de la simulación se sitúa en la Segunda Guerra Mundial. Oculto dentro de una caja de cerillas, los soldados alemanes distribuyeron entre las tropas británicas desplazadas en Italia un minucioso folleto, específicamente diseñado para los soldados enemigos, que proporcionaba una guía completa para la simulación de síntomas, y que incluía instrucciones detalladas de casi todas las enfermedades, consejos prácticos para simular o desarrollar determinadas manifestaciones de enfermedad, así como pautas para comportarse durante el examen médico. Conocido como “el manual del simulador”, este panfleto propagandístico incluso alertaba sobre el peligro de la exageración de síntomas para evitar la sospecha del médico -“no le cuente al médico demasiado”, rezaba el texto-, y a través de él, el ejército alemán pretendía minar las fuerzas enemigas y conseguir menos efectivos de las tropas aliadas en el campo de batalla.

Más próximos a nuestro tiempo, la evidencia científica ha puesto de manifiesto que la exageración de síntomas o la simulación de enfermedades es una práctica habitual. Entre las enfermedades más susceptibles de ser simuladas se encuentran los síntomas físico-somáticos, los trastornos mentales (psicosis y trastorno de estrés-postraumático) y los problemas cognitivos (principalmente amnesia) (Rogers, 2008). Un estudio realizado con más de 33.500 casos, reveló que la simulación o la exageración de síntomas estaba presente en el 30% de las solicitudes de discapacidad, el 29% de las evaluaciones de lesiones personales, el 19% de los casos asociados a problemas con la justicia y el 8% de los problemas médicos o psiquiátricos (Mittenberg, Patton, Canyock y cols., 2002). Algunos expertos señalan, además, que el actual contexto de crisis económica supone un importante caldo de cultivo para el aumento de los casos de simulación.

Si bien la simulación no está identificada como un trastorno mental, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, desde su versión DSM-III, reconoce la existencia de individuos simuladores, advirtiendo a los profesionales sanitarios sobre la necesidad de contemplar esta sospecha. De acuerdo a este manual, la simulación se define como “la producción intencional de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos motivados por incentivos externos. La simulación implica la existencia de recompensas externas (cobro de seguros e indemnizaciones, etc.), a diferencia de los trastornos facticios, y se realiza consciente y deliberadamente, a diferencia de los trastornos somatomorfos”  (American Psychiatric Association, 2000, p.739). Asimismo, el DSM identifica cuatro criterios de alerta para la sospecha de simulación: la presentación en un contexto médico-legal; la discrepancia acusada entre el estrés o la alteración explicados por la persona y los datos objetivos de la exploración médica; la falta de cooperación durante la valoración diagnóstica y el incumplimiento del régimen de tratamiento prescrito; y la presencia de trastorno antisocial de la personalidad. Sin embargo, estos indicadores han sido objeto de múltiples críticas basadas fundamentalmente en su carácter poco discriminativo. Ateniéndose a estos criterios, se ha comprobado que por cada simulador que es correctamente identificado, cuatro pacientes “reales” son erróneamente clasificados como simuladores, es decir, se incrementa notablemente el número de falsos positivos (Rogers, 1990; Rogers y Vitacco 2002; Resnick y Zuchowski, 2007). Además, esta visión del DSM ha sido rechazada por su carácter categorial (sólo permite clasificar a los individuos en simuladores o no, lo que dificulta la labor de los evaluadores) y por basarse en un enfoque criminalístico –al asumir en las personas simulan debido a una personalidad antisocial o a un carácter oposicionista-, por lo que poco a poco ha ido ganando terreno una concepción de la conducta de simulación explicada desde un modelo de adaptación (Rogers, 1990; González-Ordi, Santamaría-Fernández y Capilla-Ramírez, 2012). Según este nuevo encuadre, la conducta de simulación es el resultado de un análisis de coste-beneficios, en el que la persona opta por la invención o exageración de síntomas como vía para lograr sus objetivos, siendo esta conducta más probable cuando la persona percibe que el contexto de evaluación es adverso, las ganancias personales son muy elevadas y, además, no ve posible ningún otro medio más eficaz para conseguir este fin.

Más allá de este debate, investigadores y profesionales manifiestan su acuerdo en la importancia de evaluar de manera rutinaria la posible presencia de simulación en todos aquellos casos en los que los resultados de la evaluación supongan consecuencias relevantes en la vida de las personas (Rogers, 2008; Sweet, 1999).

En lo que respecta a la detección de la simulación, hasta hace relativamente poco tiempo ésta se había dejado en manos de la mera impresión clínica. Bajo la creencia errónea, pero comúnmente extendida, de que todos somos buenos jueces a la hora de determinar la veracidad de un juicio, los profesionales de los contextos sanitarios y forenses han presumido de saber reconocer a los simuladores “cuando los ven”. Sin embargo, numerosos estudios científicos han evidenciado que los seres humanos no somos mejores detectores de la mentira que lo explicable por el azar, ni siquiera los profesionales vinculados a contextos de simulación, como los psicólogos, los policías o los jueces (Faust y Ackley, 1998; Aamodt y Custer, 2006).

De esta manera, la evidencia empírica ha puesto de manifiesto el imperativo de desarrollar procedimientos estructurados y estandarizados, que permitan emitir juicios razonados y fundamentados sobre la sospecha de simulación. A este respecto, la investigación psicológica ha aportado notables conocimientos en el área de la detección y evaluación de la conducta del engaño en contextos clínico-forenses, impulsando el desarrollo de esta rama floreciente de la investigación, especialmente durante la última década (Otto y Heilbrun, 2002).

Hoy en día, el enfoque predominante dentro de la evaluación de la simulación se basa en el empleo convergente de múltiples métodos, fuentes y estrategias para su correcta evaluación. Desde este enfoque, la evaluación se acompaña de herramientas de screening, entrevistas estructuradas, pruebas médicas y tests psicométricos válidos y fiables, específicos para cada caso y dirigidos a detectar a los posibles simuladores (Vitacco, 2008). La simulación es entendida, además, de manera dimensional, lo que permite evaluar cada caso en “sospecha de simulación”, “posible simulación”, “probable simulación” y “clara existencia de simulación”, a diferencia de la visión categorial del DSM (Wygant et al., 2009).

Dado que la evaluación rigurosa del falseamiento o la exageración de síntomas supone una parte esencial en los contextos clínicos y forenses, y resulta un importante reto para los profesionales, Infocop dedica una especial atención a dar a conocer los recientes avances y desarrollos en este ámbito. Para ello, cuenta con la colaboración de un equipo de investigación en este campo de nuestro país, integrado por Héctor González Ordi, profesor titular del Departamento de Psicología Básica II de la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid, Pablo Santamaría Fernández, director de I+D+i de TEA Ediciones, y Pilar Capilla Ramírez, doctora en Psicología y miembro del equipo médico de FREMAP Madrid II, quienes realizarán una aproximación a este ámbito de estudio, destacando las líneas maestras que deben sustentar los procesos de evaluación ante la sospecha de individuos simuladores.