Nuevas propuestas en la comprensión del sufrimiento humano: el Marco de Poder, Amenaza y Significado

Los sistemas de clasificación diagnóstica de los trastornos mentales, esto es, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría y la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) de la Organización Mundial de la Salud, se han establecido durante años como herramientas de referencia en el ámbito de la salud mental. No obstante, cada vez son más las voces críticas que señalan que estas formas de clasificar y comprender el sufrimiento humano deben ser abandonadas debido a su falta de validez y fiabilidad y a su escasa utilidad tanto para el ámbito clínico como académico (v.g., American Psychological Association, 2012; Gornall, 2013; Lacasse, 2014; Timimi, 2014; Vázquez, Sánchez y Romero, 2014; Hofmann, 2015).

Tal y como se informó en su momento a través de Infocop, la última versión del DSM de la Asociación Americana de Psiquiatría, el DSM-5 (APA, 2013), se ha visto acompañada, desde su publicación en el año 2015, de una importante polémica que ha alcanzado dimensiones históricas. Prueba de ello han sido las declaraciones de Thomas Insel, director del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. (National Institute of Mental Health – NIMH), -la agencia de investigación biomédica que constituye la mayor proveedora de fondos de investigación en salud mental de todo el mundo-, en las que anunció que su institución se desligaba de este sistema de clasificación diagnóstica, debido a su falta de fundamentación científica, alentando a los científicos a no hacer uso del mismo para poder avanzar en el conocimiento la enfermedad mental (más información aquí).

Por su parte, hace tan sólo unos meses (en junio de este mismo año), la OMS hacía pública su nueva versión oficial de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, el CIE-11, (WHO, 2018) en el que se recoge el capítulo correspondiente a los Trastornos Mentales y del Comportamiento. Si bien la OMS ha pretendido desmarcarse de las críticas vertidas sobre el DSM-5, incorporando, por primera vez, un arduo y extenso trabajo de investigación para mejorar la solidez científica de esta nueva clasificación, lo cierto es que ambas versiones (DSM y CIE) parten de un modelo de enfermedad que ha sido seriamente puesto en duda en los últimos años en lo que respecta a su aplicación para los problemas de salud mental.

Según este modelo de enfermedad, los trastornos mentales son considerados “enfermedades del cerebro” al igual que la diabetes es considerada una enfermedad del páncreas. Desde esta perspectiva se asume que los trastornos mentales están causados por un desequilibrio de neurotransmisores, anormalidades genéticas y defectos en la estructura y funciones del cerebro y, por lo tanto, se trata de “desviaciones” o procesos patológicos anormales (Deacon, 2013). Asimismo, los sistemas de clasificación diagnóstica en salud mental parten del supuesto de que los trastornos mentales son un conjunto de enfermedades específicas con límites definidos (al igual que el cáncer y el ictus son enfermedades diferentes) (Clark, Cuthbert, Lewis-Fernández, Narrow y Reed, 2017).

Sin embargo, estas premisas, que durante años se han asumido como ciertas, no cuentan con el respaldo científico necesario (Deacon, 2013; Timimi, 2014). La literatura ha puesto en evidencia que, a excepción de las demencias, no se ha localizado ningún correlato biológico inequívoco asociado a ningún diagnóstico psiquiátrico contemplado en estas clasificaciones (Figiber, 2012; Deacon, 2013; Timimi, 2014). Asimismo, es muy frecuente que un mismo paciente pueda recibir más de un diagnóstico, lo que plantea una amenaza a la especificidad de las categorías contempladas y muestra las carencias en la comprensión de los límites naturales de los trastornos que se diagnostican (Middleton, 2008; Timimi, 2014). Por otro lado, el uso de estas clasificaciones diagnósticas como guías para el tratamiento tampoco ha demostrado mejorar significativamente los resultados en la práctica clínica, por lo que el argumento para la defensa de su utilización bajo la premisa de que estos manuales facilitan esta tarea también ha perdido peso (Timimi, 2014).

Por si no fuera suficiente, diversos estudios también han puesto de manifiesto que la adopción de un modelo de enfermedad o biomédico en salud mental, lejos de reducir la culpa de los pacientes o resultar beneficioso respecto a la atención que puedan recibir, está asociado a un aumento del estigma, de la auto-culpabilización y del pesimismo hacia la recuperación (v.g., Kemp, Lickel y Deacon, 2014), así como a un peor trato, a una menor empatía por parte de los profesionales sanitarios y de la población general y a una mayor inclinación hacia el tratamiento farmacológico frente a la psicoterapia (v.g., Kvaale, Haslam y Gottdiener, 2013; Lebowitz y Ahn, 2014; Pescosolido, Martin, Long, Medina, Phelan y Link, 2010).

Teniendo en cuenta estos datos, el debate sobre los diagnósticos está siendo objeto actualmente de un prolijo volumen de artículos en numerosas revistas de factor de impacto, como The Lancet, e incluso ha transcendido a la esfera académica y profesional, alcanzando el ámbito social y político. Sirva de ejemplo, elInforme sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, presentado en la Asamblea General de las Naciones Unidas el pasado año, porDainius Pūras, profesor de psiquiatría de Lituania, experto independiente y Relator Especial de los derechos sobre la salud por la ONU. En el documento, del que ya se habló en Infocop (ver: https://goo.gl/b74n9Y), el profesor Pūras señala “la falta de validez de los manuales para el diagnóstico y clasificación de los trastornos mentales” y la necesidad urgente de adoptar un cambio radical y global en la manera de comprender y atender los problemas de salud mental, debido a que el modelo biomédico ha demostrado ser “obsoleto e inadecuado”. En concreto, según advierte el Relator Especial a los miembros de la ONU, es necesario reemplazar el modelo biomédico imperante por un marco alternativo para la atención de la salud mental “que se base en un paradigma de los derechos humanos y donde se preste atención a los determinantes sociales que influyen en el bienestar emocional”.

De esta manera, desde el comienzo de la crisis de los sistemas de clasificación diagnóstica, la petición de un cambio de paradigma en salud mental ha recibido el apoyo de numerosas organizaciones de profesionales sanitarios y de pacientes a lo largo de todo el mundo y, específicamente, ha tenido una especial repercusión en el Reino Unido. En este país, la Asociación Británica de Psicología (British Psychological Association; BPS) emitió un comunicado manifestando públicamente su oposición tanto a la utilidad de los sistemas de clasificación diagnóstica DSM y CIE, como a la aplicación del modelo biomédico para la comprensión de los trastornos mentales, advirtiendo sobre las graves consecuencias que supone la adopción de un modelo de “enfermedad y diagnóstico” en salud mental (más información aquí). Frente a los sistemas de clasificación diagnóstica, la BPS propone la utilización de la formulación psicológica, apoyando su afirmación en los numerosos estudios que ponen en evidencia que “el sufrimiento humano es el resultado de una compleja combinación de factores psicológicos y sociales”.

Dentro de este movimiento y tras cinco años de intenso trabajo, la División de Psicología Clínica de la BPS, ha publicado este mismo año una propuesta alternativa a los sistemas de clasificación diagnóstica, denominada el Marco de Poder, Amenaza y Significado, en un detallado documento de más de 400 páginas. Esta propuesta, avalada tras una amplia revisión de la literatura científica, concibe las experiencias emocionales, cognitivas o conductuales vinculadas al sufrimiento humano como formas de responder a determinados aspectos asociados a la historia personal y al contexto de cada individuo (y explicables a partir de las relaciones establecidas, los sucesos amenazantes experimentados y el significado atribuido a estos hechos), en vez de como meros “síntomas” patológicos, que carecen de sentido. La propuesta de la BPS se desmarca, por tanto, del modelo de enfermedad al no precisar recurrir a lo patológico ni a las causas biológicas para explicar el sufrimiento humano.

Debido a la novedad de esta propuesta y a la trascendencia del debate sobre la validez y utilidad de las clasificaciones diagnósticas en salud mental, los próximos artículos de Infocop online se van a dedicar al análisis del Marco de Poder, Amenaza y Significado. Para ello, en primer lugar, Lucy Johnstone, miembro de la División de Psicología Clínica de la BPS y una de las autoras principales del Marco de Poder, Amenaza y Significado, explicará, a través de una entrevista, las características y beneficios de la adopción de este marco de trabajo. En segundo lugar, Miguel Ángel Valverde, psicólogo clínico y uno de los adaptadores del texto original al castellano, detallará esta propuesta mediante la ejemplificación de un caso.

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Referencias