La comunicación con pacientes difíciles – Entrevista a Dmitrii Kovpak, XI Congreso Internacional y XVI Congreso Nacional de Psicología Clínica

Dmitrii Kovpak es Profesor Asociado del Departamento de Psicología General y Médica y Pedagogía de la Universidad Médica Estatal del Noroeste n. a. I. I. Mechnikov (San Petersburgo). Es autor de más de cien artículos científicos y doce monografías científicas y libros de ciencia popular sobre psicoterapia, y fundador y organizador de 3 conferencias a nivel nacional: «Lecturas Pavlovianas Clínicas» (desde 2000); «Aspectos reales de la psicosomática en la práctica médica general» (desde 2003); y mesas redondas en el marco del programa «Práctica moderna en psiquiatría» (desde 2002).

El Dr. Dmitrii Kovpak visitará la ciudad de Granada (España) del 25 al 28 de octubre de 2018 para participar en el XI Congreso Internacional y XVI Congreso Nacional de Psicología Clínica, organizado por la Asociación Española de Psicología Conductual (AEPC), un encuentro que espera congregar a numerosos psicólogos de todo el mundo y que incluye como lenguas oficiales el español, el inglés, el portugués y el ruso (más información en: http://www.aepc.es/PsClinicaXI/). Con la finalidad de conocer la línea investigadora y profesional de este prestigioso psicólogo, así como la situación de la psicoterapia en Rusia, Infocop ha realizado la siguiente entrevista para los lectores interesados

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ENTREVISTA

Para comenzar, estamos interesados en conocer qué papel juegan los psicólogos clínicos en su país. ¿Cuál es la situación de la Psicología clínica rusa? ¿Está reconocida la figura profesional del psicólogo clínico en el sistema sanitario ruso y en relación con el resto de profesionales de la salud mental? ¿Qué funciones tiene este profesional?

En nuestro país existe una tendencia clara de crecimiento en el número de psicólogos, principalmente de psicólogos clínicos. Esto se debe tanto al interés de los especialistas en el campo de la psicología por los fenómenos clínicos que ayudan a estudiar activamente los mecanismos específicos de la psique humana como, por otro lado, a la alta demanda de la población de este país de atención cualificada no farmacológica y de terapias no biológicas en el campo de la salud mental.

La psicología clínica rusa tiene una larga historia de desarrollo y está fundamentada en una escuela psicológica científica fundamental nacional y sus corrientes. Al mismo tiempo, debido a su integración activa en el mundo del entorno científico y al desarrollo de la psicoterapia, el modelo actual de la psicología clínica se ha vuelto más funcional, flexible y multifacético.

Desafortunadamente, la actividad de los psicólogos clínicos en el campo de la salud mental, a pesar de su gran representación en el ámbito de la salud pública, es mucho más patente en el ámbito privado. La cantidad de profesionales de la psicología clínica que ejerce su actividad en el ámbito privado excede a la de aquellos que trabajan para organizaciones públicas tanto en número absoluto como en el volumen de asistencia a la población.

En las clínicas públicas y en las clínicas ambulatorias, la integración de los psicólogos clínicos es frecuentemente declarativa y se encuentra reglada. Su trabajo se reduce a la implementación de tareas rutinarias de perfil discreto, sin la posibilidad de implementación del amplio arsenal de posibilidades que un especialista competente moderno puede proporcionar en el campo de la psicología clínica. Las organizaciones privadas que involucran a psicólogos clínicos que ayudan a la población en la salud mental a menudo son más flexibles e innovadoras y logran cubrir de manera más completa y adecuada las demandas de los pacientes.

La psicología clínica en Rusia ha sido durante mucho tiempo una «Cenicienta» a la sombra de la gran psiquiatría. Y la actitud de los colegas psiquiatras a veces ha sido de tutores indulgentes. Actualmente, los éxitos demostrados de la psicoterapia moderna han ayudado a los psicólogos clínicos a convertirse en socios con los mismos derechos y reconocimientos, que pueden proporcionar igualmente atención a la población y apoyar el desarrollo de la psiquiatría moderna a través del énfasis en los aspectos psicosociales del modelo biopsicosocial. Esto permite que la psiquiatría se convierta en una disciplina más moderna, innovadora, socialmente integrada y holística.

A este respecto, el Ministerio de Salud de la Federación de Rusia ha designado oficialmente el establecimiento de equipos de atención en el campo de la salud mental. De esta forma, tanto en las instituciones públicas como en las privadas, psiquiatras, psicólogos clínicos, logopedas, trabajadores sociales, fisioterapeutas e incluso especialistas en medicina interna deben trabajar conjuntamente a través de equipos funcionales. Estos equipos multidisciplinares, dependiendo de su función, pueden variar en su composición y tamaño. Por ejemplo, en el caso de la neurorrehabilitación de pacientes con accidente cerebrovascular, se caracterizan por ser equipos grandes, que incluyen un neurólogo, un psiquiatra, un psicoterapeuta, un fisioterapeuta, un psicólogo clínico, un logopeda, un especialista en trabajo social y un instructor para el entrenamiento del desarrollo de las habilidades motrices. En el caso de pacientes con trastornos psicosomáticos, psiquiatras, psicoterapeutas y psicólogos clínicos forman un equipo multidisciplinar similar. También se incluye a neurólogos (síndrome neurálgico del dolor, hipertonía del sistema muscular, pseudoparálisis, etc.), gastroenterólogos (por ejemplo, en el caso del Síndrome de colon irritable, discinesia biliar funcional, enteritis funcional y colitis, etc.), cardiólogos (trastornos de ansiedad con disfunción del sistema cardiovascular), dermatólogos (dermatitis, psoriasis, neurodermatitis), neumólogos (trastornos funcionales del sistema respiratorio) y otros especialistas (fisioterapeutas, kinesiólogos, masajistas, fisioterapeutas, instructores de yoga, especialistas en meditación y prácticas de mindfulness, entrenadores de estiramiento, Tai Chi -T’ai chi ch’uan- e instructores de Wushu).

De esta manera, los psicólogos clínicos realizan una amplia gama de tareas, como diagnósticos y pruebas psicológicas, psicoterapia individual y grupal, psicoeducación, apoyo psicológico y prevención.

Como presidente de la Association for Cognitive and Behavioral Psychotherapy, ¿qué papel juegan los psicólogos cognitivo-conductuales en el conjunto de psicólogos clínicos que conforman la red de profesionales rusa?

Las características distintivas de los psicólogos clínicos especializados en terapia cognitivo-conductual en nuestro país tiene que ver con la alta estructuración de su trabajo, la transparencia metodológica, la claridad del modelo de terapia (tanto para los profesionales como para los pacientes), su alto grado de cumplimiento y la calidad de las relaciones terapéuticas. Todo esto permite motivar activamente e involucrar a los pacientes en la terapia, delegándoles consistentemente una serie de técnicas y herramientas para su uso independiente, al mismo tiempo que fomentando su participación activa en el proceso terapéutico y su responsabilidad de sus resultados.

Actualmente en España estamos luchando por el reconocimiento e integración del psicólogo clínico en los diferentes niveles asistenciales, y especialmente en los servicios de Atención Primaria dada la importante demanda de problemas relacionados con trastornos de depresión y ansiedad y problemas psicosomáticos que se dan en este nivel asistencial y la dificultad de acceso a tratamientos psicológicos. Suponemos que el sistema sanitario ruso también debe estar afrontando estos nuevos desafíos. ¿Cuál es la respuesta que se está ofreciendo (o se plantea ofrecer) en su país a las personas que acuden con estos problemas? ¿Considera que se está proporcionando la ayuda adecuada en términos de recursos, acceso a tratamientos, etc.?

Nos enfrentamos exactamente con los mismos problemas que nuestros colegas españoles. Estos incluyen los mismos trastornos principales en una gran parte de la población, como ansiedad, depresión y trastornos psicosomáticos. Además, encontramos dificultades similares en la optimización e integración de recursos para proporcionar asistencia psicológica asequible, competente y de alta calidad. Hoy en día, la mejora de dicha atención se debe principalmente a la flexibilidad y la innovación de la asistencia en el ámbito privado.

Además de la atención a pacientes cara a cara en forma de consultas individuales, terapia familiar, psicoterapia de grupo, entrenamiento en habilidades, coaching y otras intervenciones actuales, se están usando cada vez más frecuentemente las nuevas tecnologías de teleasistencia a través de Internet (a través de Skype, ZOOM y otros programas) en forma de terapia individual, psicoterapia de grupo, talleres en línea y seminarios web para clientes, que incluyen incluso opciones tan inusuales como «maratones» en Instagram con una serie de diversas encuestas y tareas. Los especialistas buscan expandir su audiencia, incluidos los jóvenes, atrayendo canales de comunicación específicos utilizados por ellos. Los especialistas en salud mental intentan atraer la atención de clientes potenciales no solo mediante artículos de difusión de la psicología publicados en recursos web psicológicos especializados, sino también mediante publicaciones ilustradas en redes sociales y videos. Esta forma de presentación de los estudios persigue un doble propósito: la difusión de aspectos relacionados con la psicoeducación y la promoción de la psicología clínica y el dar a conocer servicios privados y la formación del sello personal de cada especialista.

Como comentábamos anteriormente, los trastornos psicosomáticos suponen una de las principales demandas en los servicios de Atención Primaria. En su país usted suele organizar conferencias sobre esta temática. ¿Cuáles son las principales preocupaciones o necesidades de los profesionales rusos que trabajan en el ámbito de la salud mental para abordar estos problemas? A su modo de ver, ¿qué papel juega la Psicología en este ámbito?

Durante los últimos veinte años, he estado organizando varias conferencias en el campo de la salud mental, incluidas las dedicadas a los trastornos psicosomáticos. Estoy convencido de que el papel de la psicoterapia y la psicología clínica en esta área es primordial. Los psicoterapeutas y los psicólogos clínicos consideran a la persona no como un conjunto de tejidos y órganos, sino desde un marco sistémico y holístico. Muchos estudios y tesis a lo largo de los años se han dedicado al papel de la psicología en la comprensión de los mecanismos causales de los trastornos psicosomáticos. La actividad neurológica elevada, contemplada en el contexto de los trabajos de Ivan Pavlov, es considerada el elemento integrador de todos los órganos y sistemas de un organismo. Tanto los conflictos internos como los conflictos externos de la persona, el sobreesfuerzo mental y malestar que conllevan, juegan el papel más importante para comprender la etiología y la patogénesis de estos difíciles trastornos. La psicoterapia no debería servir como unas muletas o un sustituto, como lo podrían hacer los medicamentos y otros tratamientos, sino que debe abordar el problema causal de dichos pacientes. Contamos con numerosos ensayos controlados aleatorizados que confirman la eficacia clínica de la psicoterapia en general, y de la terapia cognitivo-conductual en particular, para abordar este tipo de trastornos y problemas presentes en la población.

Asimismo, otra de las conferencias nacionales que suele organizar como Presidente de la de la Association for Cognitive and Behavioral Psychotherapy en Rusia está destinada a abordar la “Práctica moderna en Psiquiatría”. A este respecto, ¿cuáles son las nuevas prácticas en el abordaje a la salud mental que están captando la atención de los profesionales e investigadores rusos?

Como tendencia general en los últimos años en Rusia, estamos observando el creciente papel que está adoptando la psicología clínica en el campo de la salud mental y el potencial del componente psicológico y social del modelo biopsicosocial en la psiquiatría y la psicoterapia contemporáneas. En este país, las ideas de las ciencias cerebrales modernas (neurociencia) y los métodos de las intervenciones cognitivo-conductuales son cada vez más populares.

A este respecto, a nivel mundial se está viviendo actualmente una crisis en torno a los sistemas de clasificación diagnóstica de los trastornos mentales  y el modelo biologicista aplicado a estos problemas de salud mental. ¿Qué repercusión está teniendo este debate en su país?

La revisión de los modelos de clasificación y diagnóstico es inevitable. No podemos operar efectivamente solo con una suma mecánica de fenómenos clínicos, convirtiéndolos en etiquetas sin vida de diagnósticos formales que reducen complejos mecanismos de génesis y mantenimiento de la disfunción y la patología de la mente y el cuerpo. Los modelos actuales de DSM y CIE no han sido criticados solo por un especialista perezoso. Y esto está ampliamente justificado. Las clasificaciones modernas son más convenientes para los proveedores de atención médica y las compañías de seguros que para los médicos y profesionales. Resultan adecuadas para informar, pero más bien crean la ilusión de comprender los trastornos en vez de revelar sus mecanismos básicos para abordar las causas en lugar de las consecuencias, eliminando la patogénesis a favor de los síntomas.

Sí, todavía nos enfrentamos a una serie de misterios sobre lo que es la conciencia, cómo funcionan en realidad los procesos mentales principales (tomemos, por ejemplo, solo la memoria humana, cuyos modelos no son obviamente exhaustivos todavía). Por lo tanto, en Rusia existe una larga tradición de expresión que establece que tratamos al paciente y al individuo, no el diagnóstico y la enfermedad. Humano es un sistema abierto y complejo. Es mucho más difícil que las etiquetas que se le aplican. No tenemos forma de saber cuál es la amplitud de las interconexiones de la persona dentro de la red neural más amplia, que cuenta con 87 mil millones de neuronas y cientos de billones de conexiones, tan amplias como su base. Estas relaciones internas resultan del aprendizaje no solo de reflejos condicionados simples, sino también del habla y el pensamiento, del sistema simbólico o del segundo sistema de señales de Ivan Pavlov y de las relaciones sociales externas desde el sistema microsocial llamado familia, hasta el nivel macro-social del estado, el entorno étnico-cultural, el género, la profesión, la religión, la política y otros sistemas de valor. Ignorar estos factores y sus conexiones reduce críticamente la atención médica y psicológica al nivel de profesionales especializados en “dedos meñiques izquierdos”, como lo llamamos aquí, que podrían considerar a una persona independientemente del universo, lo que lleva a la simplificación excesiva de los modelos científicos de la realidad, al igual que la metáfora de la vaca esférica.

En relación con el tema que usted va a abordar en el próximo XI Congreso Internacional de Psicología Clínica en Granada, relacionado con la comunicación con personas “difíciles” en el contexto de la psicoterapia, ¿podría aclararnos qué entendemos por personas “difíciles”?  ¿Por qué es importante que el psicólogo clínico sea consciente de estas dificultades y cuáles son las  competencias que conviene que entrene para el manejo de estas situaciones?

Una persona difícil para nosotros es alguien a quien no entendemos, cuyos motivos no tenemos claros y cuyo comportamiento no se ajusta a nuestros patrones de percepción y procesamiento de la información. Estos son aquellos con quienes la comunicación es más difícil o ineficaz. Una persona difícil no es un problema, pero él o ella es un desafío no solo para los profesionales, sino también para la población en general. Después de todo, esta nueva experiencia se encuentra más allá de las fronteras de nuestros patrones de pensamiento y comportamiento. Al ir más allá de estas creencias limitantes, podemos obtener no solo un mayor conocimiento sobre los demás, sino también sobre nosotros mismos.

En la tradición filosófica francesa, el Otro con mayúscula es un espejo de nuestra alma, y supone un paso importante en el desarrollo. Las habilidades y competencias de los psicólogos para construir una comunicación efectiva van más allá del modelo clínico. También se relacionan con las relaciones interpersonales, trabajando con familias, grupos y organizaciones.

 Entre los puntos que tratará en su conferencia se encuentra el papel de los conflictos intrapsíquicos en la comunicación. En el contexto de la psicoterapia, ¿cómo se traducen estos conflictos y cómo pueden afectar al establecimiento de la relación terapéutica?

Los conflictos intrapsíquicos e inter-psíquicos no solo están estrechamente relacionados. Son un continuo integral. La persona completa es un fenómeno holístico también. Siendo meros observadores, solo notamos partes de él, pero como investigadores lo dividimos en componentes. Después de diseccionar en partes, podemos mirar dentro de esta «máquina», pero no podemos ver el espíritu conectando sus elementos: la psique. Los conflictos exponen este espíritu en el pico de la contradicción, demostrando cómo funciona en la vida. Los experimentos en ratones disecados pueden proporcionar modelos insatisfactorios y, obviamente, analogías incompletas. El mapa no es un territorio. Algunos ejemplos de la superación de los problemas de la clasificación moderna dentro de la terapia cognitivo-conductual son lo constituyen el protocolo transdiagnóstico de David Barlow y la terapia cognitivo-conductual basada en procesos de  Steven C. Hayes y Stefan G. Hofmann.

En la mayoría de los tipos de psicoterapia, las relaciones terapéuticas se consideran hoy en día como uno de los principales factores de su eficacia. No es solo el cumplimiento y la cooperación, ni la mera adherencia a la terapia. Es un factor de terapia realmente específico (y no inespecífico, como se creía anteriormente). Las relaciones terapéuticas pueden ayudar a un cliente (y a veces también a un terapeuta) a formar nuevas experiencias y nuevos patrones de pensamiento y comportamiento. El desarrollo profesional de relaciones complementarias de alta calidad permite el uso más completo de las relaciones terapéuticas en muchos aspectos de la terapia. Los conflictos a menudo conducen a dificultades en la terapia para ambos participantes e incluso aumenta la probabilidad de que los pacientes abandonen la terapia.

A su modo de ver, la terapia cognitivo-conductual proporciona un marco adecuado para abordar estas cuestiones. ¿Podría desarrollar brevemente esta idea? ¿Qué herramientas principales proporciona esta terapia para poder solucionar estos problemas de comunicación?

La terapia cognitivo-conductual proporciona un amplio arsenal de técnicas y una metodología bien desarrollada y basada en la ciencia para resolver problemas causados ​​por conflictos interpersonales y falta de comunicación entre individuos, grupos y organizaciones. No tengo miedo en afirmar que los conflictos globales entre países y bloques políticos podrían resolverse de manera mucho más efectiva si hiciéramos uso de la psicología clínica y la psicoterapia para superar las distorsiones cognitivas, el pensamiento sesgado, los problemas intrapersonales de los políticos y los responsables de la toma de decisiones, que afectan a sus preferencias y decisiones no críticas. Nos unen muchas más cosas de las que nos dividen. Los rusos y los españoles, los asiáticos y los europeos, los residentes de Granada y los de Madrid, o incluso los residentes de Barcelona y de Bilbao. Lo que nos separa a menudo es el resultado de una distorsión cognitiva más que contradicciones irreconciliables. La principal herramienta de diagnóstico de la terapia cognitivo-conductual es el análisis que permite identificar tanto las manifestaciones externas como los procesos internos que contribuyen a la formación y al desarrollo de la mala comunicación y los conflictos. La terapia cognitivo-conductual se basa en la teoría del aprendizaje y señala los modelos construidos por una persona sobre la base de su experiencia.

Desde el punto de vista de la terapia cognitivo-conductual, una persona aprende patrones de procesamiento de información entrante y su interpretación, que luego forman la base de posteriores aprendizajes. Algunos de estos modelos se vuelven disfuncionales debido a diferentes razones. Estas razones incluyen, por ejemplo, relaciones específicas entre padres e hijos. Un niño puede recibir una insuficiente atención, apoyo emocional, amor y cuidado. Cualquier niño es en gran parte entrenado por refuerzos de adultos significativos. Una madre emocionalmente fría (por ejemplo, una persona deprimida o que padece un trastorno de la personalidad) o su ausencia puede conducir a deficiencias en la formación de habilidades de comunicación efectiva, autorregulación y competencias sociales. El sistema de creencias de una persona puede incluir varios esquemas disfuncionales, creencias de diferentes niveles que han surgido como resultado de experiencias traumáticas. Afectan significativamente la percepción, el pensamiento y el comportamiento de un niño. La realización de sus propias necesidades, desde las básicas hasta las sociales, será difícil para esa persona. Las creencias profundas de no aceptación o impotencia le obligarán a construir un sistema de reglas, estrategias de defensa y compensatorias diseñadas para protegerle de nuevos sufrimientos, decepciones y fracasos. Pero todo este arsenal se convierte en un pozo sofocante. En lugar de proteger, lleva a distanciar a la persona de los demás y del mundo, impidiendo la realización de su necesidad de contacto de manera confiable. Como escribió Somerset Maugham: «Cada uno de nosotros está solo en el mundo… Buscamos desesperadamente transmitir a los demás los tesoros de nuestro corazón, pero no tienen el poder para aceptarlos, y así nos vamos solos, uno al lado del otro, pero no juntos, incapaces de conocer a nuestros compañeros y desconocidos por ellos. Somos como personas que viven en un país cuyo idioma saben tan poco que, con todo tipo de cosas bellas y profundas que decir, están condenadas a las banalidades del manual de conversación. Su cerebro está lleno de ideas, y solo pueden decirte que el paraguas de la tía del jardinero está en la casa”.

La conciencia de tales limitaciones y disfunciones es posible tanto a través del análisis cognitivo y la conceptualización junto con la introducción de alternativas a través de debates terapéuticos, y a través de la influencia de nuevos comportamientos.

Sin querer delatar el contenido completo de su conferencia, ¿podría adelantarnos algunas de las estrategias esenciales para un adecuado manejo de la comunicación con personas “difíciles”?

Naturalmente, no hay un único movimiento mágico de manos, ni varitas ni trucos manipuladores que resuelvan simultáneamente todos los problemas de comunicación humana acumulados y nos ayuden a gestionar a las personas como lo hacen en las películas. Sin embargo, el entrenamiento en habilidades de las prácticas de atención plena y aceptación, nos ayudarán a realizar las tareas necesarias y construir competencias útiles. La flexibilidad psicológica, basada en la elaboración de nuestras distorsiones cognitivas, la formación de habilidades útiles (por ejemplo, concentración, escucha activa, autorregulación, comportamiento asertivo, etc.) puede ampliar significativamente el rango de comunicación y la posibilidad de un contacto constructivo con un rango de personas más amplio. La sobregeneralización y el etiquetado, el razonamiento emocional y los sesgos, la amplificación de los aspectos negativos y la minimización de los aspectos positivos, la personalización y el catastrofismo, el pensamiento polarizado (pensamiento de todo o nada, pensamiento en blanco y negro, razonamiento dicotómico), las declaraciones «debe» o «debería» y la intolerancia a la frustración son ejemplos de distorsiones cognitivas y reglas de pensamiento disfuncionales formadas en su base. Estas son creencias limitantes. Influyen de manera significativa en las posibilidades de comunicación, lo que reduce el rango de elección y facilita patrones de pensamiento y comportamiento disfuncionales, limitantes y rígidos. No todos pueden caber en esta dura cama de Procusto. Y entonces inevitablemente se volverá difícil para nosotros. Aceptarnos a nosotros mismos (autoaceptación) y aceptar a los demás tal como son no solo es un eslogan alentador, sino también una práctica sistémica que contribuye a un cambio significativo en el sistema de relaciones con nosotros mismos y con los demás. La terapia cognitivo-conductual establece los algoritmos de estas prácticas, haciéndolas comprensibles y aplicables tanto para clientes como para pacientes. La superación de la frustración aprendida y el desarrollo de las competencias descritas anteriormente también amplían significativamente el repertorio conductual de elección y la flexibilidad comunicativa. Como ejercicio específico, puedo dar un ejemplo de trabajo con aceptación: Intenta observar lo que no te gusta de otras personas. Escribe las 10 características o cualidades más molestas o amenazantes que puedes recordar. Observa cómo te sientes si estos aspectos te describieran a ti, si formaran parte de tu propia personalidad. ¿Los condenas? ¿Tienes miedo de mostrarlos? ¿Tratas de no notarlos? Durante la próxima semana, proponte el reto de practicar la aceptación completa y sin prejuicios de estas cualidades en ti y en otras personas. Mira cómo afecta a tu comunicación.

Deseamos que disfrute con su participación en el Congreso que se celebrará en Granada. Antes de concluir con esta entrevista, ¿desea añadir algún otro comentario?

Me gustaría agradecer a los organizadores del Congreso por la invitación. Es un gran honor para mí. Estoy muy agradecido por la oportunidad de hablar ante una audiencia internacional de colegas. También me gustaría agradecer a todo el gran equipo por su gran y muy importante trabajo en la preparación del Congreso.