La depresión perinatal es un importante problema de salud pública – Entrevista a Maria Fe Rodríguez Muñoz

Hace unos días el New York Times ha publicado un artículo sobre la necesidad de detectar la depresión durante y después del embarazo (ver el artículo en aquí). La recomendación procede de un grupo de expertos que han lanzado la voz de alarma, sobre este problema, que comúnmente pasa desapercibido y cuya gravedad requiere la atención de los responsables sanitarios.

Para debatir sobre la trascendencia de la depresión perinatal, Infocop se ha puesto en contacto con diferentes profesionales de la Psicología y Psiquiatría relacionados con este ámbito. Continuando con esta serie de entrevistas, Maria Fe Rodríguez Muñoz, profesora de la UNED e investigadora principal del Proyecto de mamás y bebés: el estado de ánimo y la salud, financiado por The Global Women Institute (George Washington University) para prevenir la depresión perinatal en mujeres embarazadas, analiza el estado de la cuestión y posibles soluciones.

La noticia publicada en el New York Times ha sacado a la luz la necesidad de detectar los trastornos del estado de ánimo en mujeres embarazadas. Como experta en este ámbito, ¿cuál es el impacto que tiene este problema? ¿Se conocen datos sobre su prevalencia?

La depresión perinatal  es una depresión de moderada a severa que algunas mujeres experimentan durante el período de embarazo o después de dar a luz. La mayoría de los estudios se centran en la depresión después del parto variando sus tasas de prevalencia  de 10 a 15% (Gavin et al, 2005; Pearlstein et al, 2009). En España, la prevalencia de las tasas de la depresión posparto también va en la misma línea (Ascaso et al, 2003). Con respecto a la depresión durante el embarazo los datos se sitúan en  el 6,8% (Carrascón et al, 2006). Estudios más recientes aumentan estos datos de depresión perinatal hasta llegar al entorno del 20% (O`Hara y Wisner, 2014).

La literatura ha puesto de manifiesto que la depresión perinatal (prenatal y postnatal) es un importante problema de salud pública (Le et al., 2011), que recibe muy poca intervención. Por ejemplo, en los EE.UU., se estima que solamente la mitad de las mujeres que están en esta situación reciben la atención necesaria (Gaillard et al., 2014). De ahí la importancia de detectar los trastornos del estado de ánimo en el período perinatal como recoge el  New York Times.

Desde el punto de vista psicológico, ¿qué necesidades suelen presentar las mujeres durante el periodo del embarazo y posparto? ¿Cuáles son sus principales demandas?

En nuestro país la atención obstétrica, en general, es la adecuada. El Sistema Nacional de Salud garantiza el acceso universal a los cuidados establecidos por la OMS tanto para la madre como para el feto/bebé. Sin embargo, cuando hablamos del nivel psicológico estos cuidados apenas existen ya que, salvo excepciones, no existe la presencia del psicólogo en las unidades de obstetricia y ginecología, atendiéndose las demandas de los casos más graves desde Salud Mental. Esta sería la primera demanda, la presencia del psicólogo como profesional de la salud que apoye el proceso perinatal.

En el terreno concreto de la intervención, nuestra experiencia, en los grupos psicoeducativos de embarazadas, nos demuestra que suele haber una serie de demandas recurrentes que necesitan el apoyo del psicólogo:

• Manejo de los “Mitos de la maternidad”. Las mujeres refieren esquemas cognitivos que nosotros hemos denominado “Mitos de la maternidad”. Estos mitos son distorsiones del tipo: tengo que ser una buena madre, voy a querer a mi hijo con locura desde el primer minuto, puedo hacerlo todo… También hemos detectado mujeres con excesivas preocupaciones con respecto al embarazo y al bebé.
• Manejo del apoyo social. Las mujeres plantean la necesidad de tener un apoyo social adecuado. Muchas de ellas tienen que aprender a pedir cuando lo necesitan o aprender a decir que no para manejar la relación con la familia extensa.
• Manejo del tiempo. Muchas mujeres verbalizan no saber cómo van a arreglárselas cuando nazca el bebé.
• Activación fisiológica, que trabajamos a través de la relajación. Aprovechamos para enseñarles a relajarse incluso cuando nazca el bebé.

Cuanto más se acerca el momento del parto, especialmente en las primerizas aparecen los temores al dolor. En ese sentido, en nuestros grupos participan obstetras que responden a las preguntas que plantean las madres. También colaboran las matronas enseñando las instalaciones del hospital (paritorio, dilatación…) con el objetivo de rebajar la ansiedad.

En nuestra sociedad, se encuentra extendida la idea de que los cambios emocionales que presentan las mujeres en el embarazo y posparto son “normales”, debido a las alteraciones hormonales que se experimentan en este periodo. ¿Cuál es su opinión al respecto? ¿En qué se diferencian estos cambios hormonales de la depresión perinatal?

Con respecto al embarazo, efectivamente las mujeres pueden tener síntomas propios del embarazo especialmente en el primer trimestre que son interpretados como normales. A veces puede ser así, pero también estos cambios pueden estar solapando una depresión real que necesita atención. Otras veces, los cambios enmascaran un bajo estado de ánimo, que aunque no alcanza los niveles clínicos, si actúa como factor de riesgo en la aparición de la depresión posparto.

En el período del posparto, muchas mujeres advierten cuando nace su bebé el llamado “maternity blues” y experimentan episodios de llanto, cansancio, insomnio o simplemente se sienten abrumadas. Estas sensaciones pueden durar entre 2 y 7 días y es un cambio normal. El problema aparece si este “maternity blues” se perpetúa en el tiempo y desencadena la llamada depresión posparto. Cuando aparece la depresión posparto, las mujeres pueden advertir un bajo estado de ánimo, irritabilidad, problemas para dormir o cambios en su apetito y sentimientos de inutilidad o culpa con respecto a su bebé. Esta depresión posparto sí precisa de intervención, a diferencia del “maternity blues”. Lamentablemente, si no se realiza intervención, los casos más graves de depresión posparto pueden llegar a desarrollar psicosis en el posparto. Estos casos suelen estar acompañados de alucinaciones, incapacidad para cuidar de sí mismas o el bebé, pensamientos de suicidio y el infanticidio. En los casos más extremos de psicosis posparto se han descrito suicidios o infanticidios.

A mi juicio, la maternidad en nuestra sociedad, se nos presenta como algo maravilloso y sin complicaciones, el llamado “Mito de Gerber”. Por ejemplo, la publicidad hace referencia a bebés sanos, rollizos, sonrientes…. Esta es una parte de la realidad, pero también los recién nacidos tienen gases, lloran y las madres en  ocasiones no han aprendido a identificar las señales de los bebés, se sienten sobresaturadas o cansadas, llegando a desarrollar depresión posparto.  Muchas mujeres tienen que ajustar sus expectativas y no asimilan los cambios que supone la llegada de un bebé, por lo que las estrategias de afrontamiento son inadecuadas o insuficientes. Además en muchas ocasiones, cuando una mujer se decide a exponer su caso en su entorno suele recibir comentarios tales como: esto es normal, solamente es cansancio, yo también estuve así… La depresión posparto, o bien no se percibe como un problema de salud tanto para la madre como para el bebé  o bien incluso el entorno no es capaz de detectar la presencia de esta condición. Parece lógico pensar que llegados a este punto se tiende a no buscar soluciones, más bien se perpetúa el problema.

Habitualmente se suele dar prioridad al control del estado físico de las mujeres embarazadas, dejando de lado la evaluación del estado de salud mental. A su modo de ver, ¿qué implicaciones tiene esta forma de proceder? ¿Qué consecuencias tiene no proporcionar tratamiento para la depresión en este colectivo?

Como he comentado anteriormente las consecuencias para las madres son muy graves pudiendo llegar en los casos más extremos en la depresión posparto al suicidio o al infanticidio. Simple y llanamente estamos dejando desatendidas a mujeres con depresión con las consecuencias que esto tiene para la madre (baja autoestima, baja autoeficacia, desregulación en la relación entre la madre y el bebé…). Pero además, como decía en la pregunta anterior no se tiene la conciencia de que esto es un problema.

Las consecuencias de este problema no solamente las sufren las madres. Los estudios señalan que las parejas también se ven afectadas y por supuesto los bebés. De hecho, sabemos que entre las madres que han padecido depresión durante el embarazo, es más frecuente que se den casos de abortos involuntarios, de bebés con un crecimiento intrauterino más lento, un peso más bajo al nacer o que manifiestan diversos déficits de atención y dificultades en el desarrollo. Esta es una línea en la que queremos trabajar en futuro, ampliar nuestros conocimientos con respecto a las consecuencias que sufren los bebés.

La aplicación de los conocimientos psicológicos en el colectivo de mujeres embarazadas ha dado lugar al desarrollo de la Psicología Perinatal. ¿Podría hablarnos de este ámbito de trabajo? ¿En qué lugar se encuentra actualmente? ¿Qué países son los principales impulsores de su desarrollo? ¿A qué desafíos se enfrenta?

La Psicología Perinatal es el ámbito de la psicología que se centra en el proceso del embarazo, parto y posparto y los problemas psicológicos asociados que afectan tanto a la madre como al bebé. Lamentablemente es un área de la Psicología de la Salud muy interesante pero que escasamente se ha desarrollado en nuestro país. En los hospitales apenas se trabaja en este campo, entre otras cuestiones por las dificultades de personal que existen. Sin embargo, he podido constatar una gran conciencia del problema por parte de otros profesionales de la salud como los obstetras, enfermeras o matronas y el interés de estos por la visión del psicólogo.

Si nos centramos en la comunidad científica, en España, es necesario un mayor empuje para seguir creando programas basados en la evidencia empírica y mejorar los sistemas de cribado en las gestantes. Esperemos que un futuro las universidades puedan desarrollar más investigación y formación al respecto y que esto genere nuevos profesionales (psicólogos) que puedan ser acogidos en los servicios de obstetricia como  profesionales necesarios en el proceso del embarazo, parto y posparto.

En nuestro entorno son los países anglosajones son quienes nos llevan la delantera. En EE.UU. hay varios grupos de investigación punteros, por ejemplo, en la Universidad George Washington y en la Universidad de Palo Alto.

En relación con el tratamiento de la depresión durante el embarazo y posparto y a la luz de la evidencia científica, ¿cuál es la línea de tratamiento recomendada por las principales guías de práctica clínica? ¿En qué consiste?

En España, la Guía promovida por el Ministerio de Sanidad para la práctica clínica en el embarazo y el puerperio apenas recoge en 10 páginas (la guía tiene más de 490 páginas) dos recomendaciones. En concreto la Guía recomienda el uso de la Escala Edimburgo y la realización de grupos posparto de apoyo en Atención Primaria.

Tanto la Guía NICE*, como las recientes recomendaciones de la Task Force** a las que hace referencia el artículo del New York Times, señalan la importancia de la salud mental en este período. La Task Force recoge las evidencias científicas que se han presentado hasta la fecha, señalando a la terapia cognitivo conductual como tratamiento de referencia en esta área. Con respecto a los cuestionarios de evaluación se indica que existe un mayor número de estudios con la Escala Edimburgo que con  el cuestionario PHQ. Así mismo, la Task Force recoge que los antidepresivos de segunda generación usados durante el embarazo podrían estar asociados con pequeños aumentos en el riesgo de daños potencialmente graves.

La Guía NICE en el “Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance”  tiene una visión más amplia de la salud mental en el período perinatal y habla de la necesidad de hacer una correcta evaluación en diferentes aspectos. La Guía NICE también recomienda la terapia cognitivo-conductual como tratamiento de elección.

Tabla 1. Resumen de las recomendaciones de la guía del NICE en el embarazo y el posparto:

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Actualmente, dirige el Proyecto de mamás y bebés: el estado de ánimo y la salud, financiado por The Global Women Institute. ¿Podría hablarnos del mismo? ¿Qué medidas se pueden implementar para prevenir la aparición y el desarrollo de la depresión perinatal en mujeres embarazadas?

El proyecto Mamás y Bebés se inició en EE.UU. en San Francisco y posteriormente se viene desarrollando en Washington DC y Baltimore a cargo de su fundadora, la Prof. Le. La UNED me facilitó una estancia post doctoral en la Universidad George Washington donde pude conocer de primera mano, junto a la Prof. Le, todo el trabajo de investigación y de intervención que están desarrollando en la comunidad latina. Como consecuencia de esta estancia, en el año 2014 implantamos en España y más concretamente en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid este proyecto de investigación. En el Hospital Clínico ya se han llevado a cabo varios grupos de psicoeducación y estamos en estos momentos desarrollando nuevas líneas de investigación para analizar el impacto de la depresión perinatal en los bebés. En el Hospital Central de Asturias también estamos llevando a cabo el proyecto Mamás y Bebés. En este Hospital estamos realizando un estudio longitudinal de la ansiedad y la depresión en las gestantes en el embarazo, además de las intervenciones psicoeducativas.

El proyecto Mamás y Bebés tiene por objetivo mejorar el estado de ánimo y la salud en las gestantes. Realizamos un cribado de las gestantes que acuden a dichos hospitales y, posteriormente, a aquellas que están en riesgo se les invita a participar a un curso llamado Mamás y Bebés. El curso de Mamás y Bebés consiste en un programa de psicoeducación de 8 sesiones en el que se le enseña a las gestantes a regular su estado de ánimo para prevenir la depresión perinatal.

Con respecto a la última pregunta, las medidas, son muy sencillas pero lamentablemente apenas se presta atención a este tema. La participación de los psicólogos en las unidades de obstetricia contribuiría sin lugar a dudas a la prevención de este problema. A mi juicio, la participación debería centrarse, tanto en el embarazo como en el posparto, en realizar cribados  para determinar qué mujeres están en riesgo y como consecuencia de ello implementar intervenciones tanto grupales como individuales que palien esta situación.

Para finalizar, ¿le gustaría realizar algún comentario más?

A lo largo de la entrevista creo que he expuesto algunas pinceladas de mi particular “Carta a los Reyes Magos”. Me gustaría concienciar sobre este problema y hacer una reivindicación para nuestro colectivo, el de los psicólogos. Sería interesante que en un futuro cercano pudiéramos contar con más profesionales especializados en este campo que ayuden a las gestantes realizando cribados y programas de intervención de probada eficacia desde el campo de la Psicología de la Salud. Pero para ello necesitamos dos variables muy importantes. En primer lugar, desde el campo universitario tenemos la obligación de seguir investigando y formando más y mejor a los futuros profesionales. En segundo lugar, una labor de concienciación sobre la importancia del psicólogo en las unidades de ginecología y obstetricia que propicie la entrada de nuevos profesionales de la Psicología.

Para consultar las referencias bibliográficas mencionadas en la entrevista, pulsa aquí.

*http://pathways.nice.org.uk/pathways/antenatal-and-postnatal-mental-health; http://www.nice.org.uk/guidance/cg192/chapter/1-recommendations
**O’Connor E, Rossom RC, Henninger M, Groom HC, & Burda BU. (2016). Primary care screening for and treatment of depression in pregnant and postpartum women: Evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA: Journal of the American Medical Association, 315(4), 388-406.

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