El control de la calidad: un enorme problema en la evaluación psicológica vía on-line-Entrevista a Merry Bullock, VIII Congreso Internacional y XIII Nacional de Psicología Clínica

Como ya saben nuestros lectores, el próximo mes de noviembre, entre los días 19 y 22, la ciudad de Granada acogerá el VIII Congreso Internacional y XIII Nacional de Psicología Clínica, un evento organizado por la Asociación Española de Psicología Conductual (AEPC) que, año tras año, se erige como un destacado punto de encuentro en el que profesionales e investigadores podrán intercambiar conocimientos y reflexiones sobre la actualidad de la Psicología Clínica dentro y fuera de nuestras fronteras.

Continuando con la línea de entrevistas a ponentes que acudirán a este evento, reproducimos a continuación una entrevista realizada por Wenceslao Peñate (catedrático de Psicología Clínica y vicepresidente de la AEPC) a la directora de la Oficina de Asuntos Internacionales de la Asociación Americana de Psicología (APA), Merry Bullock.

Merry Bullock dirige desde hace una década la Oficina de Asuntos Internacionales de la APA, y coordina la representación de la APA en las Naciones Unidas. Entre sus cometidos se encuentra la supervisión de las implicaciones de la APA en actividades internacionales de carácter académico, de investigación, y en relación con los asuntos sociales y políticos. Edita la Web de información Psychology Around the World (Psicología alrededor del mundo), que fue desarrollada por la IUPsyS. Sus publicaciones académicas incluyen estudios sobre el desarrollo cognitivo temprano, el pensamiento científico, aspectos del desarrollo de la motivación y la emoción, y la internacionalización. Así mismo, producto de su desempeño social y de su investigación, se ha dirigido al estudio del impacto de las nuevas tecnologías en la Psicología, especialmente en el caso de la psicología on-line.

ENTREVISTA

En primer lugar, quería darle las gracias, Dra. Bullock, por aceptar esta entrevista, ya que podemos conocer lo complicada que es su agenda.

Usted va a participar en el VIII Congreso Internacional de Psicología Clínica, que tendrá lugar en Granada el próximo mes de noviembre, a través de una conferencia y una mesa redonda sobre el uso y las implicaciones de las nuevas tecnologías en la Psicología. En este sentido, nos gustaría conocer su opinión sobre el impacto de las nuevas tecnologías en las tareas de la Psicología, especialmente en aquellas que se derivan de las tecnologías de la información e Internet. ¿Le parece que la Psicología se ha adaptado rápidamente?

Antes que nada, quiero dar las gracias por invitarme a este congreso. Es un honor para mí, y ya estoy esperando que llegue ese emocionante evento.

Con respecto a las nuevas tecnologías, siempre ha habido nuevas tecnologías en Psicología, y ellas han ido cambiado la manera de hacer nuestro trabajo. Las tecnologías de la información e Internet han producido un cambio histórico, influyendo en el modo de obtener la información, llevar a cabo experimentos, enseñar y colaborar. Estas tecnologías han ampliado nuestro ámbito, nuestro alcance y nuestra visión.

Dicho esto, siempre hay retos a la hora de abordar la adopción de nuevas tecnologías, e Internet no es diferente. Como sociedad, estamos lidiando con algunos problemas (desde el molesto spam hasta las invasiones de la privacidad y la identidad), a pesar de ello, dudo de que muchos de nosotros quisiéramos volver a la correspondencia por carta y a las carísimas llamadas a larga distancia.

Realmente no creo que la Psicología como disciplina se haya adaptado rápidamente. Pienso que el uso de las tecnologías de la información como herramientas de nuestro trabajo está en pañales. Su promesa es que van a ampliar el ámbito, la amplitud, el alcance y la utilidad de nuestra “caja de herramientas”. Por ejemplo, podemos utilizar la tecnología para mejorar el aprendizaje, especialmente si aplicamos nuestro conocimiento experto en los principios del aprendizaje y de la ciencia cognitiva. De manera similar, hay enormes posibilidades de usar las nuevas tecnologías como herramientas de investigación. En la Psicología aplicada las nuevas tecnologías e Internet pueden ayudar a eliminar algunas barreras de acceso y a permitir la recopilación de información, la monitorización, las intervenciones conductuales y el seguimiento, como nunca antes había sido posible. Imaginemos un mundo en el que las personas pueden tener a su terapeuta en el “bolsillo”, o donde un terapeuta puede controlar los cambios de humor de forma remota. Las nuevas tecnologías tienen el potencial de mejorar en gran medida el trabajo que hacemos. También tienen el potencial de aumentar enormemente el acceso a la atención de salud mental para los que viven en puntos remotos, o en los lugares con pocos trabajadores de la salud mental.

Por supuesto, hay retos a la hora de adaptar estas nuevas posibilidades, pero no son insuperables. Ya conocemos algunos (problemas de privacidad, validez, que sean asequibles…), pero ya estamos pensando en la manera de afrontar estos problemas, modificando nuestras herramientas a través de la educación de los usuarios, o por medio de cambios políticos que aseguren un acceso equitativo a las tecnologías derivadas de internet.

Este crecimiento de las nuevas tecnologías ha alcanzado a prácticamente todas las labores de la Psicología (información, psico-educación, evaluación, counseling, psicoterapia…). Como experta, ¿qué opina de este crecimiento tan rápido?

En realidad estoy observando que la Psicología está en algún lugar (de la zona media) en su adaptación a las nuevas tecnologías. Otras disciplinas, como la medicina, se han adaptado más rápidamente. Existen hoy en día sistemas para monitorizar remotamente casi cualquier biomarcador, y se llevan a cabo entrenamientos en lugares remotos e, incluso, cirugía virtual. La Psicología ha empezado a desarrollar algunas herramientas, sin embargo, actualmente no estamos utilizando las tecnologías tan ampliamente como quisiéramos.

Dicho eso, por supuesto que hay ejemplos geniales del uso de las tecnologías en Psicología: mundos virtuales, clases virtuales, sistemas de monitorización interesantes, auto-ayuda (un ejemplo es el “MoodGym” de la Australian National University, que trata de proporcionar un entrenamiento on-line en Terapia Cognitivo-Conductual), pero no es lo habitual (o no se han publicado). En términos de aplicaciones, supongo que todavía necesitamos más investigación sobre la efectividad. Para la Psicología es importante documentar que las terapias vía internet, por ejemplo, son tan eficaces como las terapias cara a cada; o que las clases virtuales pueden proveer de destrezas y competencias. Estos retos puede que no existan en áreas que han tenido un crecimiento rápido, como medicina.

Para nuestro interés, Internet ha tenido un impacto especial en Psicología Clínica. Nos gustaría conocer su punto de vista en dos áreas: en evaluación psicológica y en tratamiento psicológico. Con respecto a la evaluación, ¿qué piensa sobre el hecho de que varios recursos (tests, cuestionarios, inventarios…) estén libremente disponibles en Internet? ¿Cuál es su opinión con respecto a que algunos sitios Web proporcionen estos instrumentos, sin un control profesional?

Déjeme empezar por algo muy general: muchos de los progresos en el área de las tecnologías de la información se han debido a la creciente demanda de los pacientes por servicios on-line, y por la paulatina demanda, por parte de los profesionales, de herramientas on-line. La tecnología está, claramente, para facilitar herramientas electrónicas y prácticas de telesalud por medio de diferentes modalidades. Lo que se está quedando atrás son las políticas regulatorias y de legalidad que orienten a los proveedores en cómo navegar en este espacio, especialmente en relación con las prácticas virtuales a través de fronteras tradicionales o jurisdiccionales, o en relación con las discusiones éticas que ayuden a los profesionales a pensar en estos nuevos desafíos.

En relación con su pregunta concreta, el control de calidad es, por supuesto, un enorme problema en la evaluación psicológica vía on-line. Todos hemos aprendido que, únicamente por el mero hecho de estar en un sitio Web, la información no es verdadera o válida. En el caso de la evaluación, a mí me  gustaría diferenciar entre herramientas de evaluación para los profesionales de la Psicología y herramientas de auto-evaluación para el público:

a) Herramientas de evaluación y tratamiento

Hablando en términos generales, no es apropiado que instrumentos como los tests psicológicos profesionales se encuentren públicamente disponibles on-line. La mayoría de los tests poseen derechos de autor, por lo que su publicación on-line (de acceso libre o no) podría estar violando los derechos editoriales de los autores. Dicho esto, sería beneficioso que esas herramientas estuvieran disponibles en la red para los profesionales de forma apropiada, ya que facilitaría tanto su acceso como su uso, especialmente si la puntuación o el análisis de los datos se encuentran on-line en el servidor de Internet. Hay algunos buenos compendios de las pruebas disponibles (PsyCTests es uno) y hay pautas buenísimas sobre el uso de las pruebas por la Comisión Internacional de Tests (Website de la International Test Commission).

Uno de los problemas de disponer de esos tests on-line estriba en cómo van a ser utilizados por parte de los no profesionales. Como cualquier clase de herramientas de evaluación, se hace necesaria una interpretación para comprender los resultados. Mientras que muchas personas no médicas podrían tener algún conocimiento de los resultados médicos (como la lectura de la presión sanguínea o la temperatura), no sucede igual con los tests psicológicos. La mayoría de expertos fuera del campo de la salud mental no están familiarizados en cómo se interpretan las puntuaciones de un test con respecto a valores normativos y su significado. Publicar en Internet pruebas de coeficiente intelectual, o depresión, o autoestima, sin ningún tipo de explicación de los resultados o sin incluir unas referencias apropiadas para su seguimiento, podría suponer un problema, y muchos están preocupados de que la publicación del contenido de un test pueda llevar a invalidar dicha prueba. Es difícil falsear los datos de los resultados de la medición de la presión sanguínea, pero resulta muy fácil falsear las respuestas en una herramienta de auto-informe, especialmente si uno tiene alguna idea de lo que las puntuaciones ‘significan’.

Pienso que es de una importancia crucial poner el énfasis en la educación, tanto para los profesionales, sobre las oportunidades y retos de la evaluación y los test son-line, como para el público en general, para que comprendan lo que es el proceso de evaluación, cómo valorar los que está disponible on-line y cómo encontrar interpretaciones adecuadas..

b) Tests auto-administrados on-line

Cualquier buscador de Internet puede proporcionar, literalmente, cientos de tests on-line y herramientas de auto-ayuda. No hay regulación para ello y se aplica la precaución “caveat empor” (expresión comercial que indica que el comprador se hace responsable de lo comprado). Muchas de las herramientas de evaluación on-line son similares a las escalas de “conócete a ti mismo” que aparecen en las revistas populares, pero otras están empíricamente validadas, con una buena descripción y explicación de las herramientas. Es muy duro para  los usuarios navegar en estas condiciones y pocos saben que hay buenas orientaciones de cómo elegir y utilizar los recursos de Internet. De nuevo, la educación es una ayuda importante para que los usuarios posean criterios a la hora de juzgar si un material que encuentran on-line es adecuado, si son guías de autoayuda empíricamente validadas, o no son más que pseudo-tests.

El crecimiento de los tratamientos psicológicos vía internet (TPI) ha sido de tal magnitud, que hoy en día tenemos más de 20 revisiones sistemáticas y meta-análisis acerca del uso de Internet como una herramienta de tratamiento. ¿Cuáles considera que son las ventajas principales de estos recursos terapéuticos?

Los meta-análisis han mostrado, generalmente, que los TPIs son equivalentes a las terapias interpersonales para algunos diagnósticos. En la medida en que continúen mostrando su eficacia, me gustaría decir que, el mayor éxito de estas herramientas, es que incrementan las posibilidades de acceder a los servicios en salud mental.

Cualquiera de esas herramientas constituye realmente una iniciativa de salud pública. El tiempo dirá si, efectivamente, lo son o no. Naturalmente, algunas serán más eficaces que otras, pero lo importante es el hecho de que, nunca antes, se había tenido mejor acceso a los recursos en salud mental. Yo pienso que todavía no se puede establecer si los TPIs pueden ser mejores que los tratamientos cara a cara, pero, bajo mi punto de vista, esto dependerá de cómo nosotros incorporemos la monitorización, la auto-orientación y las posibilidades de interaccionar en tiempo real dentro de estas herramientas.

A pesar de las ventajas que acaba de mencionar, existen, como señala, dudas científicas y también dudas legales para los TPIs. Por ejemplo, no todos los tratamientos vía Internet están basados en tratamientos apoyados empíricamente…

Pienso que estos son los desafíos de un campo emergente. Estamos asistiendo a una explosión de tecnologías y aplicaciones que son relevantes para la Psicología, pero prácticamente es ahora cuando hemos empezado a evaluar los beneficios. Tenemos que fomentar la investigación en este campo y tenemos que fomentar la innovación. Existen muchas preguntas por hacer: “¿Los TPIs han sido desarrollados utilizando psicología científica buena?”, “¿Han evaluado su uso con problemas específicos y con poblaciones concretas?”, “¿Existen problemas prácticos o éticos (por ejemplo, seguridad de la información, recursos para responder en caso de emergencias)?”. Pienso que nosotros necesitamos sopesar estas inmensas posibilidades por medio de la evaluación en salud. Pero, por supuesto, ¡no queremos ser tan cautelosos que desanimemos a los profesionales de la Psicología a explorar esta área aplicada y de investigación!

Con respecto a la pregunta anterior, tampoco sabemos quiénes están “detrás” de estos tratamientos: ¿son profesionales de la Psicología? ¿De la Psicología Clínica? ¿Poseen una licencia oficial para trabajar profesionalmente?

De nuevo, pienso que necesitamos centrarnos en la educación pública. Este no es sólo un problema de las aplicaciones de Internet. En aquellos países que no poseen una regulación precisa sobre la prestación de servicios en salud mental, sucede lo mismo para los tratamientos interpersonales. Así como la legislación necesita un tiempo para ajustarse a la práctica, se necesitará tiempo para que nosotros entendamos los mecanismos de regulación y supervisión adecuados a aplicar a los tratamientos basados en Internet. Todavía no disponemos de una acreditación o certificación de requisitos para dichas prácticas.

Esta es un área importante para que las asociaciones profesionales apoyen y defiendan el desarrollo de recursos de tratamiento vía Internet (piensen en algo así como “subvenciones para apps que funcionan”), y para promover un debate reflexivo sobre qué tipo de regulación es importante y útil.

Debido a que Internet es una red global, ¿necesitaremos una licencia internacional para la práctica psicológica? ¿Y un código ético internacional? Si fuera así, ¿qué problemas podría generar la existencia de un código ético y de una licencia internacional con respecto a la diversidad étnica y cultural?

Este es un problema importante. En la mayoría de las jurisdicciones, los profesionales poseen una licencia para ejercer en un área geográfica específica. En los Estados Unidos, los profesionales están acreditados por el estado (o estados) en los que ellos trabajan, pero no por el Gobierno Federal. En otros países la licencia es federal, pero siempre para la práctica dentro de ese país. En general, las licencias representan la primera responsabilidad en la protección de las personas que ellos atienden, lo que significa que los profesionales de la Psicología esperan tener una licencia en los lugares donde están sus pacientes. Esto genera grandes problemas para la práctica vía Internet, donde las fronteras geográficas no son relevantes.

Pero, centrándome en la discusión internacional sobre las competencias que son necesarias para la práctica vía Internet, incluyendo los problemas éticos y la licencia global, disponemos de unos principios éticos internacionales generales recogidos en la Declaración Universal de Principios Éticos para los profesionales de la Psicología. Éstos nos pueden servir como base para la discusión de los problemas éticos específicos para los tratamientos vía internet.

Estamos terminando la entrevista y me gustaría conocer su punto de vista sobre uno de los resultados más relevantes, encontrados en las revisiones sistemáticas sobre los TPIs. Este resultado señala que la eficacia de los TPIs depende especialmente de algún tipo de contacto con un terapeuta (correo electrónico, video-conferencia, encuentro cara a cara…). ¿Puede esto significar que, aunque cada vez dispongamos de TPIs más precisos y sistemáticos, la presencia de un terapeuta es esencial?

Los profesionales de la Psicología trabajan a diferentes niveles de atención, desde salud pública hasta Psicoterapia individual, con varios niveles de contacto. Pienso que muchas cosas que ocurren durante un tratamiento pueden ser mejoradas por tecnologías de la información automatizadas, pero muchas de esas mejoras incluyen también contacto personal. Aunque las apps e Internet pueden reducir la necesidad de una terapia uno a uno, mejorando la educación pública y mejorando en el conocimiento de estrategias para optimizar nuestra propia salud mental, yo creo que existe todavía la necesidad de una atención más matizada. Generalmente, la investigación parece sugerirnos que las apps y los TPIs son usualmente útiles en los casos con dificultades leves o moderadas. De alguna manera, esto representa una forma de prestación de servicios por pasos. Los trastornos mentales más graves puede que siempre necesiten de una atención más compleja, que es difícil de lograr sin la evaluación personal y la toma en consideración de los factores personales.

¿El tratamiento psicológico será siempre una relación interpersonal?

No estoy segura de que los tratamientos psicológicos sean siempre una relación interpersonal. Los tratamientos que se centran en cambios sistémicos a nivel organizacional o de infraestructuras no son necesariamente interpersonales. Me fijo en los cambios en medicina, donde incluso el cambio más genial en favor de una “medicina precisa” sigue tomando en cuenta el papel importante del juicio clínico experto; y me fijo en los cambios en los tratamientos comunitarios donde las dinámicas interpersonales son tan importantes para una implementación con éxito. Espero que no lleguemos a situaciones extremas. ¡Espero que los profesionales de la Psicología no sean sustituidos por sistemas de información!

Eso es todo dra. Bullock. Una última cuestión: ¿Qué espera del próximo Congreso Internacional en Psicología Clínica que se realizará en Granada? ¿Tiene alguna expectativa?

Muchas gracias por las preguntas y por la oportunidad de poder expresar pensamientos agradables. Sí tengo expectativas para la conferencia: de establecer animados diálogos con mis colegas, estaré disfrutando por volverlos a ver y seré muy afortunada conociendo a nuevos colegas.

Muchas gracias. Ya estamos esperando poder escucharla en Granada. Hasta pronto.