La cronificación de los problemas de salud y el papel de la psicología

Uno de los mayores desafíos al que deben hacer frente los sistemas de salud de todo el mundo es el aumento de las enfermedades crónicas (OMS, 2011). El incremento de la longevidad, el sedentarismo y la exposición a factores de riesgo como el consumo de tabaco o alcohol, han dado lugar a un nuevo escenario de enfermedades a las que dar respuesta.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define las enfermedades crónicas como aquellas dolencias que requieren una atención constante a lo largo de años o décadas y que comprenden un amplio rango de problemas de salud que van más allá de los trastornos cardiovasculares, la diabetes o el asma. Este término también hace referencia al VIH/SIDA, que, gracias a los avances en medicina, ha pasado de ser una enfermedad progresiva a un problema de salud controlable, permitiendo a las personas afectadas continuar viviendo durante muchos años. Además, el concepto de enfermedad crónica engloba a ciertos trastornos mentales, como la depresión recurrente, la esquizofrenia o el trastorno bipolar, así como a distintos tipos de cáncer sin tratamiento curativo, enfermedades neurodegenerativas y otras condiciones que generan discapacidad, entre las que se encuentran los problemas de artritis, el dolor de espalda o la ceguera, entre otras.

En conjunto todas estas dolencias o condiciones requieren una respuesta compleja a lo largo de un periodo de tiempo prolongado, con la participación coordinada de diferentes especialistas sanitarios.

Hoy en día, las enfermedades crónicas suponen la principal causa de muerte y discapacidad, superando por primera vez a las enfermedades infecciosas en esta lista (OMS, 2011).

No obstante, si bien se han producido importantes avances en la medicina, los sistemas sanitarios de todo el mundo se han quedado desfasados para poder atender de manera adecuada a esta creciente demanda. Durante los últimos 50 años, los sistemas de salud han sido diseñados para dar respuesta a problemas agudos de enfermedad, bajo el supuesto de que las personas enfermas acuden a los hospitales a curar sus dolencias y, una vez finalizado su tratamiento, recuperan su vida diaria. Este modelo de atención prioriza las intervenciones cortas, de carácter urgente y basadas en diagnósticos y tratamientos breves. Los cuidados son reactivos, de tal manera que los médicos depositan en los pacientes la responsabilidad de contactar con los servicios sanitarios y las consultas se centran en los síntomas en vez de en el paciente en su totalidad. En consecuencia, los sistemas de salud están diseñados de tal manera que las personas con enfermedades crónicas no pueden recibir unos cuidados acordes a sus necesidades.

Esta situación ha llevado a que importantes organismos e instituciones a escala internacional hayan lanzado la voz de alarma sobre este problema, advirtiendo que, de no adaptar los sistemas de salud a esta nueva realidad, en el año 2030 las enfermedades crónicas supondrán la muerte a cerca de 52 millones de personas (OMS, 2011).

Fruto de esta preocupación internacional, en septiembre de 2011, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) celebró la Cumbre Mundial sobre Enfermedades Crónicas, donde se reconoció que estas patologías suponen un desafío de «proporciones epidémicas», con un grave impacto en el desarrollo socio-económico de los países. Si tenemos en cuenta que se trata de la segunda vez en la historia de la ONU que la Asamblea General convoca una cumbre para abordar un tema de salud (el otro tema de salud tratado ha sido el SIDA), se pueden deducir la magnitud y las repercusiones que está teniendo el avance de estas patologías a nivel mundial, cuyo coste asociado se prevé que supere los 47 billones de dólares en los próximos 20 años, de acuerdo al informe Global Economic Burden of Non-communicable Diseases, elaborado por el Foro Económico Mundial y la Universidad de Harvard (Bloom y cols., 2011). En ese mismo documento, los expertos advirtieron que los trastornos mentales, «paradójicamente olvidados de manera frecuente de las listas sobre enfermedades crónicas», ocupan el primer puesto de la carga económica derivada de este conjunto de dolencias, superando con creces el gasto asociado a las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades respiratorias crónicas, el cáncer o la diabetes.

El factor decisivo que hace que estos datos sean realmente dignos de tener en cuenta es el hecho constatado de que la prevalencia de las enfermedades crónicas se puede reducir. En el caso del cáncer, las enfermedades cardiovasculares, los trastornos respiratorios y la diabetes, la OMS proporcionó recientemente una serie de recomendaciones para su prevención, basadas en la promoción de hábitos de vida saludables, como la reducción del consumo de alcohol y tabaco, el ejercicio físico regular y una dieta equilibrada (Global status report on noncommunicable diseases, 2011). En el caso de los trastornos mentales, la prestigiosa revista Nature publicó en 2011 un informe donde investigadores y expertos de más de 60 países establecían seis áreas prioritarias de acción para paliar su avance. El estudio, titulado Grand Challenges in Global Mental Health (Grandes Retos de la Salud Mental en el Mundo, 2011), pone de manifiesto la necesidad de invertir esfuerzos en la identificación de los factores de riesgo y de protección para el desarrollo de la salud mental, mejorar las estrategias de prevención y de intervención temprana en este campo, aumentar la concienciación social, reforzar los recursos humanos destinados a la atención de estas patologías, implementar servicios basados en la evidencia científica, y rediseñar de manera urgente los sistemas sanitarios para incorporar los trastornos mentales al resto de enfermedades crónicas, integrando definitivamente la enfermedad física y mental, tanto en la investigación, como en la formación, la intervención y la prevención de la salud.

De acuerdo a los diferentes documentos y guías elaboradas en los últimos años, se constata que un abordaje eficaz de la cronicidad implica necesariamente la incorporación de las intervenciones psicológicas, tanto en un nivel de prevención como de intervención. En el ámbito de la prevención, la psicología de la salud, como ciencia de la conducta, ha desarrollado programas de probada eficacia para promover comportamientos y estilos de vida saludables, así como para cambiar comportamientos de riesgo para la salud. En el ámbito de la intervención en cronicidad, los tratamientos psicológicos juegan un papel doblemente importante. Por un lado, las intervenciones psicológicas son el tratamiento de elección para el abordaje de determinados trastornos mentales, como la depresión y la ansiedad, tal y como recomiendan las principales guías de práctica clínica basadas en la evidencia (a pesar de que esta recomendación no ha quedado plasmada en la práctica clínica, donde todavía sigue imperando la administración de psicofármacos). Por otro lado, existe una alta comorbilidad entre enfermedades físicas crónicas y problemas psicológicos: el 20% de las personas con trastornos cardiovasculares, diabetes, hipertensión, asma, cáncer o artritis presentan depresión, lo que supone que estas personas tienen un riesgo de 2 a 3 veces superior de padecer este problema psicológico respecto a la población general (NICE, 2009). A pesar de la elevada incidencia de malestar psicológico en estos pacientes, los médicos y especialistas que les atienden suelen centrarse en los síntomas físicos, obviando la carga psicológica que supone para estas personas enfrentar una situación de enfermedad crónica, por lo que más del 75% de estos pacientes no recibe una atención adecuada a sus problemas de salud mental (WFMH, 2010). La presencia de estos problemas psicológicos exacerba la sintomatología de las dolencias físicas que presentan y complica la evolución de la enfermedad, lo que se traduce en el aumento del número de visitas al médico y de los días de hospitalización, estimándose que el coste sanitario de estos pacientes con patología dual puede suponer un incremento del 45% en relación con los pacientes crónicos que no presentan estos problemas asociados (Naylor y cols., 2012).

En conclusión, la evidencia confirma que la psicología es un camino imprescindible para poder dar una respuesta eficaz a algunos de los desafíos más importantes que presentan actualmente los sistemas de salud de todo el mundo (necesidad de invertir esfuerzos en la prevención de la cronicidad y promoción de la salud, servicios de Atención Primaria colapsados por pacientes con problemas de ansiedad y depresión, alta comorbilidad entre patologías crónicas y problemas psicológicos, etc.). Algunos países ya han empezado a dar respuesta a estos desafíos a través de un modelo integrado de atención a la salud mental y física desde los servicios de Atención Primaria. Tal es el caso del Reino Unido y Noruega, donde los psicólogos se han incorporado a este nivel asistencial, poniendo en evidencia las ventajas y los beneficios, no sólo económicos, de esta integración, tanto en el diseño de programas de prevención y promoción de la salud, como en la intervención directa en problemas de salud mental comunes y supervisión de la labor de otros profesionales.

En nuestro país, el Ministerio de Sanidad acaba de poner en marcha la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud (SNS), un documento con el que pretende dar respuesta «a los cambios en la atención sanitaria y sociosanitaria que ocasionan el envejecimiento de la población y el incremento de la cronificación de las condiciones de salud». Con la finalidad de profundizar en el contenido e implicaciones de dicha estrategia, y evaluar si se ajusta a los estándares de calidad marcados internacionalmente, Infocop dedicará los próximos días a su revisión. En primer lugar, María Crespo López, profesora titular de Psicología Clínica en la Universidad Complutense de Madrid, nos proporciona una síntesis y valoración de dicha estrategia. En segundo lugar, Miguel Costa Cabanillas y Ernesto López Méndez, psicólogos del Ayuntamiento de Madrid con amplia experiencia en el campo de la prevención y la promoción para la salud, abordan en una interesante entrevista el papel de la psicología en la cronicidad, así como ofrecen una visión crítica de la atención sanitaria que se presta en este campo en nuestro país. Sirva todo ello de reflexión para los lectores interesados.