Las intervenciones psicológicas son eficaces y rentables – Resolución de la APA

La APA hace referencia a la psicoterapia entendida globalmente, incluyendo cinco grandes categorías: terapia conductual, terapia cognitiva, terapias humanistas, psicoanálisis y terapias psicodinámicas y terapia integrativa u holística, y define el término psicoterapia como «la aplicación informada y deliberada de métodos clínicos y posicionamientos interpersonales, derivados de principios psicológicos establecidos, con el propósito de ayudar a las personas a modificar sus conductas, cogniciones, emociones y/u otras características de personalidad en la línea que los participantes estimen conveniente». Entre los beneficios asociados a estas intervenciones psicológicas, la APA subraya su capacidad para aliviar síntomas, reducir la probabilidad de recaídas, mejorar la calidad de vida, promover el funcionamiento adaptativo en el trabajo, en la escuela y en la red social, así como facilitar el establecimiento de hábitos de vida saludables.

La Resolución de la APA recopila la literatura científica existente (más de 140 estudios de calidad y metaanálisis) que avala la eficacia de la psicoterapia en ensayos clínicos controlados y en contextos reales, así como los resultados obtenidos en diversas poblaciones.

Respecto a la investigación sobre la eficacia de la psicoterapia en ensayos clínicos, la APA resalta los siguientes hallazgos:

• Se reconoce ampliamente que los efectos generales o promedio de la psicoterapia son significativos y elevados. Esta magnitud alta del efecto asociada a la psicoterapia, se mantiene a lo largo de la mayoría de las condiciones diagnósticas, con variaciones asociadas más bien a la gravedad general del cuadro (cronicidad, complejidad, intensidad de la sintomatología…), que al diagnóstico específico (Beutler, 2009; Beutler & Malik, 2002a, 2002b; Malik & Beutler, 2002; Wampold, 2001).

• Los efectos beneficiosos de la psicoterapia tienden a mantenerse durante más tiempo y presentan una probabilidad menor de requerir intervenciones adicionales en comparación con los tratamientos farmacológicos. Por ejemplo, en el tratamiento de los trastornos de depresión y ansiedad, los clientes/pacientes de la psicoterapia adquieren una serie de habilidades que son de utilidad más allá del tratamiento y que, por lo general, continúan produciendo mejorías una vez finalizado el mismo (Hollon, Stewart, & Strunk, 2006; Shedler, 2010).

• Para la mayoría de los trastornos psicológicos, la evidencia proporcionada por las investigaciones clínicas rigurosas ha puesto de manifiesto que una variedad de psicoterapias son eficaces en niños, adultos y adultos mayores. En general, estos estudios muestran «grandes» efectos beneficiosos de la psicoterapia, en comparación con la ausencia de tratamiento, confirmando la eficacia de la psicoterapia en las diversas condiciones y contextos (Beutler, 2009; Beutler, et al., 2003; Lambert & Ogles, 2004; McMain & Pos, 2007; Shedler, 2010; Thomas & Zimmer-Gembeck, 2007; Verheul & Herbrink, 2007; Wampold, 2001).

• Las comparaciones entre las distintas modalidades de psicoterapia no suelen presentar diferencias significativas, y generalmente suelen estar moderadas por factores contextuales y relacionales. Estos resultados sugieren que (1) la mayoría de las psicoterapias más válidas y estructuradas son bastante equivalentes en eficacia y (2) las características del paciente y del terapeuta, que no están generalmente determinadas por el diagnóstico del paciente o por la aplicación de una modalidad de psicoterapia específica, afectan a los resultados (Castonguay & Beutler, 2006; Miklowitz, 2008; Norcross, 2011).

• En los estudios que evalúan la eficacia de la psicoterapia, los clientes a menudo informan que los beneficios del tratamiento no sólo perduran, sino que se amplían tras la finalización del tratamiento, tal y como se observa en el aumento del tamaño del efecto al realizar la evaluación de seguimiento de los pacientes (Abbass, et al., 2006; Anderson & Lambert, 1995; De Maat, et al., 2009; Grant, et al., 2012; Leichsenring & Rabung, 2008; Leichsenring, et al., 2004; Shedler, 2010).

• La investigación que utiliza estrategias de evaluación comparativa ha establecido que la psicoterapia implementada en contexto real es generalmente tan eficaz como la psicoterapia evaluada en los ensayos clínicos (Minami et al, 2008; Minami, et al, 2009; Minami y Wampold, 2008; Nadort, et.. al, 2009;. Gales, Palmer, y Fairburn, 2009).

• La evidencia científica demuestra que la psicoterapia es un tratamiento eficaz, en la mayoría de los clientes/pacientes que sufren trastornos de ansiedad y depresión, para alcanzar o recuperar un nivel de funcionamiento adecuado y típico de la población general, en un periodo relativamente breve de tratamiento (Baldwin, et al, 2009;. Minami, et al, 2009;. Stiles, et al, 2008;. Wampold & Brown, 2005).

• La investigación actual está tratando de identificar los factores que marcan la diferencia en los resultados en psicoterapia, y las conclusiones de estos estudios permitirán que los clínicos puedan tomar las mejores decisiones (Gibbon, et al, 2010; Kazdin, 2008).

• Los investigadores seguirán examinando las causas que explican los resultados positivos y negativos en psicoterapia, ya sean las técnicas, variables del cliente/paciente, variables del terapeuta, o alguna combinación de los mismos, con el fin de seguir mejorando la calidad de las intervenciones en salud mental (Barlow, 2010; Dimidjian y Hollon, 2010; Duggan & Kane, 2010; Haldeman, 1994; Wilson, Grilo, y Vitousek, 2007).

El comunicado de la APA también recoge la evidencia científica sobre la psicoterapia en relación con su implementación en las políticas de atención sanitaria, poniendo de manifiesto que:

• Los efectos de la psicoterapia, en todos los grupos de edad y para una variedad de trastornos mentales, superan o son comparables a los tamaños del efecto de muchos fármacos, y algunas de las intervenciones farmacológicas y procedimientos médicos para tratar estas condiciones conllevan efectos secundarios adversos y un coste económico más elevado en comparación con el coste de la psicoterapia (Barlow, 2004; Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000; Hollon, Stewart, & Strunk, 2006; Imel, McKay, Malterer, & Wampold, 2008; Mitte, 2005; Mitte, Noack, Steil, & Hautzinger, 2005; Robinson, Berman, & Neimeyer, 1990; Rosenthal, 1990; Walkup, et al., 2008; Wampold, 2007, 2010).

• Un amplio cuerpo de evidencia científica ha documentado la eficacia de la psicoterapia para el manejo de los problemas que afectan a los niños y adolescentes (p.e., Henggeler & Schaeffer, 2010; Roberts, 2003; Walker & Roberts, 2001; Weisz et al., 2005).

• Los grandes estudios multicéntricos y los metaanálisis han demostrado que los programas de psicoterapia reducen el número de visitas al médico y el gasto sanitario (Chiles, Lambert, & Hatch, 2002; Linehan, et al., 2006; Pallak, Cummings, Dorken, & Henke, 1995). Además, los pacientes con trastorno de salud mental que recibieron tratamiento psicológico disminuyeron un 17% el gasto en atención médica general en comparación con aquellos que no recibieron tratamiento para su condición de salud mental, cuyo coste aumentó un 12,3% (Chiles, Lambert, & Hatch, 2002).

• Existe una creciente evidencia científica de que la psicoterapia es rentable, reduce la discapacidad, la morbilidad y la mortalidad, mejora el funcionamiento en el trabajo, disminuye los días de hospitalización psiquiátrica, y a veces también posibilita la reducción del uso innecesario de los servicios médicos y quirúrgicos, incluso para las personas con enfermedad mental grave (Dixon-Gordon, Turner, & Chapman, 2011; Lazar & Gabbard, 1997). Ciertos modelos exitosos basados en la integración de la salud mental en la atención primaria han demostrado una reducción del 20% al 30% de los costes médicos, incluyendo el coste de la atención psicológica-conductual (Cummings, et al., 2003). Además, el tratamiento psicológico de las personas con enfermedad crónica en sesiones de grupos pequeños ha demostrado proporcionar un ahorro en la atención sanitaria de 10 dólares por cada dólar empleado (Lorig, et al., 1999).

• Existe una fuerte evidencia científica que defiende las relaciones entre la salud mental y la salud física, así como un número cada vez mayor de modelos y programas que apoyan la integración del tratamiento psicológico en el sistema de atención primaria (Alexander, Arnkoff, & Glass, 2010; Felker, et al., 2004; Roy-Byrne, et al., 2003). De hecho, los tratamientos de atención temprana en salud mental que incluyen la psicoterapia reducen los gastos sanitarios generales, simplifican y mejoran el acceso a los servicios adecuados y la atención a las personas que lo necesitan y mejoran la elección del tratamiento.

• Muchas personas prefieren la psicoterapia a los tratamientos farmacológicos debido a los efectos secundarios adversos de la medicación y a diferencias individuales, y se ha comprobado que las personas presentan una mejor adherencia al tratamiento si se les da opción de participar en la elección de su tratamiento (Deacon & Abramowitz, 2005; Paris, 2008; Patterson, 2008; Solomon et al., 2008; Vocks et al., 2010). La literatura científica sugiere que tanto la finalización del tratamiento antidepresivo como la falta de adherencia al mismo están asociados a unos costes económicos muy altos, por lo que la psicoterapia es una intervención más rentable a largo plazo (Cuijpers, et al., 2010; Hollon, et al., 2005; Pyne, et al., 2005).

Eficacia en poblaciones diversas

Finalmente, el texto de la APA menciona los principales resultados de la psicoterapia en diversos grupos de pacientes, tal y como ha demostrado la evidencia científica hasta la fecha, concluyendo que:

• La mejor evidencia científica muestra de manera consistente que la psicoterapia individual, grupal y de pareja/familia es eficaz para una amplia gama de trastornos, síntomas y problemas en niños, adolescentes, adultos y adultos mayores (American Group Psychotherapy Association, 2007; Burlingame, et al, 2003;. Carr, 2009a, 2009b; Chambless, et al, 1998;. Horrell, 2008; Huey & Polo, 2008, 2010; Knight, 2004; Kosters, et al, 2006;. Lambert y Archer, 2006; Norcross , 2011; Pavuluri, Birmaher, & Naylor, 2005; Sexton, Alexander, y Mease, 2003; Sexton, Robbins, Hollimon, Mease, y Mayorga, 2003; Shadish & Baldwin, 2003; Stice, Shaw, y Martí, 2006; Wampold , 2001; Weisz y Jensen, 2001).

• El desarrollo y/o adaptación de las intervenciones de psicoterapia basadas en la evidencia en función del grupo de edad al que van dirigidas ha demostrado aumentar la eficacia del tratamiento en la reducción de la sintomatología y en la mejora del funcionamiento de la vida diaria del paciente. La evidencia científica defiende el uso de la psicoterapia como una intervención de primera línea en el caso de adultos mayores que viven en la comunidad, adultos mayores con enfermedades médicas, personas con bajos ingresos, minorías étnicas y personas que presentan trastornos cognitivos leves concomitantes. Además, cada vez más estudios han documentado que los adultos mayores responden bien a una variedad de formas de psicoterapia y que pueden beneficiarse de las intervenciones psicológicas en un grado comparable al de los adultos más jóvenes. Asimismo, muchos adultos mayores prefieren la psicoterapia a los antidepresivos, siendo la psicoterapia una opción de tratamiento muy válida para las personas mayores que presentan enfermedades crónicas y se encuentran polimedicadas, ya que estas personas son más propensas a los efectos adversos de los psicofármacos que los adultos jóvenes (Alexopoulos et al ., 2011; APA, 2004; Areán, et al, 2005a;. Areán, et al, 2005b;. Areán, goma, Tang, y Unutzer, 2007; Areán, et al, 2010;. Arnold, 2008; Gum, Areán , y Bostrom, 2007; Cuijpers, van Straten y Smit, 2006; Kazdin, et al, 2010;. Kaslow, et al, 2012).

• Los investigadores y profesionales continúan desarrollando enfoques y modalidades culturalmente relevantes y socialmente proactivas que permitan a los psicólogos extender los servicios psicoterapéuticos a las poblaciones vulnerables y marginadas, como adultos, niños y familias que viven en la pobreza (Ali, Hawkins, y Cámaras de 2010, Belle & Doucet, 2003; Goodman, Glenn, Bohlig, Banyard, y Borges, 2009; Smith, 2005 2010,; Smyth, Goodman y Glenn 2006).

• Puesto que tanto las mejores prácticas basadas en la evidencia en la población general, como las intervenciones adaptadas a las diferentes culturas suelen ser eficaces con minorías étnicas, los psicólogos que trabajan con poblaciones marginadas pueden mejorar la eficacia de sus intervenciones aumentando su nivel de concienciación acerca de prejuicios de género, edad, raza o clase social. La adquisición de competencias multiculturales y la adaptación de la psicoterapia a estos grupos específicos pueden mejorar el compromiso del cliente y su adherencia al tratamiento, facilitando el desarrollo de la alianza terapéutica (Griner y Smith, 2006; Horrell, 2008; Huey & Polo , 2008, 2010; Miranda, et al, 2005;. Miranda, et al, 2006;. Vásquez, 2007; Whaley & Davis, 2007).

• La investigación actual continúa apoyando que la psicoterapia, tanto en la modalidad de intervención clínica grupal como individual, es un tratamiento eficaz para las personas con discapacidad. Los estudios también indican que la psicoterapia es eficaz para una variedad de condiciones, incluyendo la discapacidad cognitiva, intelectual, auditiva, física, visual y los problemas psicológicos. La investigación científica apoya que la psicoterapia es eficaz para las personas con discapacidad a lo largo de su vida. Algunas de las investigaciones que han demostrado la eficacia de la psicoterapia en estos grupos son: Glickman (2009), Hibbard, Grober, Gordon, y Aletta (1990), Kurtz & Mueser (2008), Livneh & Sherwood (2001), Oslo, Glynn , Wilkniss, y Silverstein (2010), Olkin (1999), Perlman, Cohen, Altiere, Brennan Brown, Mainka, y Diroff, (2010), Rice, Zitzelsberger, Porche, y Ignagni (2005), Radnitz (2000), y Vail y Xenakis (2007).

• Los estudios han puesto de manifiesto los efectos beneficiosos de la psicoterapia en la mejora del estado de ánimo y la reducción de los síntomas de depresión, en personas con enfermedades físicas agudas o crónicas, como por ejemplo, artritis, cáncer o VIH/SIDA (Fisch, 2004; Himelhoch, et al, 2007; Lin, et al, 2003).

• Si bien algunas adaptaciones culturales de las intervenciones psicológicas han demostrado ser eficaces, muchas comunidades de poblaciones marginadas se pueden seguir beneficiando de estas adaptaciones específicas. A la hora de implementar los programas de intervención psicológica, los psicólogos deben ser sensibles a estas necesidades específicas y desarrollar las adaptaciones pertinentes (Butler, O’Donovan, y Shaw, 2010; Cabral & Smith, 2011; Gilman, et al, 2001;. Smith, 2005; Sue & Lam, 2002).

Teniendo en cuenta todo lo anterior, la APA resuelve que la psicoterapia, como un servicio profesional y una práctica curativa, es eficaz y muy rentable. Tanto en ensayos clínicos controlados como en la práctica clínica, la aplicación de la psicoterapia en personas con trastorno mental supone unos beneficios marcadamente superiores a la ausencia de aplicación de este tipo de tratamiento. En consecuencia, la psicoterapia debe ser incluida dentro del sistema sanitario como una práctica consolidada y avalada en la evidencia.

Asimismo, la APA reafirma su compromiso de redoblar su esfuerzo en educar al público general sobre la eficacia de la psicoterapia; apoyar las iniciativas que promocionen el reconocimiento formal de la psicoterapia dentro de los sistemas sanitarios; ayudar a desarrollar políticas encaminadas a garantizar el acceso a la psicoterapia en los sistemas de salud, prestando especial atención a las necesidades de las poblaciones marginadas y a la integración de la investigación y la práctica clínica; y defender la asignación de presupuestos para esta modalidad de tratamiento.

Finalmente, la APA anima a la comunidad científica a continuar trabajando en la investigación sobre la eficacia y la efectividad de la psicoterapia.