LOS ASPECTOS PSICOLÓGICOS SON FUNDAMENTALES EN EL INSOMNIO – ENTREVISTA A JULIO FERNÁNDEZ MENDOZA

ENTREVISTA

Recientemente, en el marco del Proyecto Guía Salud del Ministerio de Sanidad, se ha publicado la GPC para el Manejo del Paciente con Insomnio en Atención Primaria, como integrante del grupo de trabajo de la misma, ¿podría explicarnos por qué es necesaria esta Guía?

El objetivo de esta Guía es que el insomnio se detecte de forma precoz y se trate adecuadamente en Atención Primaria. Como es bien sabido, y explica la propia Guía, el sueño es una parte esencial de la vida del ser humano y, como necesidad biológica, permite restablecer prácticamente todas las funciones del organismo. Los trastornos de sueño se encuentran entre los problemas de salud no declarados (es decir, por los que no se consulta) más importantes. Entre ellos destaca, por su magnitud, el insomnio. El insomnio es el trastorno de sueño más prevalente, tanto en población general como clínica, y se ha demostrado que no sólo tiene una importante repercusión inmediata a nivel físico y psicosocial, sino también a largo plazo; es decir, es un factor de riesgo para problemas cardiovasculares y psicopatológicos, como la depresión. Por tanto, esta Guía es necesaria e importante, ya que se necesitan unas directrices comunes para el diagnóstico y el tratamiento en Atención Primaria, que estén basadas en el mejor conocimiento científico disponible.

Efectivamente, los aspectos psicológicos tienen un papel fundamental en el insomnio. Por ello, en esta Guía participaron desde el inicio psicólogos con experiencia en trastornos del sueño, tanto con perfil investigador como con perfil clínico, bien como parte del grupo de trabajo, como es mi caso o bien como colaboradores expertos o como revisores externos del documento final. Todos ellos han contribuido de forma muy significativa a la elaboración de la Guía. Siendo esto así, considero que el papel de los procesos cognitivos, emocionales y conductuales se ha tratado adecuadamente, dada la gran cantidad de modelos existentes en la literatura. Y en definitiva, al lector le quedará muy claro que el insomnio es un estado de hiperactivación (fisiológica y cognitivo-emocional), y no un estado de privación de sueño, algo fundamental para su manejo clínico.

El mensaje que se da al lector en la Guía es muy importante: «el insomnio crónico no es un trastorno trivial y los procesos psicológicos tampoco«. Además, existe una considerable cantidad de evidencias acerca del papel de los procesos fisiológicos en el insomnio, especialmente la hiperactivación del sistema de estrés. En esta Guía se ha puesto de manifiesto que los modelos que integran al mismo nivel el papel de los procesos psicológicos y los fisiológicos son los que permiten una mejor comprensión y abordaje clínico del problema. Todo ello se ha sustentado en la revisión sistemática de la literatura que se ha realizado y en las recomendaciones finalmente alcanzadas, que dan un papel fundamental al tratamiento psicológico.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) para el insomnio se refiere normalmente a intervenciones multicomponente, y su principal ventaja es su seguridad y efectividad a medio-largo plazo, tal y como se refleja en los estudios presentados en la Guía.

Según las revisiones sistemáticas y los meta-análisis publicados hasta la fecha, la TCC es el tratamiento de elección para el insomnio. Por lo tanto, debería ser la primera opción antes de «psicofarmacolizar» el problema, especialmente si no se tiene evidencia directa y objetiva de que exista una alteración grave, a nivel fisiológico del sueño nocturno o del sistema de estrés.

A nivel de recomendación para Atención Primaria, el tratamiento psicológico del insomnio debe integrar al menos uno de los dos componentes conductuales principales que han demostrado ser eficaces por sí solos en el tratamiento del insomnio: el control de estímulos o la restricción del tiempo en cama, o bien ambos conjuntamente. Otros componentes que se recomiendan son: relajación y/o respiración, intención paradójica y reestructuración cognitiva. Por ello, un programa multicomponente realizado por un psicólogo formado en TCC se caracterizaría típicamente por: psicoeducación (que incluiría la denominada «higiene del sueño«), control de estímulos, restricción del tiempo en cama, desactivación (respiración y/o relajación) y reestructuración cognitiva. Sin embargo, a día de hoy este tipo de protocolo no es posible dada la ausencia de psicólogos en la Atención Primaria.

La elección de la TCC para el insomnio se debe a que otros abordajes psicoterapéuticos no han sometido a prueba sus intervenciones. De hecho, todavía no se ha demostrado que la terapia cognitiva por sí sola sea eficaz en su tratamiento (aunque el grupo de la Dra. Harvey, que ha propuesto uno de los modelos cognitivos más interesantes, está realizando ensayos clínicos en la actualidad). En mi opinión, y la de muchos otros profesionales, la TCC para el insomnio, si bien es muy eficaz, está excesivamente centrada en el sueño e interviene poco sobre la vigilia: cómo piensa, siente y se comporta la persona con insomnio durante las 24 horas y no sólo antes y durante el sueño (mientras intenta dormir). Una intervención con TCC en casos graves o resistentes al tratamiento debería tener en cuenta este último aspecto o considerar la derivación a un especialista. En la actualidad, se están realizando ensayos clínicos muy interesantes que utilizan técnicas encuadradas dentro de las terapias de tercera generación, como por ejemplo «mindfulness», para mejorar la intervención actual de la TCC para el insomnio.

Con todo, las intervenciones psicológicas en Atención Primaria son posibles y deberían tener unas características comunes: ser estructuradas, sencillas y fáciles de aplicar, breves, con tiempos pautados y objetivos concretos. Con estos criterios se podría formar a profesionales no-psicólogos en la aplicación de protocolos sencillos en Atención Primaria.

Teniendo en cuenta la realidad de nuestro sistema sanitario y la tendencia hacia la prescripción farmacológica para el tratamiento del insomnio, ¿qué cambios serían necesarios para que estas recomendaciones pudieran llevarse a la práctica clínica real?

Un primer paso en lo que respecta a los cambios necesarios es precisamente la Guía en sí misma. Era necesario que los profesionales de Atención Primaria identificaran claramente, los beneficios y riesgos de los distintos tipos de tratamiento, especialmente de las distintas opciones psicofarmacológicas. En la Guía se ha dejado muy claro cuáles son las ventajas e inconvenientes de los distintos tipos de intervención, de tal modo que los profesionales que actualmente forman parte de la Atención Primaria se convencieran, mediante la incorporación de evidencia científica sólida, de que existen intervenciones psicológicas que pueden ser efectivas y seguras en el tratamiento del insomnio.

La Guía permite además al profesional hacer un uso más juicioso de los fármacos. Éstos, en los casos con alteraciones del sueño más graves, pueden ser de gran ayuda si: 1) se enseña al paciente a utilizarlos adecuadamente, 2) se evita la prescripción a demanda y 3) se hace un seguimiento del paciente. En este sentido, y para facilitar la toma de decisiones, se ha incluido un algoritmo que presenta en primer lugar la intervención psicológica y, en segundo lugar, el tratamiento farmacológico. Así, este tipo de herramientas de apoyo a las recomendaciones incorporadas en la Guía promueven el cambio de perspectiva en el abordaje del paciente con insomnio.

A pesar de que en la GPC para el Manejo del Insomnio se otorga un papel principal a las intervenciones de carácter psicológico, la realidad es que, actualmente, en nuestro país no existe la figura del psicólogo en los servicios de Atención Primaria. En este sentido, ¿qué profesionales serían los encargados de desarrollar los tratamientos? ¿Cuál es su opinión a este respecto?