TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA EL DOLOR CRÓNICO

Estas cifras son alarmantes, pero lo son muchísimo más si tenemos en cuenta las repercusiones psicológicas para las personas que lo sufren. En nuestro país, se observa el porcentaje más elevado de personas con dolor crónico que sufren depresión, concretamente el 29%. Además de la depresión, la ansiedad y la ira son también emociones frecuentes.

La visión tradicional considera al dolor exclusivamente como un síntoma de una enfermedad, y este modelo funciona razonablemente bien para diagnosticar y tratar el dolor agudo. Sin embargo, el dolor crónico suele presentarse conjuntamente con todo ese tipo de emociones, por lo que conviene conceptualizarlo como un cuadro más complejo.

Esa visión aconseja un tratamiento interdisciplinar, en el que colaboren conjuntamente médicos, fisioterapeutas, asistentes sociales, psicólogos,… A pesar de ello, este tipo de enfoque todavía está poco implantado. En el año 2008, Carlos Barutell, Director de la Sociedad Española del Dolor, afirmaba que pocas clínicas del dolor son auténticamente interdisciplinares. Sólo un 40% cuenta con un psicólogo y de ellos sólo el 30% trabaja a tiempo completo.

Dentro de las terapias psicológicas para el dolor crónico, las técnicas cognitivo-conductuales son las más empleadas y han demostrado ser efectivas (Eccleston, Williams y Morley, 2009; Morley, Eccleston y Williams, 1999). En general, los estudios sobre técnicas cognitivo-conductuales comparan la evolución de un grupo de pacientes tratados con esas técnicas y tratamientos médicos habituales, con la de otro grupo de pacientes tratado exclusivamente con dichos tratamientos médicos. Por tanto, los resultados de esos estudios reflejan el efecto adicional que esas técnicas obtienen como coadyuvante de las terapias médicas. Los pacientes tratados conjuntamente con ambas técnicas (médica y psicológica) muestran una mayor reducción del dolor, de la incapacidad y de los estados de ánimo negativos. No obstante, aunque el efecto adicional que supone la adición de las técnicas cognitivo-conductuales es positivo, su magnitud es pequeña. Por tanto, es necesario seguir investigando cómo optimizar los tratamientos cognitivo-conductuales.

Dado que en España se carecía de un protocolo sistematizado para aplicar el tratamiento cognitivo-conductual para el dolor crónico, un grupo de veinticuatro psicólogos especialistas en esta materia coordinados por Francisco Kovacs y por Jenny Moix (Moix y Kovacs, 2009), nos dispusimos a diseñarlo. En él se describen paso a paso las técnicas que deben emplearse. A continuación de forma abreviada se detallan:

1.- Introducción a la terapia cognitivo-conductual.

Es fundamental que los pacientes comprendan en qué consiste la terapia y qué beneficios pueden alcanzar. Es usual que las personas que son derivadas a tratamientos psicológicos crean que lo son porque se considera que su estado psicológico ha sido la causa de su dolor. En esta sesión, se les aclara que suele ser su dolor el que origina el malestar anímico y que estas emociones pueden aumentar su dolor. Una vez comprendida esta idea, se les explica que la terapia va a ir dirigida a tratar los pensamientos, conductas y emociones que incrementan su sufrimiento.

2.- Respiración y relajación.

El dolor provoca tensión muscular y ésta a su vez incrementa el dolor. Una vez explicado este círculo vicioso, se enseña a los pacientes cómo relajarse a través de la técnica de Jacobson. Al finalizar la sesión, se entrega un CD con las instrucciones de relajación para que practiquen diariamente.

3.- Manejo de la atención.

Los procesos atencionales están claramente implicados en la percepción del dolor. Una vez analizada esta influencia, se realizan una serie de ejercicios donde se enseña a redireccionar la atención. Asimismo, se les aconseja que los practiquen durante su vida diaria.

4.- Reestructuración cognitiva.

En primer lugar, se explican las distorsiones cognitivas que las personas solemos realizar al interpretar la realidad. Para que los pacientes puedan aprender cuáles son las distorsiones que llevan a cabo, se les entrega un registro que deben cumplimentar en casa cuando experimenten estados emocionales negativos. En ellos, deben anotar en qué situación los han sentido y cuáles han sido sus pensamientos.

5.- Solución de problemas.

A nivel teórico se detallan las diferentes fases de la solución de problemas. El ejercicio que se realiza al respecto se basa en un problema que voluntariamente expone algún paciente o en alguna situación problemática típica de los pacientes con dolor. El objetivo de esta práctica, es que se compruebe los distintos enfoques y estrategias con las que se puede tratar una misma situación problemática.

6.- Manejo de emociones y asertividad.

El primer objetivo consiste en identificar las emociones desagradables y entender su relación con el dolor. Seguidamente, se explica el distanciamiento como forma de manejar dichos estados emocionales.

La incomprensión es una de las quejas más habituales de los pacientes con estas dolencias. El dolor, en ocasiones, dificulta la comunicación con los demás. Por ello, se enseñan los tres pasos de la asertividad como técnica para mejorar las relaciones.

7.- Valores y establecimientos de objetivos.

El dolor supone, en bastantes ocasiones, un cambio radical del estilo de vida. Muchas personas han de abandonar su puesto de trabajo, y no pueden mantener sus aficiones. Por ello, la sensación de sentirse perdido es bastante habitual. Esta técnica tiene como propósito trabajar los valores vitales a través de varias metáforas básicamente mediante la reflexión. Para que estas reflexiones se traduzcan a nivel práctico, se anima a los pacientes a que establezcan objetivos concretos para sus vidas.

8.- Organización del tiempo y actividades reforzantes.

Muchas actividades se ven enlentecidas cuando se experimenta dolor. Por ello, la sensación de falta de tiempo suele ser habitual. En esta sesión se explican diferentes estrategias para organizar el tiempo. Y dentro de la planificación se trasmite la necesidad de reservar espacios del día para la inclusión de actividades de ocio que suelen ser las primeras que se suprimen cuando se tiene la sensación de falta de tiempo.

9- Ejercicio físico, higiene postural y del sueño, y prevención de recaídas.

Además de resaltar la importancia del ejercicio físico, la higiene postural y del sueño para reducir el dolor, se dan una serie de pautas recomendables.

Es usual que mientras los pacientes acuden a las sesiones terapéuticas se sientan mejor, pero es posible que una vez finalizadas en algún momento aparezcan contratiempos. Por ello al acabar, se explica cuáles son las señales de aviso de las recaídas y qué pasos dar en el caso de que se detecten.

Estas técnicas se explican detalladamente en un protocolo que se ha editado en forma de manual ⁴. Esperamos que sea útil para los profesionales que se dedican a este campo y que impulse la aplicación e investigación de la terapia cognitivo-conductual en nuestro país.

Referencias

Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R. y Gallacher, A. (2006). Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain, vol. 10, 287-333.