LA INTERVENCIÓN TEMPRANA EN PSICOSIS

Los importantes costes en todos los niveles (personal, social, económico, etc.) que supone no intervenir precozmente o prevenir la aparición de este importante problema de salud mental, ha llevado a plantear la necesidad de desarrollar programas y de destinar recursos para que puedan llevarse a cabo. A este respecto, ciertos autores consideran que es preferible implantar nuevos recursos específicos de atención temprana a la psicosis, mientras que otros son más partidarios de aprovechar los recursos y dispositivos a través de la incorporación de programas de detección precoz, que permitan atender adecuadamente a las personas en sus fases iniciales, ajustando el tratamiento a sus necesidades específicas.　

En relación a la importancia de la detección temprana de la psicosis, Birchwood, Todd y Jackson (1998) describen la existencia de un periodo crítico en estos primeros momentos, caracterizado por:

• Posible deterioro funcional, no lineal. En el periodo crítico previo a la aparición de la psicosis, si bien en la mayoría de los casos se constata un deterioro en el funcionamiento de la persona, éste no tiene por qué aparecer siempre. Además, cuando aparece dicho deterioro, éste no suele ser lineal, lo que podría dificultar su detección.

• Presencia de variables moduladoras de adaptación a la psicosis. Deben tenerse en cuenta diferentes variables que van a facilitar un mejor o peor ajuste a la enfermedad; y,

• Deterioro social, independiente del deterioro clínico. Se ha constatado que el deterioro social propio de estos primeros momentos suele avanzar o potenciarse de una manera independiente al deterioro clínico. En este sentido, la evidencia empírica ha demostrado que la incapacidad social surge entre los dos y los cuatro años antes de la primera atención psiquiátrica y se manifiesta a través de abandono escolar, disminución de las relaciones con iguales, deterioro de las relaciones familiares, pérdida de oportunidades laborales, aparición de consumo de tóxicos, conductas delictivas, etc. El hecho de que no se apoye a la persona de una forma rápida favorece que se vaya produciendo un mayor deterioro social.

En consecuencia y en relación con todas estas características, la intervención temprana en la psicosis puede realizarse en dos momentos distintos: una primera fase, referida a la prevención de la aparición de un brote psicótico, y, una segunda fase, cuando ya ha aparecido la primera crisis psicótica.

Esta primera fase incluye aquellas intervenciones que podrían realizarse antes de la aparición del primer episodio psicótico. Este tipo de programas se fundamenta en la identificación de personas de alto riesgo o jóvenes con una clínica significativa, ante la aparición de los primeros pródromos.

Si bien cuando el brote psicótico ya ha tenido lugar es bastante sencillo identificar de manera retrospectiva la sintomatología prodrómica, es bastante complicado detectar dichos síntomas de manera prospectiva, es decir, antes de que tenga lugar la primera crisis psicótica. En realidad, la sintomatología prodrómica se refiere a un conjunto de variables que incrementan la probabilidad de aparición de un brote psicótico y, por tanto, este conjunto de síntomas tiene lugar durante la fase previa a la aparición de dicho brote. Esta fase previa se denomina estado mental de riesgo e incluye deterioro o reducción de la capacidad de concentración y atención, falta de energía y motivación, presencia de un estado de ánimo depresivo, trastornos de sueño, problemas de ansiedad, retraimiento social, desconfianza, deterioro en las actividades formativas o laborales, irritabilidad, etc.

Con el objetivo de facilitar la detección precoz de este conjunto de factores de vulnerabilidad, se han desarrollado algunos programas como, por ejemplo, el Programa PACE –Personal Assessment and Crisis Evaluation-. Este programa propone una serie de criterios que serían indicativos de una posible población de riesgo o vulnerable a padecer un primer brote psicótico. Se estima que entre el 30% y el 40% de las personas con ese estado mental de riesgo desarrollarán un trastorno psicótico al cabo de 6 meses y hasta el 50% al cabo de un año. Entre los factores de vulnerabilidad para el desarrollo de un primer brote psicótico, se incluyen:

• Tener entre 14 y 30 años.

• Presencia de historia familiar de trastorno psicótico.

• Aparición de una reducción en la Escala de Funcionamiento Global (GAF) mayor o igual a 30 puntos.

• Presencia de síntomas psicóticos atenuados, pero con una frecuencia repetida a lo largo de la semana y durante varias semanas, o algún síntoma psicótico breve, limitado o intermitente durante menos de una semana y resuelto de una manera espontánea.

No obstante, este tipo de intervenciones plantea una serie de problemas o dilemas. En primer lugar, las personas que no han presentado nunca un brote, no tienen ningún trastorno propiamente dicho, sino la «probabilidad» de tenerlo en un futuro. Este hecho dificulta enormemente que la persona en riesgo acuda a los dispositivos de salud de manera voluntaria, a no ser que presente altos niveles de estrés. En segundo lugar, este cribado puede dar lugar a un elevado número de falsos positivos, por lo que hay riesgo de implementar un tratamiento a personas que nunca desarrollarán una psicosis, con los problemas éticos que esto plantea.

La segunda fase de intervención temprana en la psicosis se refiere al conjunto de intervenciones que pueden realizarse cuando ya ha aparecido el Primer Episodio Psicótico (PEP). Esta fase, a su vez, puede dividirse en dos momentos:

• La intervención que se desarrolla en el periodo previo a la Detección de la Psicosis –DUP-, cuyo principal objetivo se dirige a la reducción del tiempo sin tratamiento y a la detección temprana del problema. Este tipo de intervenciones debe dirigirse a los factores que pueden estar retrasando el inicio del tratamiento, como la posible interpretación errónea de los síntomas iniciales por parte de la familia, la reticencia a solicitar ayuda, la presencia de largas listas de espera, la dificultad de acceso a los servicios psiquiátricos, etc.

• En un periodo posterior, una vez diagnosticada la presencia de un trastorno psicótico, es necesario iniciar un tratamiento farmacológico y psicosocial. De hecho, si bien es cierto que antiguamente se ofrecía la tecnología de la rehabilitación psicosocial solamente a las personas con enfermedad mental crónica, es decir, con más de dos años de evolución, hoy en día se ofrece a todas las personas con psicosis en las que se prevea dicha necesidad. Este cambio se fundamenta en el hecho de que se ha comprobado que cuando se instaura un tratamiento desde el inicio de la psicosis se previene el curso de deterioro que puede asociarse a la misma. Además, se sabe que al disminuir posteriormente la carga de la intervención, no se retrocede hasta el nivel inicial, sino que se mantiene una mejor adaptación y recuperación de la persona.

En relación con los tipos de intervención posibles en este periodo, existen distintas modalidades o formatos. No obstante, según la revisión realizada por Haddock et al. (2005) sobre los tratamientos psicológicos que están demostrando su utilidad para el manejo de este trastorno, se concluye que son las intervenciones familiares y las de tipo cognitivo-conductual las que mayor eficacia han demostrado empíricamente. Siguiendo esta revisión, el tratamiento de elección, que debe ser interdisciplinar, ha de cubrir las siguientes áreas:

• Prevención de la resistencia al tratamiento, implicando al entorno si fuera necesario, para asegurar la adherencia al tratamiento y la prevención del estigma social. Una de las características más habituales que aparecen al inicio es que el paciente presenta dificultades para aceptar el tratamiento, por lo que una de las primeras actuaciones de los profesionales debería centrarse en ayudar a comprender tanto al paciente como a su familia el trastorno mental, sus síntomas y los problemas derivados, así como la necesidad de implantar y seguir un tratamiento.

• Control y reducción de síntomas psicóticos positivos, mediante tratamiento farmacológico y terapia cognitivo-conductual. La inclusión de la terapia cognitivo-conductual cuenta con una elevada evidencia empírica sobre su eficacia. Dentro de las estrategias más utilizadas, se encuentran las técnicas cognitivas de reatribución (para atribuir las alucinaciones a un origen interno en lugar de externo), la modificación de creencias (para cuestionar las ideas delirantes), la normalización de la experiencia psicótica o aprender a integrar estos síntomas dentro de un proceso de acontecimientos estresantes de la vida diaria.

• Tratamiento temprano de otras patologías asociadas. Es bastante frecuente que estos pacientes, especialmente al inicio de la enfermedad, presenten una elevada incidencia de otros problemas psicológicos comórbidos como, por ejemplo, abuso de alcohol y otras sustancias tóxicas, depresión, evitación social, estrés, deseo o intentos de suicidio, entre otros.

• Adaptación adecuada de la persona a la psicosis y prevención del autoestigma. En estos momentos, se inicia una reducción de las capacidades de competencia personal que llevan a una pérdida de la autoestima y a poner en funcionamiento respuestas de afrontamiento ineficaces, buscando dotar de significado a sus vivencias de un modo inadecuado.

• Intervención familiar. Ante el inicio de la psicosis, pueden aparecer en el seno de la familia sentimientos de ira, culpa, crítica o sobreprotección. Además, en la mayoría de los casos el paciente suele continuar viviendo en el seno familiar o mantener altos niveles de contacto con la familia, lo que puede agravar dicho malestar o provocar ciertos conflictos.