El suicidio es la gran asignatura pendiente de la salud mental en España- Entrevista Susana Al-Halabí, Profesora del departamento de Psicología, Universidad de Oviedo

“No podemos decir que hayamos alcanzado ni siquiera un aprobado en materia de prevención de suicidio. Nunca un problema tan grande recibió tan poca atención”

Según la Organización Mundial de la Salud, cada año se suicidan en torno a 800.000 personas en todo el mundo, lo que supone una muerte cada cuarenta segundos y una tasa de 10,6 personas por cada 100.000 habitantes convirtiéndolo, según la propia definición de la OMS, en un grave problema de salud pública a nivel mundial.

En nuestro país, las cifras también son alarmantes. Diez personas deciden acabar con su vida al día. El suicidio es la principal causa externa de muerte en los adultos y la segunda causa de muerte entre los adolescentes y los jóvenes.

Si bien estas cifras son preocupantes, reflejan solo la “punta del iceberg” del suicidio dado que: 1) siempre hay más suicidios de los que oficialmente se registran;

2) por cada suicidio consumado se estima que hay veinte intentos; 3) cada suicidio afecta de manera significativa a una media de seis o diez personas que mantenían una relación cercana con el suicida (los supervivientes); 4) las parejas y familiares que conviven con la persona potencialmente suicida soportan una alta sobrecarga emocional y ambivalencia afectiva; 5) hay muchas personas que presentan ideación suicida sin conductas suicidas; y 6) hay muchos adolescentes que presentan conductas autolesivas no suicidas.

Además, el suicidio es aún, en gran medida, un tabú social y tiene una enorme repercusión emocional en el entorno de las personas fallecidas. Las consecuencias sociales y económicas también son más que considerables. Los mitos y creencias erróneas que persisten en torno a la conducta suicida incrementan, por otro lado, el estigma y suponen una barrera para la búsqueda de apoyo profesional.

El abordaje de la conducta suicida requiere así coordinación y colaboración entre múltiples sectores de la sociedad, incluidos el de la salud, la educación, los medios de comunicación, organismos de acción social, etc., para implementar iniciativas integrales, innovadoras y eficientes.

De todo ello hablamos, largo y tendido, en la siguiente entrevista, con Susana Al-Halabí, profesora del departamento de Psicología de la Universidad de Oviedo y coordinadora de los simposios “Tratamientos psicológicos empíricamente apoyados: revisión y reflexión” y “Conducta suicida: mejorar el continuum de intervención para reducir las brechas”, que podremos seguir en el marco del CNP2021, que se celebrará de forma virtual el próximo mes de julio entre los días 9 y 11.

ENTREVISTA

10 personas se suicidan al día en España. ¿Evitar estas muertes es la gran asignatura pendiente de la salud mental en nuestro país?

Sí, son cifras preocupantes y seguramente desconocidas para la mayoría de la población general. Y aún son números más llamativos si los ponemos en el contexto de otro tipo de fallecimientos. Por ejemplo, es el doble de muertes por accidentes de tráfico, 13 veces más que las muertes por homicidio y casi 70 veces más que el número de asesinatos por violencia de género. Y no tenemos ninguna duda de que esos son problemas de gran calado social y prevenibles mediante las estrategias adecuadas. Sin embargo, el suicidio es un problema de mayor magnitud que, paradójicamente, recibe mucha menos atención. No solo es una asignatura pendiente en nuestro país, también en otros países occidentales y de medios o bajo ingresos, donde ocurren la mayoría de los suicidios. Hace ya siete años que la OMS elaboró un informe para hacer frente a lo que denominaron “un gran problema de salud pública que ha sido un tabú durante demasiado tiempo”. En el marco del Plan de Acción sobre Salud Mental 2013-2020 de la OMS, los Estados Miembros se comprometieron a trabajar para alcanzar el objetivo de reducir en un 10% la tasa de suicidio para el 2020, pero -aunque se ha avanzado en los últimos 5 años- aún no podemos decir que hayamos alcanzado ni siquiera un aprobado en materia de prevención de suicidio. Nunca un problema tan grande recibió tan poca atención.

La cifra es alta, pero aún es más preocupante el hecho de que podría ser mayor. ¿Hay más suicidios de los que oficialmente se registran? Se estima que por cada suicidio consumado hay veinte intentos.

Así es. Sabemos que los suicidios están infranotificados, en parte, debido al estigma y al tabú que rodea a este fenómeno, lo que, a su vez, constituye una barrera adicional para su prevención. En muchas situaciones, ese estigma hace que, ante situaciones ambiguas, se declare como accidente o envenenamiento lo que podría ser una muerte por suicidio. Esta forma de proceder, que nos podría parecer “razonable” o “cautelosa”, no está exenta de cierta ideología implícita (de influencia cultural y religiosa) de condenar la muerte por suicidio, ocultarlo o determinar que es preferible cualquier otro tipo de muerte antes que una por suicidio.

De hecho, a veces utilizamos la expresión “cometer” o “atentar” contra la propia vida, que tienen connotaciones delictivas. Pero, además, una de las cosas que debemos tener en cuenta a la hora de hablar de conducta suicida es que no solo nos referimos al suicido consumado, sino también al amplio espectro de conductas suicidas que pueden tener lugar en la población, con el subsiguiente sufrimiento personal que conlleva. La conducta suicida abarca diferentes manifestaciones que van desde la ideación y la planificación, pasando por la comunicación suicida hasta los intentos de suicidio y el suicidio consumado. En comparación con el suicidio consumado, el intento de suicidio es mucho más común. Y la ideación suicida, o pensar en el suicidio, es, con mucho, la conducta más frecuente que nos encontraremos tanto en el ámbito clínico como entre la población general. En todo caso, no se trata de un fenómeno monolítico, sino que cada una de sus manifestaciones puede variar en intensidad, control, duración, letalidad, impulsividad o funcionalidad, entre otros aspectos. Estamos hablando de un fenómeno complejo, multifactorial, dinámico y radicalmente (de raíz) psicológico. Es más, antes que un problema clínico, la conducta suicida es un problema existencial, como ya señalaron algunos filósofos (por ejemplo, Albert Camus). Debemos dejar de pensar que el tabú del suicidio nace de un principio “natural” que impide “atentar” contra la propia vida y, en su lugar, acometer los desafíos, también existenciales, que plantea este problema.

Al hilo de lo anterior, parece que persisten determinados estereotipos en torno al suicidio. ¿Considera que los mitos y creencias erróneas dificultan de algún modo la prevención y el correcto abordaje de este problema de salud pública?

Sí, sin duda. El suicidio es una muerte acallada. Como decía antes, en muchas ocasiones se vive como un suceso incomprensible o hermético contra lo que nos parece el principio “elemental” de conservación de la vida. No obstante, creo que todos podríamos empatizar con la idea de que las personas que se suicidan o intentan hacerlo, por lo general, no quieren dejar de vivir, sino dejar de sufrir o de sentir un dolor que consideran insoportable e interminable. Pero es difícil pedir ayuda si no hay lugar ni momento para hablar de ese sufrimiento. Comenzar una conversación de estas características nos asusta, y eso es muy comprensible, pero puede ofrecer cierto alivio y suponer un espacio seguro para la persona que está bregando contra el acoso de ese tipo de pensamientos. Cualquier otro problema de salud pública con la prevalencia de la conducta suicida se abordaría con rigor en los medios de comunicación y sería motivo de conversaciones informales. Sin embargo, los mitos sobre el suicidio incrementan el estigma y suponen una barrera para la búsqueda de apoyo profesional. Existen creencias erróneas con gran raigambre popular como “el que realmente se quiere matar no lo dice”, “son un intento de manipulación o una llamada de atención”, “preguntar a una persona sobre sus ideas de suicidio puede incitarle a que lo realice”, etc. Ocurre, además, que la presencia de estos mitos también está presente entre los propios profesionales sanitarios, que, en muchas ocasiones, pasan por alto evaluar esta circunstancia. De hecho, este es un aspecto señalado en la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida en el Sistema Nacional de Salud, como barrera para la prevención. Parece razonable pensar que la sensibilización y la información a la población general, así como la formación de calidad amparada por la investigación, serían un paso inexcusable para el correcto abordaje preventivo de este problema y para tomar decisiones informadas por parte de los gestores de salud.

Los psicólogos tenemos que formarnos y estar preparados para liderar estas iniciativas.

En el simposio que coordinará en el CNP2021 se abordarán, entre otros asuntos, varios niveles de intervención. ¿Podría hacernos un resumen de los mismos?

El simposio estará compuesto por excelentes profesionales que representan y aúnan el ámbito académico y el asistencial. La idea de mi propuesta es abarcar el continuo de intervención, desde la prevención hasta la posvención, pasando por la evaluación y el tratamiento psicológico.

La primera ponencia, titulada “La prevención de la conducta suicida: el camino a seguir” será realizada por el profesor Eduardo Fonseca Pedrero de la Universidad de La Rioja, un brillante profesional de reconocido prestigio que cuenta con abundante investigación y publicaciones en este campo. Su objetivo es abordar las principales actuaciones preventivas en la adolescencia y en los centros educativos. También señalará la necesidad de formación de los diferentes agentes que desempeñan su labor en este campo, la necesidad de disponer de herramientas para la evaluación de la conducta suicida infanto-juvenil, la importancia de la detección e identificación temprana, y la necesidad de implementar y validar programas de prevención de conducta suicida en contextos educativos.

La segunda ponencia, titulada “Evaluación del comportamiento suicida”, estará a cargo del psicólogo clínico Juan García-Haro, facultativo especialista de área del Servicio de Salud del Principado de Asturias, y un excelente profesional especializado en la conducta suicida y en su abordaje dentro del SNS. El objetivo de su ponencia es presentar y analizar los diferentes modelos de evaluación del proceso suicida en los diferentes ámbitos de aplicación (sanitario, educativo y social). En la ponencia se presentarán dos de los principales modelos de evaluación clínica: la evaluación centrada en el riesgo frente a la evaluación centrada en la ayuda aquí y ahora, con especial atención a la evaluación fenomenológica-contextual, el análisis funcional y la formulación de caso.

También se abordarán los principales instrumentos de evaluación y recomendaciones para la evaluación clínica.

La tercera ponencia, que lleva por título “¿Hay tratamientos psicológicos eficaces para la conducta suicida?”, correrá a mi cargo. En esta comunicación se plantearán las intervenciones psicológicas con apoyo empírico que son eficaces para reducir la ideación suicida y los intentos de suicidio (tratamientos psicológicos e intervenciones breves de seguridad). Se propondrá un modelo general de intervención para la práctica clínica a través de procedimientos que incluyen la evaluación, la intervención y la supervisión de las personas con conductas suicidas.

La última ponencia será realizada por Marisa Magaña, directora del Centro de Escucha San Camilo y profesora del Centro de Humanización de la Salud de Madrid. Es una gran profesional con una dilatada experiencia en el acompañamiento a personas en duelo por suicidio. Su ponencia lleva por título “Perder a un ser querido por suicidio. El reto de aceptar una muerte sin entenderla” y en ella expondrá los sentimientos de culpa, traición y rabia que de forma intrusiva suelen estar presentes en las personas en duelo, junto a ese proceso de estigmatización social del que hablábamos antes. A lo largo de su ponencia explicará su experiencia a través de grupos de ayuda mutua y las distintas técnicas utilizadas para el soporte emocional en estas situaciones.

Aprovecho esta ocasión para agradecer a mis colegas su inestimable colaboración y su excelente disposición para participar en este simposio invitado. Es un placer contar con excelentes profesionales que, además, están tan sensibilizados y comprometidos con este tema.

¿Es la prevención una herramienta eficaz para impedir que una persona acabe con su vida?

Sí, el suicidio es prevenible. Hay que decirlo alto y claro. De hecho, nos enfrentamos a un problema que –por su propia naturaleza– sólo puede ser abordado desde la prevención. La Comisión Europea ha incorporado la prevención de la conducta suicida dentro de las cinco áreas de actuación prioritaria. También otras entidades, como la Sociedad Británica de Psicología o la Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos señalan que la intervención temprana es fundamental para cualquier estrategia de prevención del suicidio. En todo caso, tal y como ha señalado la OMS, la prevención del suicidio requiere un enfoque innovador, integral y multisectorial, incluyendo, por ejemplo, a los medios de comunicación, que juegan un papel importante en la sensibilización y en las conductas de imitación (efecto Werther). En lo que respecta al campo aplicado de la Psicología, es necesario promover la evaluación de programas escolares de concienciación y promoción de la salud mental y el acceso a los tratamientos psicológicos eficaces, como la terapia cognitivo conductual o la terapia dialéctico conductual, que algunos autores incluyen ya como medidas de prevención indicada. En cualquier caso, tales iniciativas pasan por la presencia de más psicólogos en las instituciones públicas con una formación adecuada en la evaluación y el abordaje de la conducta suicida.

Al hilo de la anterior pregunta, ¿qué factores pueden estar implicados en que una persona tome la decisión de suicidarse?

Es muy difícil determinar las razones por las que una persona pasa de la ideación al acto suicida. Estarían implicados una amalgama de factores en continua interacción donde no cabría una interpretación causal de tipo lineal, sino que habría que entender las conductas suicidas en los contextos biográficos de las personas y en la presencia de “sentido” en su sufrimiento o en la vivencia particular de sus dificultades. El suicidio rara vez se debe a una única razón y, aunque nuestro conocimiento sobre factores de riesgo y protección ha avanzado mucho, no es posible predecir quién, cómo o cuándo tendrá lugar un intento de suicidio. El riesgo que se establece a través de las asociaciones estadísticas que se obtienen de estudios longitudinales sobre edad, sexo, nivel educativo, etc., -y que constituyen los llamados factores de riesgo y protección que nos ayudan a comprender el fenómeno- es diferente de los indicadores a corto plazo, donde la clave es el sufrimiento.

Sí me parece necesario remarcar que debemos evitar la idea, el mito, que vincula directamente el deterioro de la salud mental o el diagnóstico de un trastorno mental con la presencia de conducta suicida, como si estuvieran bajo una única explicación causal. La conducta suicida ni es un trastorno mental, ni un síntoma de un problema psicopatológico. Tampoco es un problema del cerebro. Cualquier reduccionismo implica disolver la esencia misma del fenómeno. Debemos mirar más allá de la etiqueta diagnóstica del “paciente” y ser capaces de comprender con qué está lidiando la “persona” que está sufriendo de tal manera que la idea de morir le resulta más aceptable que seguir viviendo bajo unas circunstancias tan dolorosas. Reclamo aquí la importancia de las habilidades terapéuticas, el valor de la presencia y la evaluación comprensiva propia del profesional de la Psicología. Conviene tener siempre presente que la conducta suicida está muy lejos de ser un fenómeno unitario y que la propia entrevista de evaluación constituye una forma de ayuda. Para comprender este fenómeno y ofrecer un abordaje clínico de calidad, considero que sería útil no olvidar que la ideación suicida se aproxima más a un pensamiento al servicio de cómo resolver una situación vivida como dolorosa, interminable, irresoluble o  insoportable, que a un tipo de respuesta emocional.

Como experta, ¿qué papel desempeña la Psicología en este ámbito?

Considero que la Psicología tiene varios papeles en el abordaje de la conducta suicida que debemos reforzar: la prevención, el tratamiento e incluso la conceptualización. Aún hoy no está resuelto el tema de la nomenclatura de la conducta suicida. Hace ya casi dos décadas que M.M. Silverman advertía que, “dado que el término ‘tentativa de suicidio’ puede significar tantas cosas potencialmente diferentes, corre el riesgo de no significar absolutamente nada”. Desde entonces hemos avanzado, no cabe duda, pero aún hoy seguimos anclados en ese problema. Por un lado, creo que el enfoque funcional, fenomenológico y contextual de la Psicología es fundamental para entender este fenómeno que, como hemos comentado, es dinámico y comparte aspectos culturales, clínicos y existenciales. La ayuda que podamos prestar pasa por facilitar alternativas al sufrimiento que provoca una situación desesperada o vivida por la persona como insoportable, interminable, irresoluble, sin futuro y sin esperanza. Las terapias psicológicas ofrecen la oportunidad de debatir acerca de estos problemas en un ambiente seguro, donde el psicólogo puede validar el sufrimiento de las personas a la vez que las orienta hacia la vida con nuevas estrategias de afrontamiento. De hecho, numerosos estudios han puesto de relieve el rol fundamental de las intervenciones psicoterapéuticas dirigidas a la ideación, las tentativas y la conducta suicida. En este sentido, la Guía de Práctica Clínica del Ministerio de Sanidad recomienda realizar siempre una adecuada evaluación clínica y social que incluya las características psicológicas y contextuales de la persona, así como una evaluación de los factores de riesgo y de protección, lo que constituye aspectos genuinamente vinculados a la Psicología.

Por otro lado, quiero reivindicar el papel clave que desempeñan los psicólogos en el campo de la ciencia de la prevención, y subrayar la necesidad urgente de desarrollar programas preventivos guiados por estándares de calidad y apoyados en la evidencia científica.

En todo caso, entiendo que es indiscutible la necesidad de un abordaje comprehensivo del suicidio desde una perspectiva amplia y multidisciplinar, sin excluir la atención procedente de otros agentes sociales y de otros profesionales de la salud mental.

En el Congreso también abordarán la posvención. ¿Qué herramientas se pueden proporcionar para afrontar el duelo de los familiares y allegados que pierden a un ser querido por suicidio? Podría decirse que estamos ante una situación complicada y muy dolorosa.

Sí, así es. El suicidio no es solo una forma de morir…, la clave de la potencia de este acto radica en la incapacidad para replicar. Y el ocultamiento social y el silencio tácito del que hablábamos antes provoca que los familiares y amigos afectados (los supervivientes), en ocasiones, tengan dificultades para manejar la carga que se les viene encima. Algunas personas incluso nos hablan de que han perdido amistades, se sienten bajo sospecha o reciben comentarios hirientes o acusaciones directas. Todo esto se basa en la idea de que las “personas normales”, quienes quieran que sean, no se suicidan. Pero la realidad es que todas las personas podrían llegar a verse en una situación de gran dolor y sufrimiento, sin esperanza y sin alternativas. El duelo de cada persona es único, pero puede haber ciertos pensamientos y emociones comunes como la culpa, la ira o la desesperanza. Es preciso contar con líneas de atención o grupos que puedan dar información y apoyo al tiempo que se respeta la autonomía de la persona en duelo. En general los supervivientes se sienten desamparados, paralizados y sin recursos institucionales a los que acudir… Esta es una buena ocasión para volver reclamar más psicólogos en las instituciones públicas que puedan dar este tipo de servicio. Si el suicidio es un problema de salud pública, los supervivientes son un grupo de personas aún mucho más numeroso.

Me ha sorprendido descubrir, a raíz de un reciente artículo suyo publicado en Papeles del Psicólogo, que el suicidio es la primera causa de muerte de las mujeres durante el periodo perinatal. ¿Es este un tema tabú? ¿Qué estrategias de intervención se requieren para este grupo de mujeres?

Nos enfrentamos aquí a un doble estigma: el que ya hemos comentado vinculado al suicidio, y otro relacionado con que las ideas de suicidio o el suicidio consumado tengan lugar en el que se supone que es uno de los momentos más felices en la vida de una mujer. La asociación entre maternidad y suicidio es muy compleja, pero sí parece claro que los mitos acerca del amor inmediato hacia los hijos recién nacidos suponen una importante barrera para que las mujeres pidan ayuda o consigan los recursos que necesitan para afrontar una crisis suicida. Este tipo de problemas no suelen reconocerse adecuadamente y muchos profesionales desconocen la elevada prevalencia de ideación suicida durante el embarazo, por ejemplo. Muchas mujeres no buscan ayuda por miedo al estigma o a la intervención de los servicios sociales. Sin embargo, si los dilemas asociados a la maternidad y los problemas de salud mental no se tratan, éstos pueden afectar al bienestar de las mujeres, al de sus hijos y al de otros miembros de la familia. La maternidad entraña dificultades, renuncias y nuevas identidades que pueden resultar conflictivas para algunas mujeres. Es necesario que el psicólogo profesional valide su sufrimiento, cuestionando el mandato social de la maternidad como una etapa “necesariamente” feliz. De nuevo, reclamamos la presencia estructural del profesional de la psicología en las plantillas y unidades de ginecología y obstetricia para una buena salud mental en la etapa perinatal, tanto de las madres, como de sus bebés en el futuro. Tendremos la ocasión de desarrollar estos aspectos en el simposio invitado “¿Qué puede aportar la Psicología al período perinatal?” coordinado por la profesora María de la Fe Rodríguez-Muñoz de la UNED, colega y excelente profesional comprometida con la salud mental en la etapa perinatal.

Tampoco se habla del suicidio de menores acosados en la escuela a pesar de que sabemos que tienen lugar. ¿Cree que el sistema le falla a nuestros menores y jóvenes?

No sé si el sistema falla, pero sí parece necesario potenciar las estrategias de promoción de la salud mental en los adolescentes. En este sentido, numerosos autores abogan por un cambio de paradigma o añadir un enfoque complementario que no se limite al abordaje de problemas o los trastornos, sino que también atienda a las fortalezas y potencialidades de esta etapa del desarrollo. En el caso del acoso escolar, debemos evitar caer en explicaciones simplistas. No existe un camino único que lleve a un adolescente a intentar quitarse la vida o a realizar conductas que pongan en peligro su bienestar. Se ha señalado la existencia de numerosos factores de riesgo, aunque parece que el tamaño del efecto de cada factor es, en general, bajo o muy limitado.

No obstante, la literatura científica sí ha determinado que los adolescentes que son víctimas de bullying y ciberbullying tienen un riesgo significativamente mayor de conductas suicidas, desde la ideación, al plan o al intento. Es un fuerte predictor de este tipo de conductas. Sería primordial la prevención en los contextos educativos, así como la intervención en el contexto familiar. Y dichas intervenciones pasan por ser eminentemente psicológicas o, dicho de otro modo, se nutren de forma marcada de la perspectiva psicológica.

Los profesionales de la Psicología, representados en el COP, llevan años insistiendo en la necesidad urgente de aprobar un Plan Nacional de Prevención del Suicidio. En su opinión, ¿piensa que el abordaje del suicidio cuenta con un soporte asistencial suficiente en España? ¿Qué importancia tendría la promulgación de una Ley Nacional de Prevención del Suicidio?

En los países en los que se han desarrollado políticas y planes de prevención bien estructurados (por ejemplo, Irlanda, Escocia o Australia) han descendido las tasas de suicido, lo que avala las implicaciones positivas que tendría ponerlo en marcha en nuestro país. Efectivamente, no contamos con una Ley Nacional, pero sí hay iniciativas locales de gran interés lideradas por psicólogos (La Rioja, Baleares, Navarra, Málaga, Galicia, etc.). Esto ilustra que es posible coordinarse y ofrecer una respuesta preventiva y asistencial al problema. Ahora bien, una Ley Nacional de Prevención del Suicidio requeriría una respuesta multidisciplinar y la puesta en marcha de un modelo integral que tuviera en cuenta todos los aspectos señalados por la literatura científica de los últimos 10 años, que ha crecido exponencialmente.

Confío en que además se daría relevancia al papel imprescindible de las intervenciones psicológicas y sociales y al trabajo de prevención, en aras de no empobrecer el abordaje terapéutico y reducirlo a una mera respuesta farmacológica. No se trataría de reparar supuestas “averías” en el psiquismo, sino de dotar a las personas de recursos que permitan mejorar su acceso a los servicios sanitarios y a los tratamientos psicológicos en situaciones de crisis, reducir la presencia de factores de riesgo y potenciar los factores de protección, apoyar en los momentos de desesperanza, informar correctamente sobre los servicios de ayuda disponible, sensibilizar a la población, formar a los medios de comunicación, derribar el estigma asociado a la conducta suicida o compartir la responsabilidad de los cuidados de las personas vulnerables. Considero que esta prevención debe abordarse primordialmente (aunque no solo) desde una óptica psicológica, y planificarse y desarrollarse con el concurso de psicólogos expertos.

Se puede ver la entrevista completa aquí: