TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL, DELIRIOS Y ALUCINACIONES

Aún siendo la medicación, fundamentalmente los neurolépticos, un tratamiento de primera elección en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, presenta una serie de limitaciones de cara a ofrecer una respuesta a la complejidad y variedad de los problemas y necesidades de las personas que presentan estos diagnósticos. Ante la enorme variabilidad individual, con frecuencia el facultativo se ve obligado a prescribir distintas modalidades y combinaciones de medicamentos, a veces a modo de ensayo y error, hasta que el paciente responde; con frecuencia, aparecen indeseables efectos secundarios; muchos pacientes no presentan una adecuada adherencia al tratamiento prescrito; e incluso, la adherencia al tratamiento no garantiza la desaparición de los síntomas psicóticos residuales; además, en las personas con experiencias psicóticas son frecuentes las alteraciones del ánimo y la ansiedad; por otra parte, la medicación no es la terapia de elección para mejorar la competencia personal y el funcionamiento social.

La TCC se desarrolló en las décadas de los sesenta y setenta del siglo pasado para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y depresión, pero su adaptación y aplicación a delirios y alucinaciones ha sido tardía (años noventa), en parte debido a la creencia de que estos síntomas no se podían abordar con terapias verbales (Jaspers, 1963), y a que por su gravedad debían de ser objeto de la psiquiatría. Pero reflexiones de autores como Bentall, Jackson y Pilgrim, sobre la utilidad y validez del constructo esquizofrenia, junto a la alternativa de estudiar el síntoma en vez del síndrome, favorecieron el desarrollo de la TCC para los delirios y alucinaciones.

La TCC se dirige a resolver el sufrimiento que ocasionan los síntomas psicóticos y a crear una relación paciente/síntoma que resulte en una mayor tolerancia a la experiencia psicótica y en una mejor calidad de vida. La intervención se fundamenta en una buena relación terapéutica y en el desarrollo de una nueva comprensión de la vivencia psicótica. Su práctica se realiza dentro del marco teórico de vulnerabilidad y estrés, e implica tener en cuenta los factores de estrés (estrés social, psicológico o biológico, como por ejemplo un medio adverso, cambios importantes en la vida o el abuso de drogas) que pueden incrementar la vulnerabilidad del paciente, así como sus reacciones a nivel cognitivo y conductual. La TCC de delirios y alucinaciones contempla las siguientes modalidades:

1) Realización del análisis funcional del síntoma psicótico y desarrollo de recursos cognitivos y conductuales que mejoren la situación clínica y el funcionamiento personal.

2) Focalizar la atención en las voces con el fin de que la persona realice una nueva atribución, entendiéndolas como fenómenos auto-generados y no procedentes de fuentes externas.

3) Trabajar y flexibilizar las creencias disfuncionales desarrolladas sobre sí mismo, el mundo, los demás, y sobre los delirios y voces. Las creencias se analizan desde un punto de vista empírico, lógico y funcional, y se llevan a cabo experimentos conductuales que tratan de examinar su validez. Se presta especial importancia al significado personal que tienen los delirios y las alucinaciones, así como el poder atribuido a los agentes transmisores de las voces y/o a los perseguidores.

Los datos empíricos disponibles sugieren la bondad terapéutica de la TCC en el tratamiento de los síntomas psicóticos positivos y la angustia asociada, si bien el beneficio es superior en el caso de los delirios que en las alucinaciones. No obstante, el conocimiento en esta área todavía se encuentra en fases tempranas y es preciso un mayor desarrollo de la investigación que permita establecer los efectos específicos de esta intervención psicológica y los componentes responsables del efecto terapéutico, pues con frecuencia la TCC se administra a modo de paquetes que incluyen múltiples estrategias, cognitivas y conductuales.

En el tratamiento de delirios y alucinaciones no sólo es importante determinar si las intervenciones son efectivas, sino también la estabilidad temporal de los logros. Los pacientes psicóticos son muy vulnerables al estrés y dificultades de la vida y en muchos casos el apoyo psicológico que precisan es indefinido. De manera similar al tratamiento neuroléptico, que no se plantea como una intervención limitada en el tiempo, en los protocolos de tratamiento de las psicosis debería contemplarse que la TCC reglada fuese un componente esencial. De manera complementaria, se deberían mantener sesiones de seguimiento y apoyo psicológico, junto a las llamadas sesiones de recuerdo (de lo aprendido durante la terapia) que podrían intensificarse en los momentos de incremento del estrés o ante la aparición de francas recaídas psicopatológicas.

El artículo original puede encontrarse en la revista Apuntes de Psicología: Cuevas Yust, C. (2006). Terapia cognitivo conductual para los delirios y alucinaciones resistentes a la medicación en pacientes psicóticos ambulatorios. Apuntes de Psicología, 24 (1-3), 267-292. También accesible en: http://www.cop.es/delegaci/andocci/VOL.%2024_1_2006_12.pdf