La terapia de escritura estructurada para el TEPT – Entrevista a Arnold van Emmerik, XII Congreso Internacional de Psicología Clínica

Desde hace unos años, se están abriendo camino nuevas terapias y técnicas psicológicas para el abordaje de la sintomatología asociada al trastorno por estrés postraumático, siendo una de ellas la técnica de escritura estructurada. Para conocer los beneficios y las claves del uso de esta herramienta en la práctica clínica, Infocop ha entrevistado a Arnold van Emmerik, psicólogo de la University of Amsterdam y presidente de la Asociación holandesa de terapia cognitivo-conductual, quien posee una larga trayectoria investigadora sobre la terapia de escritura estructurada en pacientes con trastorno por estrés postraumático.

A través de esta entrevista nos adelanta algunos de los asuntos que abordará próximamente como ponente en el XII Congreso Internacional y XVII Nacional de Psicología Clínica, a través de su conferencia titulada “Writing therapies for PTSD”. Dicho Congreso está organizado por la Asociación Española de Psicología Conductual (AEPC) y tendrá lugar en Santander entre los días 13 y 16 de noviembre.

ENTREVISTA

Su participación en el XII Congreso Internacional y XVII Nacional de Psicología Clínica lleva por título “Writing therapies for PTSD”. Para situarnos en este interesante ámbito de intervención, ¿podría explicarnos en qué consisten las terapias de escritura y específicamente, que se entiende bajo el término de técnica de escritura estructurada? ¿Qué planteamiento subyace a la aplicación de estas terapias?

La terapia de escritura estructurada es básicamente una variante del procedimiento de la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TFCBT). Muchas de las técnicas de intervención presentan un gran solapamiento, por ejemplo, la exposición en imaginación, la reestructuración cognitiva y otras maneras de enfrentar el trauma y sus consecuencias. La principal diferencia está en sus procedimientos: en la terapia de escritura estas técnicas se realizan a través de la escritura, en la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma tradicional se realizan verbalmente o mediante otros ejercicios. El término «estructurado» simplemente se refiere al hecho de que no es una forma de escritura libre, expresiva o creativa, sino que se siguen unas instrucciones específicas para la realización de los ejercicios de escritura.

Desde los años 80 la técnica de escritura estructurada ha sido aplicada a muestras de estudiantes y muestras clínicas (pacientes con dolor crónico, asma…), así como su eficacia se ha evaluado en numerosos indicadores de salud mental y física, incluidas variables inmunológicas. ¿Cuáles son los principales beneficios demostrados de la aplicación de esta técnica?

Creo que esta pregunta se refiere al paradigma de la escritura de James Pennebaker, que de hecho ha demostrado tener un impacto positivo en una amplia gama de resultados. Curiosamente, aunque los participantes escriben sobre experiencias traumáticas o estresantes, no se ha diseñado como un tratamiento para el trastorno por estrés postraumático (TEPT) y parece que no es particularmente eficaz en los síntomas de TEPT. La terapia de escritura, o la terapia de escritura estructurada, que menciono aquí está específicamente diseñada y probada como tratamiento para el TEPT. Un número creciente de ensayos controlados han demostrado su eficacia en adultos y niños, y específicamente para el TEPT.

En lo que respecta al tratamiento de la sintomatología postraumática, la narración escrita del acontecimiento traumático forma parte de diferentes protocolos de intervención del TEPT como la terapia de procesamiento cognitivo o la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma para niños y adolescentes. No obstante, la terapia de escritura estructurada también ha sido utilizada con éxito de manera aislada. De acuerdo con las investigaciones realizadas, ¿cuál es el estado actual de la evidencia científica sobre su eficacia?

La terapia de escritura está respaldada por varios ensayos controlados en adultos, en comparación con grupos control en lista de espera. Nuestro equipo realizó un ensayo clínico aleatorizado que ha mostrado que la eficacia de la terapia de escritura estructurada no difiere de la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma tradicional, y otro equipo de investigación de los Países Bajos ha comparado recientemente la terapia de escritura con la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) en niños, demostrando también que no hay diferencias en la eficacia entre ambos tratamientos. Considero que la terapia de escritura se ha convertido en un tratamiento de segunda opción, inmediatamente después de la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma y el EMDR.

Uno de los aspectos más controvertidos sobre la técnica de escritura expresiva tiene que ver con los mecanismos subyacentes que explican el éxito de la intervención. A este respecto, se han propuesto diferentes modelos teóricos para explicar los efectos de la escritura estructurada, tales como el procesamiento cognitivo, la exposición o la teoría del apoyo social, entre otras. A día de hoy, ¿cuál de estas teorías cuenta con mayor apoyo científico? ¿Qué procesos (habituación, reprocesamiento emocional, asimilación cognitiva…) han demostrado tener un papel determinante?

Bueno, esto es un asunto complicado. Los efectos de la terapia de escritura estructurada pueden explicarse mediante el aprendizaje o la teoría del condicionamiento, la teoría cognitiva, etc., pero creo que el problema es mucho más complicado de lo que a veces tendemos a pensar. Hace un par de años realicé un estudio que traté de identificar el mecanismo de acción que podría ser específico para la escritura, pero el estudio no reveló nada concluyente.

Diversos estudios han tratado de identificar las variables que influyen en la eficacia de la aplicación de la técnica cuando se utiliza de manera aislada. ¿Podría comentarnos algunos de estos hallazgos? ¿Cuáles son las variables clave (duración de las sesiones, tipo de instrucciones…) que afectan a la eficacia de los resultados y que, por lo tanto, hay que tener en cuenta a la hora de diseñar la intervención?

La mayoría de los estudios de investigación han mostrado efectos significativos y grandes para la terapia de escritura después de cinco sesiones semanales con feedback por parte del terapeuta, en las que los participantes completan tres ejercicios de escritura de 45 minutos en los periodos entre sesiones en su casa. Recomendaría esta pauta aproximada como mínimo. En la práctica clínica, por supuesto, se puede ser más flexible y prolongar el tratamiento mientras el paciente se beneficie de él.

De acuerdo con su extenso conocimiento, ¿qué beneficios plantea la aplicación de la técnica de escritura estructurada frente a otras intervenciones para el manejo de la sintomatología postraumática? ¿Qué puede aportar esta técnica en el tratamiento del TEPT?

Creo que la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma y el EMDR continuarán siendo los tratamientos de primera elección del TEPT durante bastante tiempo, y eso está bien porque son excelentes tratamientos. La terapia de escritura puede ser útil para pacientes que rechazan o no responden a estos tratamientos. Y la principal ventaja de la terapia de escritura es, por supuesto, que se puede realizar online. Esto es ideal para pacientes que tienen que viajar lejos o que presentan dificultades momentáneas para reunirse físicamente con un terapeutas.

¿Cualquier paciente diagnosticado con TEPT es candidato este tipo de terapia? Se podría contextualizar su aplicación en dos perfiles de víctimas que en España tienen gran repercusión social a través de los medios de comunicación: (1) víctimas de agresiones sexuales/víctimas de violencia de género y (2) víctimas de accidentes de tráfico. En el primer caso, el evento traumático está asociado a un hecho delictivo, en el segundo caso, no necesariamente. ¿Serían ambos perfiles igual de candidatos a esta terapia? ¿Habría matices diferenciales?

Sí, no tenemos indicios de que la terapia de escritura sea diferencialmente eficaz para las víctimas de diferentes tipos de traumas. Por supuesto, sabemos que el riesgo de desarrollar TEPT es mayor después de un trauma interpersonal (como una agresión sexual o violencia de género) en comparación con un trauma accidental, pero predecir el TEPT no es lo mismo que predecir el resultado del tratamiento del TEPT.

Finalmente, una vez descrita esta técnica psicoterapéutica y sus beneficios, nos gustaría conocer el grado de difusión que tiene entre los psicólogos clínicos. ¿Tiene datos  acerca del conocimiento y de la aplicación de esta técnica por parte de los profesionales (en su país y otros países)? ¿En qué medida se está empleando?

No hay datos disponibles sobre esta cuestión, pero teniendo en cuenta las solicitudes y preguntas que me llegan habitualmente, sospecho que muchos terapeutas usan la terapia de escritura en sus tratamientos. Quizás no como un tratamiento independiente, sino integrado con otras técnicas de TEPT, y quizás solo algunas partes del tratamiento de escritura estructurada. No obstante, para promover su difusión actualmente estamos desarrollando un protocolo de la terapia de escritura en formato de autoayuda, y estamos realizando talleres de diferente duración.

Para finalizar, ¿desea añadir algún comentario más al tema que nos ocupa?

¡Tan solo que me siento feliz de poder profundizar más sobre este tema en Santander y que estoy deseando que llegue el momento de la conferencia!