Fobias tratadas en una sesión: reflexiones en psicología clínica infantil

El Dr. Thomas H. Ollendick es uno de los investigadores más influyentes del mundo en el área de la ansiedad y de las fobias infantiles. Ha escrito y/o editado 35 libros, y publicado más de 350 artículos de investigación, incluyendo capítulos de libros. Ha sido editor de tres de revistas clínicas con gran impacto en la comunidad científica: Behavior Therapy, Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology y Clinical Child and Family Psychology Review. Ha recibido importantes subvenciones y fondos para investigación de numerosas fundaciones y fuentes gubernamentales, y ha dirigido diversas organizaciones profesionales internacionales. El Dr. Ollendick tiene el título de Profesor Universitario Distinguido de Psicología en Virginia Tech en Estados Unidos. Ha sido merecedor de numerosos y prestigiosos reconocimientos como el Lifetime Achievement Award de la Association for the Advancement of Behavior Therapy y de la Society for the Science of Clinical Psychology en Estados Unidos, o el  Doctor Honoris Causa por la Universidad de Estocolmo.

El Dr. Thomas H. Ollendick visitará la ciudad de Granada (España) del 25 al 28 de octubre de 2018 para participar en el XI Congreso Internacional y l XVI Congreso Nacional de Psicología Clínica, organizado por la Asociación Española de Psicología Conductual (AEPC). Con este fin, el Dr. Juan Preciado le ha realizado esta entrevista en nombre de los comités organizadores y científicos de dicho Congreso.

ENTREVISTA

Antes de comenzar, permítanme decir que estamos muy agradecidos de que haya reservado parte de su valioso tiempo para esta entrevista. Sé que está muy ocupado y que sus viajes constantes al extranjero no le dejan tiempo. Usted tiene uno de los récords de publicaciones orientadas a la investigación más impresionante y también ha publicado una enciclopedia. ¿Por qué vio la necesidad de crear una enciclopedia en el campo?

Antes que nada, permítanme agradecerles a ustedes y al Comité Organizador por invitarme a asistir a esta prestigiosa reunión. He tenido el placer de asistir a una antes y visitar Granada para una conferencia de Psicología Conductual. Granada es una de mis ciudades favoritas de España y de Europa. Me siento honrado de estar con ustedes en Octubre. Con respecto a su primera pregunta, la Enciclopedia fue publicada en el año 2003 y coeditada con mi amiga y colega de hace mucho tiempo, la Dra. Carolyn Schroeder. Muchos investigadores y yo consideramos a la Dra. Schroeder como una de las cofundadoras del campo de la Psicología Pediátrica. En aquella época, yo era Presidente de la Society of Clinical Child Psychology y, conjuntamente, decidimos codirigir The Encyclopedia of Clinical Child and Pediatric Psychology, una aventura que nos llevó 2 y ½ años completar. Contiene más de 1,000 entradas o notas bibliográficas. Es importante destacar que nos permitió combinar en un solo volumen el trabajo de psicólogos tanto pediátricos como clínicos. Queríamos que mis colegas clínicos estuvieran al tanto de las complicaciones pediátricas y ella quería que sus colegas fueran conscientes de los problemas clínicos más tradicionales. Funcionó, y pudimos reunir lo mejor de ambas disciplinas al servicio de los niños, adolescentes y sus familias. Sin embargo, La Enciclopedia ahora tiene 15 años y las cosas han cambiado mucho, así que ¡necesita ser actualizada!

Como reconocido experto en ansiedad y fobias en niños y adolescentes, los medios de comunicación le piden a menudo su opinión acerca de temas de interés general. Con respecto a esta cuestión, ¿los psicólogos e investigadores hacen lo suficiente para comunicar a los medios las implicaciones de sus investigaciones?

¡Esta es una muy buena pregunta y no tengo una muy buena respuesta! Creo que algunos en nuestra profesión lo hacen, pero muchos no. Por un lado, hacerlo requiere tiempo y energía y un estilo que no siempre es compatible con las formas de pensar o escribir que tenemos como científicos. Nos gusta hablar en un discurso largo; mientras que los medios quieren «puntos clave». Somos más cautelosos en lo que decimos, ellos piden que especulemos y otorguemos un «resultado final». La mayoría de nuestros artículos y charlas terminan con «depende» y «se necesita más investigación», ¿cierto? Los medios quieren un mensaje inequívoco, no un conjunto de pronunciamientos ambiguos y calificados. Sabemos y hemos descubierto mucho a lo largo de los años; y a pesar de esto, todavía existe por ahí mucha pseudociencia, por lo que ya que sabemos lo que funciona ¡informemos al mundo!

Una de sus publicaciones más influyentes (con más de 1.000 citas) es el artículo “Empirically Supported Psychological Interventions: Controversies and Evidence”, que fue coescrito por Dianne L. Chambless y publicado en Annual Review of Psychology. Aunque este trabajo clásico y muy completo ya fue publicado en el año 2001, su contenido sigue siendo tan relevante como lo era hace 17 años. ¿Piensa que los enfoques validados empíricamente son ampliamente utilizados por los terapeutas hoy en día? ¿Qué podemos hacer para garantizar que los tratamientos más efectivos se empleen en la práctica clínica diaria?

Nuevamente, ¡hace buenas preguntas! Estoy muy comprometido con lo que ahora se conoce colectivamente como prácticas basadas en la evidencia, tanto en evaluación como en tratamiento. Uno de los problemas es que nuestro trabajo inicial y el de otros estaban demasiado «atados» a los trastornos; en la clínica típica se podían ver múltiples «trastornos» en la práctica diaria. Recientemente, una terapeuta clínica me confesó que llegó a ver 17 trastornos distintos en su práctica en una sola semana, preguntándose cómo podía ella aprender y emplear tantos protocolos. Fue una buena pregunta y reflexionamos sobre este dilema, no hubo respuestas simples, pero cuando comenzamos a ver si podíamos ver los problemas desde una perspectiva de transdiagnóstico, parece que entonces pudimos progresar. Sí, es difícil para los clínicos en su práctica diaria utilizar y dominar enfoques basados en evidencia; sin embargo, debemos resolver este problema y avanzar. No podemos dormirnos en nuestros laureles, pero tampoco podemos detenernos en cosas que no funcionan. Ninguna otra profesión lo hace, ¿por qué nosotros sí? Reunámonos y solucionemos este problema. Por cierto, sería bueno involucrar a las familias y pacientes en este diálogo. Ahora, ya no me haga preguntas más difíciles.  

Pasemos a los temas que va Usted a tratar en el próximo XI Congreso Internacional de Psicología Clínica en Granada. Usted y otros colegas desarrollaron con éxito una Terapia Cognitivo-Conductual, conocida como One Session Treatment (OST, por sus siglas en inglés; Tratamiento de una Sesión para fobias específicas. ¿Cómo se concibió el enfoque OST? ¿Se ha estudiado en diferentes contextos geográficos? ¿Podría comentar sobre su efectividad para diferentes subtipos de fobias? ¿Quiénes son los mejores candidatos para este enfoque?

En primer lugar, doy todo mi crédito al trabajo fundamental de Lars-Goran Ost de la Universidad de Estocolmo para el desarrollo de este enfoque. Él y yo hemos examinado su uso y efectividad con niños y adolescentes en varios estudios. Posteriormente, colegas en Japón y Australia se han unido a nosotros y están usando este tratamiento. ¿Por qué un tratamiento de tan solo una sesión? Hay tres razones principales:

(1) Ambos habíamos visto a muchos niños (y adultos) que habían estado en tratamiento, a veces durante años, y que no habían mejorado, lo cual para nosotros era inaceptable, pues seguramente podríamos hacer más.

(2) Después de observar el tratamiento estándar para fobias y trastornos de ansiedad, pensamos que llevaba demasiado tiempo; es decir, sin duda, podríamos tratar estos problemas en un período de tiempo más breve y de manera más intensa.

(3) Utilizamos el buen trabajo de varios teóricos del Aprendizaje, incluyendo algunos recientes, como Michel Craske, quienes nos han enseñado que los principios de aprendizaje son más eficaces cuando las oportunidades de aprendizaje se consolidan y se entregan de una manera más sucinta y concentrada. ¡Y listo! ¡El tratamiento de una sesión nació y sigue vivo! El enfoque funciona mejor para un tipo concreto de pacientes, algunos de los cuales serán discutidos en mi presentación. ¡No puedo revelar todo hoy!

Un tema de preocupación en el ámbito clínico es cómo abordar las necesidades de los pacientes llamados “resistentes” al tratamiento. Es probable que aborde este tema en nuestro Congreso de Granada, y no quiero adelantarme a su conferencia, pero ¿podría darnos un avance de cómo abordar a los que no responden a los tratamientos para los trastornos fóbicos y de ansiedad?

Ahora aquí hay otra pregunta difícil. ¡Estoy listo para eso! En mi opinión, esto sucede más a menudo de lo que nos gustaría admitir. La mayoría de las veces, es nuestra culpa. No podemos culpar a los pacientes. Pongamos la culpa en donde corresponde: en nosotros mismos, los terapeutas. En mi clínica tratamos de no utilizar la palabra «resistencia». Nos enfocamos en «qué podemos hacer de manera diferente». Las posibilidades de lo que usted llama resistencia se pueden reducir mediante una buena evaluación basada en la evidencia, que luego es seguida por un buen análisis funcional. Necesitamos establecer factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores, la triple P. Entonces, también podría ser útil no olvidar los factores de protección, la cuarta P. En la mayoría de los casos, esta evaluación exhaustiva para la planificación del tratamiento es efectiva y nuestros pacientes dejan de ser «resistentes».

Hablemos ahora de prevención, ya que no queremos que nuestros lectores se pregunten por qué no hemos discutido intervenciones tempranas dirigidas a grupos de estudio de niños y adolescentes. ¿Los investigadores generalmente se enfocan más en el tratamiento que en la prevención de los trastornos fóbicos y de ansiedad?

Bueno, se ha hecho mucho ya en el área de la prevención en términos de programas escolares, programas de crianza eficaces y esfuerzos de resiliencia con los niños. Hemos observado que las fobias son trastornos «puerta», lo que significa que conducen a otros trastornos si no se tratan. Aun así, suceden, ya sean accidentes, tiroteos en las escuelas, terrorismo, y sí, incluso guerras. Estos son eventos trágicos e incluso nuestros mejores programas de tratamiento, sí, incluso aquellos basados en la evidencia, pueden no ser efectivos. Muy claramente, en nuestra sociedad moderna, debemos hacer más para crear un entorno seguro para nuestros niños y adolescentes, ¡y sí, incluso para nuestros adultos! ¿Cómo podemos ser más resilientes en una sociedad que se caracteriza por la imprevisibilidad? No hay respuestas fáciles, ¿verdad?

Ahora hablemos de los factores culturales ya que el próximo XI Congreso Internacional en Granada ha atraído a numerosos participantes de todo el mundo que están ansiosos por conocer los nuevos desarrollos en nuestra disciplina, particularmente en Estados Unidos. Nuestros lectores pueden estar interesados en escuchar su opinión sobre los factores culturales, ya que usted ha investigado más allá de las fronteras geográficas y ha trabajado frecuentemente en el extranjero. ¿Pueden las técnicas terapéuticas desarrolladas en un contexto cultural (por ejemplo, Estados Unidos) aplicarse fácilmente a otro país no occidental (por ejemplo, China) sin tener en cuenta la cultura? ¿Están los investigadores prestando suficiente atención a los factores culturales en los trastornos fóbicos y de ansiedad?

La cultura es un factor muy importante que no se ha abordado suficientemente en los estudios, incluida la nuestra, desafortunadamente. Tanto nosotros como otros autores estamos tratando de abordar esta necesidad, pero todavía no lo hemos logrado. Trabajamos ahora en seis continentes y algunas cosas parecen traducirse bien y otras no. En 1983, por ejemplo, publiqué una encuesta sobre el miedo que se tradujo a 19 idiomas: la estructura básica del miedo en los individuos parece mantenerse relativamente bien, pero los jóvenes difieren en la amplitud y el tipo de temores según su nacionalidad. Por otra parte, la Terapia Cognitivo Conductual con modificaciones, parece funcionar dentro de las filosofías orientales. Sin embargo, aún es necesario cambiar aspectos importantes. Algunas de las terapias de nueva generación están abordando estos cambios. Creo que sería genial si desarrollamos equipos de investigación y de clínicos que trasciendan fronteras. Entonces y solo entonces, en mi opinión, podemos avanzar en nuestra base de conocimientos y ampliar nuestro alcance clínico. ¿Quién nos financiará?.

Ahora me gustaría pasar brevemente a la clasificación de los trastornos de ansiedad. A pesar de la evidencia empírica para un abordaje más dimensional o transdiagnóstico de dichos trastornos, el DSM 5 y la CIE 11, que pronto será publicada, han mantenido enfoques categóricos para la clasificación de los trastornos de ansiedad. El DSM 5 incluso aumentó el número de trastornos de ansiedad de 10 a 23. Aunque la CIE 11, en un principio, reconoció características dimensionales comunes, optó finalmente por dejar las categorías para así mantener paridad con otros sistemas de clasificación de enfermedades. ¿Deberíamos continuar con este proceso de división? Después de todo, parece que la mayoría de las intervenciones clínicas y manuales sobre trastornos de ansiedad se desarrollan para afecciones específicas. ¿Cuál sería su consejo para los clínicos cuando se trata de la clasificación y la evaluación de los trastornos de ansiedad en sus prácticas diarias?

Bueno, esta es una pregunta muy importante. En mi primer libro, Clinical Behavior Therapy with Children, recomendé no diagnosticar a nuestros niños y adolescentes. Sí, tenían problemas, pues los diagnósticos eran más un producto de nuestra imaginación. Bueno, los tiempos han cambiado y ahora llego a los diagnósticos. Es cierto, como usted afirma, que la mayoría de los manuales son específicos a un trastorno, pero no todos, algunos son transdiagnósticos y otros están más orientados hacia el mecanismo. Con los diversos trastornos de ansiedad (que, por cierto, son altamente comórbidos entre sí), el mecanismo subyacente, desde una perspectiva psicosocial, probablemente esté relacionado con cogniciones defectuosas (pensamientos catastróficos), comportamiento de evitación y deficiencias en habilidades. Si en nuestros tratamientos nos orientamos más hacia los principios, abordando estas áreas, y se realizan buenas evaluaciones basadas en la evidencia, entonces haremos mucho para avanzar en nuestra ciencia y práctica clínica. La fuerza está con nosotros, ¡aprovechémosla!

Antes de finalizar esta entrevista, solo quiero agradecerle una vez más por aceptar nuestra invitación a participar en otra edición de nuestro Congreso. Será un gran placer para nosotros darle la bienvenida en Granada. ¿Hay algún comentario adicional que le gustaría hacer?

¿No hay más preguntas? Vaya, eso está bien. He tenido el placer de conocerle hace ya algunos años, Dr. Preciado, y le aprecio mucho, así como todo lo que ha hecho por el avance de nuestra profesión. Les agradezco esta oportunidad y ciertamente estoy muy interesado en visitarles en octubre y espero tener la oportunidad de reunirme con muchos de ustedes nuevamente y continuar esta discusión. Claro, ¡con una buena copa de vino!