Tratamientos psicológicos para niños y adolescentes basados en la evidencia empírica-Entrevista a Carmem Beatriz Neufeld

¿Qué beneficios aportan las intervenciones grupales? ¿Cuál es su evidencia empírica? ¿Cuáles son los factores terapéuticos grupales eficaces en la infancia y la adolescencia? ¿Cómo pueden ayudar a los terapeutas a conducir y gestionar los grupos?

Conoceremos la respuesta a estas y otras preguntas de la mano de Carmem Beatriz Neufeld, durante su intervención en el IX Congreso Internacional de Psicología Clínica y XIV Nacional de Psicología Clínica, que se celebrará en Santander, entre los días 17 y 20 de noviembre.

Carmem Beatriz Neufeld, es coordinadora del Laboratorio de Investigación e Intervención Cognitivo Conductual (LaPICC, por sus siglas en portugués) de la Universidad de Sao Paulo (Brasil) y vicepresidenta de la Asociación Latinoamericana de Psicoterapias Cognitivas (ALAPCO). Aprovechando su visita, Juan Carlos Sierra, miembro del Comité Científico/Organizador del Congreso, y de la Junta Directiva de la AEPC, le ha realizado la siguiente entrevista, que reproducimos a continuación:

ENTREVISTA

En primer lugar, en nombre del Comité Organizador/Científico quiero agradecerle su participación en el IX Congreso Internacional de Psicología Clínica, que se celebrará del 17 al 20 de noviembre de este año, en Santander (España). Es un honor contar con su presencia en este evento, en el cual intervienen diversos ponentes internacionales y cuenta con la colaboración de más de 50 asociaciones y sociedades científicas internacionales.

Les agradezco la posibilidad que me brindan de participar en un evento de esta magnitud y relevancia. Poder coincidir en este Congreso con compañeros, y amigos, supone siempre un gran placer.

Usted es la Coordinadora del Laboratorio de Investigación e Intervención Cognitivo Conductual (LaPPICC, por sus siglas en portugués) de la Universidad de Sao Paulo, una de las Universidades más prestigiosas de Latinoamérica. ¿Nos puede describir cuál es la labor que se lleva a cabo en este laboratorio? ¿Qué papel juega en un país como Brasil, en el cual la Psicología Clínica tiene una gran tradición psicodinámica?

La fundación del LaPICC ha supuesto un gran avance, pues, hasta la fecha, no existía en la Universidad de Sao Paulo laboratorio alguno con estas características. En LaPICC se combina de forma inseparable la investigación con la práctica clínica, por lo que todas nuestras intervenciones en terapia cognitivo-conductual (TCC) son avaladas por investigaciones, y viceversa. Nuestras líneas de investigación se centran en diferentes intervenciones cognitivo-conductuales, tanto individuales, como sobre todo grupales. Llevamos a cabo, por ejemplo, intervenciones en grupo en trastornos de ansiedad, depresión, obesidad, orientación a padres o promoción de la salud en el ámbito escolar. En el contexto de las terapias individuales, hemos probado diferentes intervenciones, tanto en adultos como en niños.

LaPICC se ha convertido en una referencia para los grupos de investigación en TCC, así como en la formación y capacitación en la misma, además de constituir un referente en el estudio de las necesidades en el campo de la prevención y promoción de la salud en jóvenes. A pesar de que la TCC ha experimentado un gran desarrollo en Brasil, laboratorios como LaPICC juegan un papel clave en su difusión entre los estudiantes de Grado y Postgrado, así como en la expansión entre la población general de las intervenciones en salud mental basadas en la evidencia.

Además de su labor docente e investigadora en la Universidad de Sao Paulo, usted ha sido la presidenta de la Federaçao Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC) y es la actual vicepresidenta de la Asociación Latinoamericana de Psicoterapias Cognitivas (ALAPCO), ambas reconocidas por la International Association for Cognitive Psychotherapy (IACP). ¿Nos puede hablar sobre la situación actual de este tipo de Psicoterapias? ¿Qué evolución han experimentado desde sus inicios?

Las terapias cognitivo-conductuales han logrado un enorme desarrollo en Brasil, en concreto, y en América Latina, en general. Sin embargo, si tenemos en cuenta la magnitud del número de psicólogos que se forman cada año, su difusión debería ser mucho mayor. Por ejemplo, durante los cuatro años que estuve al frente de la FBTC, el número de miembros se incrementó de 900 a 2.500. Por los números podría parecer un gran aumento, pero si pensamos en términos del potencial de la zona geográfica que supone Brasil, sin duda alguna se necesita una mayor inversión en la divulgación de este tipo de terapias psicológicas.

Por otro lado, el continente sudamericano ya tuvo la deferencia de organizar el Congreso Mundial de esta área en el año 2013, en Perú, lo que refleja a todas luces este crecimiento. La TCC ha ido ganando terreno en los distintos países de América Latina. El número de terapeutas crece de manera significativa y la demanda por parte de los pacientes de este tipo de terapias se está incrementando de manera muy relevante. Sin embargo, en cuanto a la producción de conocimiento, estamos sufriendo todavía las consecuencias de la “juventud” y escasa historia que estas corrientes psicoterapéuticas tienen en nuestros países. En la mayoría de países de nuestro ámbito geográfico, la llegada de la terapia cognitiva tuvo lugar en la década de los años noventa, lo que para una corriente científica supone un período temporal muy corto. Es decir, llevamos 30 años de retraso en comparación con otros continentes. Sin embargo, nos avala la creciente demanda de estas terapias en nuestro ámbito geográfico.

Con relación a lo anterior, ¿nos puede hablar un poco más acerca de la situación de las Psicoterapias cognitivas en el contexto concreto de Latinoamérica? ¿Qué grado de difusión e implementación tiene esta orientación psicoterapéutica en los diferentes países latinoamericanos?

Como he mencionado, la difusión es cada vez mayor. En países como Panamá, las terapias cognitivas son ampliamente estudiadas desde el Grado. En otros países en los que la Psicología tiene mucha mayor historia y tradición, como puede ser el caso de Brasil o Argentina, las terapias cognitivas están experimentando un gran crecimiento desde principios de este siglo XXI. Este hecho se refleja, por ejemplo, en que los cursos y materias sobre estas terapias en los Grados de Psicología están ganando terreno, a costa de cederlo otros de corte psicodinámico.

Centrémonos ahora más concretamente en los contenidos de sus intervenciones en el IX Congreso Internacional de Psicología Clínica. Tanto en su taller pre-congreso como en su conferencia, va a abordar las terapias cognitivo-conductuales grupales. ¿Puede hablarnos sobre este tipo de terapias, y describirnos las características diferenciales y las ventajas que esta modalidad psicoterapéutica tiene frente a las intervenciones individuales?

Las intervenciones grupales parecen ser excelentes soluciones a los viejos problemas de los sistemas de salud que limitan el número de sesiones y, a menudo, reducen la posibilidad de intervenciones adecuadas para un gran número de problemas. Las ventajas radican en los factores terapéuticos que se establecen en una situación grupal y que acaban por actuar como aportación a los tratamientos. Ejemplos de estos factores terapéuticos son la cohesión grupal, la instauración de la esperanza y posibilidad de que no se está solo sufriendo determinada sintomatología o trastorno mental. La visión normalizadora y la instauración de esta esperanza son aspectos a fomentar en la terapia individual, mientras que en la grupal, surgen casi de manera automática.

Otra característica de esta modalidad de intervención, es que tiene buenos resultados como tratamiento adicional a demandas específicas de personas que están en tratamientos individuales. En el caso de pacientes crónicos, o en la fase aguda de determinados trastornos, la intervención grupal tal vez no sea suficiente debido al hecho de estar focalizada en una demanda específica. En estos casos, los tratamientos en grupo pueden constituir un complemento adicional que acompañe a la intervención individual. Los datos avalan que la presencia de estos tratamientos grupales adicionales influye positivamente en los resultados de la intervención individual.

¿Cualquier paciente, independientemente del trastorno, es un potencial candidato a recibir este tipo de terapia o, por el contrario, es específica para algunos casos particulares?

Éste es precisamente el inconveniente que tiene la intervención grupal, pues va dirigida a demandas concretas, no siendo posible en pacientes con características particulares, como pueden ser los trastornos de personalidad, pacientes con múltiples comorbilidades o ideación suicida grave. En estos casos, no son recomendables las intervenciones grupales.

Las intervenciones en grupo en el ámbito de la terapia cognitivo-conductual cuentan con programas focalizados en objetivos específicos. Pacientes con múltiples comorbilidades o con trastornos de personalidad, suelen necesitar intervenciones más individualizadas y adaptadas a sus síntomas y problemáticas. En un grupo, no sería posible trabajar en una sesión todas las demandas individuales y distintas de 10 participantes. Por eso, el proceso de selección de pacientes para un grupo terapéutico en terapia cognitivo-conductual es algo fundamental. Las demandas y características de los participantes deben presentar cierta homogeneidad para asegurar el éxito de la psicoterapia.

Se acaba de publicar un meta-análisis en el Journal of Anxiety Disorders sobre la eficacia de la psicoterapia de grupo para los trastornos de ansiedad social en adultos, concluyendo que la terapia cognitivo conductual grupal es igual de eficaz que la terapia individual. Desde su experiencia en este tipo de terapias, ¿serían generalizables estos resultados a otros trastornos? ¿Existen evidencias de este tipo en otros trastornos psicológicos?

Además de los trastornos de ansiedad social, las intervenciones en grupo han demostrado ser más efectivas para el trastorno obsesivo-compulsivo, la obesidad, el entrenamiento en habilidades sociales y relaciones interpersonales.

Estudios como los del grupo de Heimberg, por ejemplo, comparando intervenciones grupales con intervenciones individuales para la ansiedad social, demostraron que después del tratamiento en grupo, los pacientes disminuían en mayor medida sus índices de ansiedad en situaciones sociales. Cordioli obtuvo resultados similares en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo sin otras comorbilidades. Cuando los pacientes eran sometidos a intervención grupal, además de la obtención de mejores resultados, presentaban menor número de recaídas que pacientes con características similares que pasaban por tratamientos individuales.

En una de sus intervenciones en el Congreso, nos expondrá los tratamientos en grupo en población infanto-juvenil. ¿En qué problemáticas propias de estas edades recomendaría estos tratamientos grupales? ¿Qué difusión tiene esta modalidad de tratamiento en la práctica clínica con niños y adolescentes? La aplicación de esta modalidad psicoterapéutica ¿presenta matices diferentes en niños/adolescentes que en adultos?

La literatura apoya las intervenciones en grupo con niños y adolescentes, principalmente en casos de trastornos de ansiedad, depresión, trastorno por déficit de atención/hiperactividad, así como en el desarrollo de habilidades específicas, y habilidades sociales, empatía y asertividad. Otro campo de actuación de las intervenciones grupales a estas edades, que cuenta con el aval de la literatura, es la promoción de la salud en la infancia. Uno de los programas más destacado y citado en la literatura, es el programa FRIENDS desarrollado por Barret.

En la década de los años noventa, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ya señalaba que la promoción de la salud en la infancia requiere del desarrollo de habilidades de la vida en grupos, y preferentemente en el ámbito escolar. Aparte de las adaptaciones de los propios programas terapéuticos para estas edades, existen cuestiones particulares para la gestión de grupos en estas franjas de edad. Por ejemplo, con jóvenes no acostumbrados a intervenciones dialogadas, es necesario que los psicoterapeutas empleen estrategias más lúdicas. Asuntos específicos a tener en cuenta en estas edades, son la duración de las sesiones, la forma de relación paciente-terapeuta, la paciencia para el control y gestión del grupo, o el entrenamiento empático con los niños durante la intervención. En general, los desafíos a los que se debe enfrentar el terapeuta grupal con niños y adolescentes, constituyen un foco de debate en la actualidad. Son varios estos desafíos, pero tal vez el más importante sea la falta de preparación de los terapeutas para gestionar en grupo a esta población, pues, por ejemplo, no podemos esperar que los niños estén sentados en silencio durante mucho tiempo. El carácter de sesión escolar que muchos terapeutas impregnan a las sesiones terapéuticas, o la falta de conocimientos acerca de cómo los niños y adolescentes se comportan a cada edad, constituyen desafíos que precisan ser superados por aquellos que quieran hacer terapia de grupo con sujetos de estas edades.

Desde hace algunos años se viene publicando y discutiendo mucho acerca de los tratamientos psicológicos basados en evidencia empírica. ¿Nos puede hablar de la situación actual de esta cuestión en el campo de los tratamientos psicológicos de los trastornos infanto-juveniles? ¿Qué nos puede decir acerca de la efectividad de las terapias grupales en niños y adolescentes que usted presentará en el Congreso?

Como ya he indicado, existe evidencia empírica para los tratamientos grupales de los trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad en la infancia. En el Journal of Clinical Child and Adolescence Psychology se vienen publicando investigaciones en esta dirección. No obstante, la literatura que compara tratamientos individuales con intervenciones grupales es escasa. Lo que sí tenemos hasta la fecha son programas bien establecidos como el COPING CAT, cuyas evidencias de mejora en los niños que se someten a él son irrefutables, produciéndose una disminución significativa en los niveles de ansiedad y depresión, por ejemplo. Sin embargo, insisto, la comparación con intervenciones individuales es más bien escasa.

Algo similar ocurre con las intervenciones grupales centradas en la promoción de la salud y prevención de trastornos mentales. En este ámbito, el programa que he citado anteriormente, FRIENDS, ha demostrado su eficacia en la prevención de la ansiedad y depresión en la infancia y adolescencia, siendo uno de los escasos programas catalogados por la OMS como eficaz en esta cuestión.

Mi conferencia se centrará en intervenciones grupales con evidencias y, especialmente, en el proceso grupal y en la formación de terapeutas en la gestión de grupos con niños y adolescentes. Debatiré sobre las intervenciones en grupo que han mostrado evidencia empírica y los beneficios de estas intervenciones para la población objetivo, no como una perspectiva que sustituya a los tratamientos individuales, sino como tratamientos viables para síntomas específicos en poblaciones específicas. Además, discutiremos acerca de los factores terapéuticos grupales en la infancia/adolescencia y cómo estos pueden ayudar a los terapeutas a conducir y gestionar los grupos, lo que constituye uno de los desafíos en este tipo de Psicoterapia, como he señalado antes.

En la línea de la pregunta anterior, muchos meta-análisis sobre tratamientos basados en la evidencia para niños y adolescentes se han centrado en Psicoterapias concretas (p.ej., la terapia cognitivo-conductual) para trastornos genéricos (p. e., trastornos de ansiedad). ¿Nos podría ampliar esta cuestión a otros tratamientos y a otros trastornos? ¿Qué tipo de intervenciones son más efectivas en el tratamiento de los trastornos clínicos más habituales a estas edades?

Además de los diversos trastornos de ansiedad que a estas edades cobran relevancia, como puede ser la ansiedad de separación, las fobias y preocupaciones, las terapias cognitivas y conductuales ha demostrado ser eficaces en los trastornos del estado de ánimo, obsesiones y compulsiones, trastorno por déficit de atención/hiperactividad, trastornos del aprendizaje o los trastornos de excreción.

Una excelente revisión sobre el tratamiento de los trastornos de ansiedad, publicada recientemente en el Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, muestra efectos robustos de diferentes modalidades de la terapia cognitivo-conductual en trastornos de ansiedad en la infancia, formando parte del nivel 1 de evidencias la terapia cognitivo-conductual, la exposición, el modelado, la terapia cognitivo-conductual con padres, la psicoeducación y la terapia cognitivo-conductual combinada con tratamiento farmacológico. En el año 2014 también fue publicada una revisión referida al trastorno por déficit de atención/hiperactividad, siendo las intervenciones con base conductual las identificadas en el nivel 1 de evidencia: entrenamiento conductual parental, control de la conducta en el aula, intervención conductual por pares, intervenciones combinadas de control de la conducta y entrenamiento en organización.

Uno de los mayores desafíos de los estudios centrados en la evidencia de los tratamientos psicológicos en la infancia, tiene que ver con una característica distintiva de esta población: la ausencia de un diagnóstico en sí. Los niños que acuden a terapia, presentan en muchas ocasiones síntomas propios de diferentes diagnósticos, y sus tratamientos necesitan ser personalizados teniendo en cuenta esta combinación de síntomas. Para los investigadores que trabajan con ensayos clínicos aleatorizados, esto supone un reto adicional a la hora de desarrollar estudios sobre la eficacia de los tratamientos. No quiero decir con ello que no sea posible una Psicoterapia infantil basada en la evidencia, pero tal vez tengamos que buscar nuevas vías para conseguir que las intervenciones tengan en cuenta las características propias de esta población.

Incidamos un poco más en esta cuestión. En un reciente artículo publicado por el Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry se cuestiona la difusión e implementación de las prácticas basadas en la evidencia para la salud mental de niños y adolescentes. Como usted sabe, no siempre existe una óptima correspondencia entre las conclusiones a las que llega la investigación acerca de la eficacia de los tratamientos y lo que el clínico realiza en su ejercicio profesional cotidiano. Usted como buena conocedora de la realidad latinoamericana, ¿qué piensa de esta problemática en nuestro contexto geográfico dentro del ámbito de la psicología clínica infantil?

Precisamente, es en esta cuestión en donde pienso que tenemos que evolucionar. Necesitamos programas de intervención que funcionen y que ofrezcan módulos de tratamientos que puedan ser aplicados, de manera que las particularidades de la población infantil sean atendidas y que los profesionales se sientan más respaldados por la práctica basada en evidencias empíricas. Percibo diferentes desafíos en este sentido. Por un lado, la metodología y la investigación deben reflejar la realidad de la práctica profesional; y, por otro, los profesionales deben centrarse más en el estudio de la evidencia científica. En nuestra realidad, apreciamos una falta de correspondencia entre la producción de conocimiento y su aplicación. Este es un gran desafío que debemos encarar. En nuestro laboratorio hemos optado por objetivos muy realistas en este sentido, desarrollando estudios que primen la validez interna pero sin olvidar nunca la validez externa. Esto es un reto, al menos en nuestra realidad.

Bien. Por último, usted visita con cierta asiduidad nuestro país y es conocedora de la realidad de la Psicología en Latinoamérica. Desde esta perspectiva, ¿cómo se ve desde Brasil, en particular, y desde Latinoamérica, en general, la situación actual de la Psicología en España?

Desde nuestra perspectiva, la Psicología en España ha logrado un buen nivel de desarrollo y está acumulando paulatinamente datos acerca de sus especificidades culturales. Confieso que como investigadora y como terapeuta, me gustaría encontrar más estudios transculturales que nos ayudasen en nuestras similitudes y en nuestras diferencias, y al mismo tiempo aprender de los logros de ustedes.

Le reitero mis agradecimientos por su participación en el IX Congreso Internacional de Psicología Clínica y nos veremos en Santander. No sé si quiere añadir algo más.

Sólo quiero darles las gracias por la oportunidad brindada y reiterar que es un gran placer poder participar en un evento de esta magnitud y de este nivel científico. Felicito a la organización por su trayectoria de éxitos y deseo que el congreso siga creciendo. Para los psicólogos cognitivos-conductuales de Brasil este es un evento que ya forma parte del calendario de congresos internacionales importantes en nuestra área. ¡Gracias y enhorabuena!