La mayoría de las Guías Clínicas no siguen la evidencia científica-Entrevista a J. C. Norcross

“La práctica basada en la evidencia (evidence-based practice, EBP) tiene un largo pasado pero una corta historia”. Así lo afirma John C. Norcross, en el resumen correspondiente a su próxima Conferencia titulada Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia en Salud Mental, una ponencia a través de la cual se aborda ampliamente el tema de la práctica basada en la evidencia, definiéndola como “uno de los movimientos más trascendentes y controvertidos en salud mental y las adiciones hoy día”, y en la que subraya, entre otras cosas, la importancia del papel que pueden jugar los psicólogos clínicos realizando esfuerzos a nivel internacional para su “definición e implementación de manera inclusiva y colaborativa”.

Tendremos la oportunidad de asistir a esta interesante Conferencia en el VIII Congreso Internacional y XIII Nacional de Psicología Clínica que se celebrará en Granada, entre los días 19 y 22 del próximo mes de noviembre.

El profesor Norcross es un especialista indiscutible en el ámbito del cambio de conducta y la Psicoterapia, así lo avala su impresionante currículum. Actualmente es profesor distinguido de Psicología en la Universidad de Scranton, profesor adjunto de Psiquiatría en la SUNY Upstate Medical University, y psicólogo clínico acreditado.

Es autor de un gran número de artículos y libros relacionados con su especialidad, entre los que destacan APA Handbook of Clinical Psychology, Psychotherapy Relationships that Work, Clinician’s Guide to Evidence-Based Practice in Mental Health, Handbook of Psychotherapy Integration, Self-Help that Works, y Systems of Psychotherapy: A Transtheoretical Analysis, ahora en su 8ª edición. Ha sido presidente de las Divisiones de Psicología Clínica y de Psicoterapia de la APA, y de la Sociedad Internacional de Psicología Clínica. Asimismo, ha sido editor del Journal of Clinical Psychology: In Session durante una década y ha formado parte del comité editorial de una docena de revistas.

Con motivo de la asistencia del Dr. Norcross a esta nueva edición del Congreso Internacional y Nacional de Psicología Clínica, Gualberto Buela-Casal -presidente del Comité Organizador del evento y presidente de la AEPC-, ha tenido la oportunidad de realizarle la entrevista que reproducimos traducida a continuación.

No resulta nada extraño que, a la vista de su currículum, cualquier entrevistador se encuentre especialmente interesado en sus opiniones sobre el estatus actual de la Psicoterapia, sus posibilidades y limitaciones, así como su relevancia en el panorama actual de la atención en salud mental. Por lo que, dado que amablemente se ha brindado a satisfacer nuestra curiosidad, las preguntas van encaminadas a conocer su pensamiento sobre estos asuntos.

ENTREVISTA

Muchas gracias, Prof. Norcross por aceptar esta entrevista tan amablemente.

El placer es mío. Gracias a usted por su amable invitación para participar en ella.

No sé si estará de acuerdo con nosotros en que estamos en un momento crucial para el campo de la Psicoterapia. Por un lado, aunque parece que se está cerrando un ciclo de confrontación inter-escuelas, éste no llega a cerrarse completamente, ni ha surgido ninguna otra alternativa mejor o integradora. Por otro, cada vez está más extendida la implantación de la Psicología Clínica en los sistemas sanitarios, tanto públicos como privados, donde la Psiquiatría y su enfoque reduccionista biomédico está mostrando claramente sus límites. Esta situación crea un gran interés en torno a la Psicoterapia y su potencial contribución a la mejora de la salud y el bienestar.

¿Considera que estamos ante un momento especialmente importante en el campo de la Psicoterapia? ¿Cuáles cree que son las características más sobresalientes que definen ese momento actual en la Psicoterapia?

Es un momento crucial para la disciplina de la Psicoterapia. Usted ha relacionado correctamente las fuerzas en conflicto. A nivel mundial, se ha incrementado el uso de la Psicoterapia, la investigación de resultados es extensa y contundente, y se está incorporando a la corriente principal de atención médica. Sin lugar a dudas, hoy en día, se considera que la Psicoterapia es eficaz, segura y promotora de la salud. Asimismo, la engañosa distinción entre mente y cuerpo, salud mental y salud física, está desapareciendo.

Por otro lado, la farmacoterapia se ha expandido a expensas de la Psicoterapia. Tomar una píldora suele ser más rápido, más barato y menos estigmatizante, y supone una solución a corto plazo, en comparación con la intervención psicoterapéutica. Sin embargo, la investigación está demostrando la rentabilidad de la terapia a largo plazo. A este respecto, debemos encaminar todos nuestros esfuerzos a la promoción de nuestra profesión, de la Psicoterapia y, en algunas ocasiones, de la terapia combinada (Psicoterapia más Farmacoterapia).

La única parte de su resumen con la que discrepo es la referente a la integración en Psicoterapia. Dicha integración es la ruta normal que seguiría cualquier profesión madura, y, en la mayoría de los países, la integración o el eclecticismo representa la orientación predominante. De hecho, la integración en la Psicoterapia ha demostrado una elevada eficacia diferencial con respecto a otras escuelas independientes. Por lo tanto, en mi opinión, las alternativas integradoras son más eficaces y completas.

Si bien hasta el momento nuestra discusión se ha centrado en la Psicoterapia, no debemos olvidar que los psicólogos clínicos aportan muchas cosas más a parte de este estupendo servicio. Entre los profesionales de la salud mental, los psicólogos están preparados para aplicar pruebas psicológicas – neuropsicológicas, de personalidad, de salud, de problemas de aprendizaje, etc.-, así como para llevar a cabo investigaciones empíricas, enseñar y supervisar, desarrollar programas, y otras tareas similares. Somos mucho más para que se nos defina con el simple término genérico «terapeutas».

La lucha de escuelas forma parte de la enseñanza y la práctica de la Psicoterapia. Sin embargo, parece haber bastante evidencia de que muchos tipos diferentes de Psicoterapia alcanzan resultados parecidos en diversos trastornos o problemas mentales. La idea que surge de este hallazgo es que hay mecanismos universales no-específicos que dan cuenta de esos resultados. Muchos de sus textos abonan esta idea. Sin embargo, las Guías Clínicas continúan priorizando determinadas formas de Psicoterapia y no hacen mención de los mecanismos comunes. En este sentido, ¿qué le diría a Pim Cuijpers cuando afirma en un artículo aparecido en 2013 que “Las terapias y no los mecanismos merecen un apartado en las guías de tratamiento” (“The therapies and not the mechanisms deserve a place in treatment guidelines”?

Es una cruel ironía: La mayoría de las Guías Clínicas ¡no siguen la evidencia científica! Una triste revisión basada en 50 años de resultados de investigaciones determina que el éxito de la terapia es atribuible a los siguientes factores, en el orden que sigue: el paciente, la relación terapéutica, el terapeuta individual, y los métodos particulares que se emplean. Estos últimos, representan únicamente el 10,5% de la varianza de los resultados. No obstante, el amplio volumen de guías de orientación se centra en técnicas de tratamiento concretas, e ignora los factores más consecuentes.

Esta es, precisamente, la razón por la que hemos decidido crear un grupo de trabajo intradivisional en la APA, orientado a determinar las conductas de relación y los tratamientos adaptativos que funcionan. Confío en que la próxima generación de Guías Clínicas, cuente con una base de evidencia e incluyan, en su mayor parte, las conductas de relación con el terapeuta y las adaptaciones terapéuticas teniendo en cuenta a la persona de forma integral, y no sólo el diagnóstico.

Podría plantear aquí dos puntos adicionales. En primer lugar, si bien estamos de acuerdo en que hay plena evidencia de que la mayoría de las psicoterapias logran resultados similares en gran parte de los trastornos, hay excepciones clínicamente importantes. Por ejemplo, alguna forma de exposición a los trastornos de ansiedad severos, la terapia conjunta para la disfunción en la relación, la terapia cognitivo-conductual para los trastornos de pánico y las terapias de insight para los clientes que buscan la autoconciencia.  En segundo lugar, el grueso de la investigación comparativa de resultados hace referencia a trastornos mentales particulares, en oposición a características transdiagnósticas del paciente. Hay, por supuesto, tratamientos de elección para las diferentes etapas de cambio, los niveles de reactancia, las diferentes culturas, las preferencias y los estilos de afrontamiento. Por lo tanto, debemos ser cautelosos al afirmar que todo funciona igual de bien para todo el mundo.

Volviendo a los mecanismos comunes a todas las psicoterapias con éxito, uno de ellos parece ser la relación terapéutica. Crear un vínculo terapéutico parece esencial para el éxito de la terapia. Sin embargo, hay investigaciones que avalan la eficacia de las terapias “forzadas” con adolescentes en el ámbito del consumo de drogas, en las que, más que el rapport, lo que se busca el control. Asimismo, hay intervenciones “a distancia” en las que no existe contacto con el terapeuta. Usted mismo es autor de un importante libro de autoayuda. ¿Cómo encajan estos resultados con la idea de que la calidad de la relación terapéutica es un ingrediente esencial del tratamiento?

La relación terapéutica cuenta con un amplio y convincente cuerpo de investigación que la apoya. Naturalmente, de los miles de estudios de procesos y resultados habrá excepciones. Sin embargo, la investigación meta-analítica demuestra, generalmente, que la confrontación está desprestigiada. En una revisión de una docena de ensayos clínicos aleatorios para el tratamiento de las adicciones, los tratamientos de confrontación no mostraron resultados o revelaron resultados negativos en todos los ensayos.

Una vez dicho esto, cabe señalar que hay situaciones clínicas urgentes que requieren tratamiento involuntario para proteger a una persona de una conducta suicida u homicida. No obstante, más allá de salvar una vida o de evitar una crisis inmediata, hay, por regla general, menos beneficios a largo plazo cuando se “fuerza” a una persona a realizar Psicoterapia. De hecho, la evidencia acumulada muestra que los precontempladores que acuden obligados, suelen abandonar la terapia prematuramente y tienen menos éxito.

En cuanto a las intervenciones informatizadas, atribuyo sus resultados generalmente favorables a una relación implícita pero potente. No hay intervención distante sin una relación (con empatía, apoyo, colaboración, autorrevelación, etc.). Los desarrolladores de programas son muy conscientes del importante poder de la relación, e intencionalmente incorporan esos elementos en sus módulos psicoeducativos y terapéuticos. De lo contrario, la distancia y las terapias de autoayuda consistirían, en gran medida, en listas de verificación o artículos enciclopédicos.

La Psicoterapia es, en su raíz, una relación humana. Incluso cuando se «entrega» a distancia o por ordenador, la Psicoterapia es un encuentro irreductiblemente humano.

Se ha planteado en Psicoterapia el “gran debate” entre las técnicas empíricamente apoyadas y las relaciones que funcionan. Aquellos que enfatizan el poder de las técnicas, no dejan de reconocer la importancia de las relaciones para su funcionamiento. ¿Pero las relaciones que funcionan no implican ellas mismas una técnica, un “saber cómo”? ¿O estamos hablando de una mera buena relación que cualquiera con empatía y sentido común podría aplicar, sin mayor formación psicoterapéutica? ¿En qué medida el debate técnicas-relaciones es artificial?

Por conveniencia histórica y de la investigación, el campo ha distinguido entre relaciones y técnicas. Palabras como «relación» y «conducta interpersonal» se utilizan para describir cómo terapeuta y cliente actúan el uno con el otro. Como pequeño contraste, los términos «técnica» o «método» se utilizan para describir lo que hace el terapeuta. A menudo tratamos el “cómo” y el “qué” (la relación y el método, lo interpersonal y la intervención) como categorías separadas. En realidad, por supuesto, lo que se hace y cómo se hace, son dos cosas complementarias e inseparables.

En otras palabras, el valor de un método de tratamiento está inextricablemente vinculado con el contexto relacional en el que se aplica. Hans Strupp, uno de mis primeros mentores de investigación, ofrecía una analogía para ilustrar la inseparabilidad de estos elementos constitutivos. Supongamos que usted quiere que su hijo adolescente limpie su habitación. Dos métodos para lograr este objetivo serían: fijar unas normas claras y establecer las posibles consecuencias. Este sería un enfoque razonable, pero la eficacia de estos dos métodos basados en la evidencia variará, dependiendo de si la relación entre usted y el adolescente se caracteriza por la calidez y el respeto mutuo o por la ira y la desconfianza. Esto no significa que los métodos sean inútiles sino, simplemente, que su buen funcionamiento depende del contexto en el que se utilizan.

En cuanto a la otra pregunta: ¿Se trivializa la Psicoterapia al caracterizarla como “sólo una buena relación con un cuidador”?. La investigación muestra que un psicoterapeuta eficaz emplea métodos específicos, ofrece relaciones sólidas y personaliza tanto los métodos de tratamiento como el tipo de relación, en función de las características individuales del cliente en su contexto. Eso requiere un entrenamiento considerable, autoconciencia y experiencia; la antítesis de «cualquier persona con sentido común y empatía» puede hacer bien Psicoterapia.

En relación en este caso con el tratamiento transdiagnóstico como alternativa a los tratamientos específicos, se observa una proliferación de “protocolos unificados” que parecen incrementar el número de psicoterapias, en lugar de unificarlas propiamente. ¿Cree usted que existe solución para la pluralidad de enfoques psicoterapéuticos que pueblan la Psicología Clínica? Siendo el modelo transteórico de Prochaska y DiClemente, así como el suyo, una de las primeras y principales propuestas en este sentido, reconocerá que tan sólo es una más entre el resto. ¿Por qué la comunidad científica no adopta este modelo ya que integra los procesos más eficaces de los diferentes enfoques teóricos?

Con frecuencia me río a carcajadas cuando las personas presentan los tratamientos transdiagnóstico como «nuevos», cuando en realidad existen desde hace aproximadamente 40 años.

Gracias por sus amables palabras sobre el modelo transteórico. Está avalado por 35 años de investigaciones y miles de estudios llevados a cabo en todo el mundo. El modelo transteórico constituye una solución para la integración pero, ciertamente, no es la única. Si bien sería más conveniente que hubiera un único universo coherente, la evidencia clínica señala que existen multiversos. Hay muchas vías que llevan a la integración (eclecticismo técnico, integración teórica, factores comunes e integración asimilativa), y cada una aporta algo único y valioso para la práctica clínica.

Las comunidades científicas de Salud Mental, medicina conductual y salud pública, han adoptado ampliamente el modelo transteórico. Su extensa base de evidencia, su eficaz secuencia de estadios, su proactiva difusión entre la población, y sus formatos flexibles (terapia en persona, asesoramiento telefónico, programas informáticos, etc.), han atraído a un gran número de fieles seguidores en todo el mundo.

Finalmente, si bien sería más notable contar únicamente con una gran teoría unificadora de la Psicoterapia, aún no es posible ni clínica ni empíricamente. Los seres humanos somos infinitamente más complejos e indeterminados que los contenidos de física o química. Por ahora, tendremos que conformarnos con el pluralismo basado en la evidencia y las diversas vías de integración.