“Los clínicos deberían evaluar de forma rutinaria las tendencias suicidas en los pacientes depresivos”-Entrevista a Nadine J. Kaslow, Presidenta de la APA

Nadine J. Kaslow, presidenta de la American Psychological Association (APA), visitará Sevilla durante los próximos días 14, 15 y 16 de noviembre con motivo de la celebración del VII Congreso Internacional de Psicología Clínica, organizado por la Asociación Española de Psicología Conductual (AEPC).

Aprovechando esta ocasión, Gualberto Buela-Casal, como presidente del Comité Organizador del Congreso y presidente de la AEPC, le ha realizado la entrevista que reproducimos a continuación.

ENTREVISTA

Quiero comenzar agradeciendo su participación en el 7th International Congress of Clinical Psychology que se celebrará en la ciudad de Sevilla del 14 al 16 de Noviembre de 2014. Al igual que ocurrió en los congresos precedentes con otros responsables de la APA, para esta asociación y para los psicólogos españoles es un honor contar con su participación en un congreso en el que participarán más de mil psicólogos, procedentes de todos los continentes, y que presentarán cerca de dos mil trabajos.

Una de las cosas que más disfruto como Presidenta de la Asociación Americana de Psicología es la oportunidad de encontrarme con psicólogos de otros países. Aprecio la oportunidad de conocer a una diversa variedad de psicólogos, aprender sobre las similitudes y diferencias entre nuestras culturas en general y, más específicamente, dentro de la psicología, y compartir ideas sobre cómo avanzar en la disciplina y la profesión de forma que se beneficie a la sociedad.

Usted estudió en la University of Pennsylvania (Philadelphia), se doctoró en la University of Houston (Texas) y completó estudios postdoctorales en la University of Wisconsin (Madison). Posteriormente, trabajo en la Yale University (Connecticut) y, actualmente, en la Emory University (Atlanta). Sin duda, esta es una trayectoria que garantiza una alta cualificación profesional, pero supone varios cambios de domicilio, lo cual puede hacer más difícil conjugar con la vida familiar. Como sabemos, esto es muy frecuente en profesores de los Estados Unidos de América, a diferencia de España, donde la mayoría de los profesores suele formarse y trabajar en la misma universidad que, en muchos casos, es la de la ciudad donde nacieron, por lo que podríamos decir que son “profesores con raíces” ¿qué modelo considera mejor y cuáles son las ventajas?

Puedo ver beneficios y desventajas en ambos enfoques y, por supuesto, estoy más familiarizada con lo que es común en Estados Unidos. Las ventajas de mudarse son las oportunidades de conocer y aprender de un grupo amplio y diversos de individuos, obtener la mejor formación/educación posible, trabajar en el contexto que uno elige y que es una buena opción, conocer diferentes culturas en nuestro país (por ejemplo la parte noreste de los Estados Unidos es muy diferente de los Estados del sur), y aprovechar los puntos fuertes de diferentes comunidades. También pienso que es más fácil pasar del papel de estudiante/persona en formación al de personal universitario/académico, si uno se muda a un sitio diferente. Las oportunidades de este modelo son que, a menudo, es personalmente difícil para uno desarraigarse de sus raíces. Es duro dejar a los amigos y compañeros que uno conoce bien. También el desplazamiento por la trayectoria profesional de uno puede ser difícil para otros miembros de la familia (pareja, hijos). Por el contrario, parece que las ventajas de ser “profesores con raíces” son que permite una considerable estabilidad personal y profesional, construir y mantener redes de trabajo a largo plazo, no necesitar desarraigarse de uno mismo o de la familia, y estar cerca de familia de origen. Las desventajas imagino que son la menor oportunidad para aprender una mayor diversidad de perspectivas, hacer nuevas colaboraciones, avanzar potencialmente en la carrera de uno, o estar en una posición que es la mejor opción.

Actualmente usted es la Presidenta de la APA, pero además ha estado vinculada a la APA hace ya dos décadas colaborando y ocupando cargos de responsabilidad en distintas divisiones, por tanto, es una institución que conoce muy bien y, como es bien sabido, es una asociación académica y profesional con gran influencia en la formación de los psicólogos. Sin embargo, incluso en los Estados Unidos, al igual que en otros países, existen grandes diferencias en los curriculum de formación del psicólogo, ¿no considera que debería consensuarse más el curriculum de formación de los psicólogos, especialmente ahora que vivimos en un mundo más globalizado?

Yo abogo encarecidamente por un enfoque basado en la competencia para la Psicología de la Educación y de la Formación. Creo que es óptimo si hay un entendimiento compartido de las competencias clave y sus componentes esenciales. Los esfuerzos han empezado a desarrollar un acuerdo internacional sobre las competencias, y yo apoyo totalmente este proyecto. Sin embargo, pienso también que las instituciones deberían tener algo de flexibilidad en su enfoque para basar la educación/formación en las fortalezas y en las áreas de atención de su profesorado, el interés de los estudiantes, etc.

En relación con los sistemas diagnósticos de los trastornos mentales y del comportamiento sigue aún la polémica con la publicación del DSM-5. Cada vez son más los psicólogos que se identifican con la CIE de la OMS. Pero actualmente, hay una fuerte polémica de si se deben utilizar o no clasificaciones de trastornos psicológicos, de hecho, estos movimientos están respaldados por la Division of Clinical Psychology de la British Psychological Association (http://zl.elsevier.es/en/revista/international-journal-of-clinical-and-355). Sin embargo, en una entrevista realizada hace dos años a Suzanne Bennett Johnson (Presidenta de la APA en 2012) (http://www.infocop.es/view_article.asp?id=3908) hacía una clara defensa por el uso del CIE de la OMS. Y, en la misma línea, en una entrevista publicada también en Infocop, Geoffrey M. Reed, director de la Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento de la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-11 de la OMS argumentaba las ventajas del uso del sistema CIE (http://www.infocop.es/view_article.asp?id=3922). ¿Cuál es la postura oficial de la APA y cuál es su postura personal con respecto a esto?

La APA no tiene una postura oficial sobre este asunto. Sin embargo, hay muchos apoyos para el desarrollo, difusión y utilización de la CIE. A través de la International Union of Psychological Science, la APA ha apoyado el desempeño de un rol de líder por parte del psicólogo en el proceso de la CIE-11. La APA ha planeado crear materiales de formación para los psicólogos para el uso de la CIE-10 y, finalmente, de la CIE-11. Hay sesiones sobre la CIE en la convención anual de la APA. A través de mi propia investigación sobre la comprensión de los diagnósticos en un contexto relacional, he estado activamente involucrada en un grupo internacional de trabajo con el equipo de la CIE-11 para integrar los diagnósticos relacionales en este documento. Los estudios de campo para este trabajo están en marcha. Durante la próxima década, recomiendo que se forme a los estudiantes de psicología usando tanto la CIE como el DSM-5. Dependiendo de la ocupación, ellos pueden usar solo la CIE (ejemplo, en la práctica privada, ocupaciones médicas que no están orientadas a la psiquiatría) o pueden necesitar utilizar ambos (ejemplo, en los Departamentos de Psiquiatría).

En su actividad profesional ha dedicado mucho tiempo a la gestión académica, tanto en la APA como en las universidades en las que ha trabajado, no obstante, usted es un referente en la investigación, de hecho, tiene más de 200 artículos publicados en revistas de la Web of Science, sus artículos han recibido más de 5.000 citas y tiene un índice h de 38, siendo uno de los siete más altos de todos los presidentes que ha tenido la APA (http://www.aepc.es/ijchp/articulos_pdf/ijchp-372.pdf) , ¿Cómo se puede ser tan productiva en investigación teniendo tanta actividad en gestión académica?

Para ser honesta, no tenía ni idea de que mi índice h era tan alto en comparación con el de otros presidentes de la APA. Cuando miro la posición que ocupo en la lista, debo admitir que me honra bastante saberlo.

He priorizado haciendo malabares la productividad en la investigación, la enseñanza y la supervisión, la práctica clínica, la defensa e interés público, y el trabajo administrativo, debido a que disfruto de todo esto.

Las siguientes son algunas de las razones por las que pienso que tengo tanto éxito como usted señala. Trabajo extremadamente duro -largas horas, todos los días de la semana, en los viajes en avión, etc-. Al mismo tiempo que definitivamente priorizo producir trabajo de alta calidad, también reconozco la importancia de ser eficiente haciendo el trabajo. Yo escribo normalmente en grupos de trabajo y muy raramente publico sola, lo que significa que comparto el volumen de trabajo del escritor. Sin embargo, en prácticamente todos los equipos, actúo de editora final para asegurar la calidad del artículo. Soy afortunada de que escribir bien me resulta relativamente fácil, y esto hace que producir el trabajo sea más fácil. Finalmente, he tenido maravillosos modelos a seguir con respecto a la publicación de trabajos académicos, incluyendo a mi madre (Florence Kaslow, PhD), a mi tutor de pregrado (Marty Seligman, PhD-antiguo presidente de la APA, cuarta posición en la lista), y a mi tutora de posgrado (Lynn Rehm, PhD).

Hablemos ahora de uno de los temas en los que es usted especialista, el suicidio y su prevención. El suicidio sigue incrementándose en los últimos años, por ejemplo en España ya es la primera causa de muerte no natural, superando con diferencia a las muertes por accidentes de tráfico. En España, los suicidios aumentaron un 11,3% entre 2011 y 2012, registrándose un total 3.539 casos (7,5 cada 100.000 habitantes) durante el 2012. En la Unión Europea, la tasa de suicidios se ha incrementado más en Irlanda y Grecia, que son los países más afectados por la crisis económica. ¿Considera usted que estos incrementos se pueden deber a los efectos de la crisis económica y al desempleo?

La pérdida del trabajo o del soporte económico podría influenciar a una persona individualmente, y podría llevar al deterioro de sus relaciones más cercanas, pero el suicidio podría estar también vinculado con la recesión económica a nivel sistémico. Ha habido investigación reciente indicando que la crisis financiera se está sintiendo en muchos países, incluyendo tanto a España como a Estados Unidos, lo que se ha asociado con un incremento relativo en los suicidios.

Por otra parte, sabemos que cada año se suicidan casi un millón de personas, lo que supone una tasa de mortalidad de 16 por 100 000, o una muerte cada 40 segundos, pero esto es el resultado de un incremento casi constante. Así, en los últimos 45 años las tasas de suicidio han aumentado en un 60% a nivel mundial. ¿Cómo se puede explicar y en función de qué este incremento tan importante?

Hay muchos factores que pueden contribuir a las conductas suicidas, incluyendo las variables biológicas, ambientales y psicológicas, por lo que es difícil identificar uno o dos factores de riesgo que puedan estar aumentando la tasa de suicidio. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, se ha encontrado que el cambio del clima económico alrededor del mundo está relacionado con el aumento del riesgo. Además, las nuevas tecnologías pueden contribuir también a la tasa de suicidio. Por ejemplo, los niños y adolescentes tienen ahora nuevos métodos de comunicarse a través vías como Facebook, y ellos pueden estar usando los medios sociales para acosar a otros chicos, lo que se ha mostrado que incrementa el riesgo de suicidio. Existe también evidencia de que los incrementos de la tasa de suicidio son debidos a poblaciones específicas. Por ejemplo, en Estados Unidos hay aumentos dramáticos de la tasas en individuos de mediana edad, particularmente en los hombres, lo que ha sido atribuido tanto a la crisis económica como al mayor acceso a la prescripción de medicamentos.

En un estudio que se acaba de publicar en JAMA Psychiatry sobre Direct Effect of Sunshine on Suicide, en el que se analizan 70.000 suicidios ocurridos en Austria en los últimos 40 años, se demuestra que hay una relación entre las horas diarias de sol y el número de suicidios. Algo similar ocurre entre la depresión y la cantidad de luz solar, ¿esto nos puede hacer pensar en que en el suicidio, aparte de las causas psicológicas, también hay factores biológicos que se manifiestan en la interacción con el ambiente físico?

Yo pienso que la investigación acerca de los efectos de la luz solar en el suicidio es interesante. Sin embargo, es necesario mucho más trabajo en esta área para identificar los mecanismos subyacentes que podrían explicar esta relación. Algunos investigadores han sugerido que la luz solar interactúa con la neurotransmisión de la serotonina desencadenando un aumento de la impulsividad para promover más actos suicidas violentos; mientras que otros han propuesto que la luz solar es un antidepresivo natural que primero mejora la motivación, lo que mejora el estado ánimo, generando de esta forma un aumento potencial del riesgo de suicidio aunque a corto plazo a partir de su aplicación inicial. De nuevo, es necesaria mayor investigación para clarificar el papel de la luz solar en el desencadenamiento de los cambios neurobiológicos, comportamentales y psicológicos, los cuales podrían contribuir a la conducta suicida.

Hay estudios realizados por la Universidad de San Francisco y por la Universidad de Warwick que relacionan mayores tasas de suicidio con altas tasas de felicidad y lo demuestran analizando distintos países clasificados en función de sus índices de prosperidad. ¿Cuál es su opinión sobre esto?

Existe un cúmulo creciente de investigación sugiriendo que los estados más felices de Estados Unidos y de países de alrededor del mundo tienen también las tasas más altas de suicidio, lo que parece ser contraintuitivo. Este hallazgo sorprendente, puede explicarse por el hecho de que los individuos se comparan a sí mismos y juzgan su propia buena salud mental con respecto a otros. Así, aunque la propia felicidad de uno le proteja del suicidio a nivel individual, la felicidad de otros puede ser un factor de riesgo cuando un individuo triste o depresivo está rodeado por aquellos que están relativamente contentos con sus vidas.

Continuando con lo anterior, ¿qué relación existe entre la depresión y el suicidio? ¿En qué tipo de depresiones hay más riesgos de suicidio y cómo pueden los clínicos identificar el riesgo de suicidio en estos pacientes? La causa del suicidio en estos casos es muy distinta de un suicidio por una enfermedad terminal.

La investigación ha mostrado consistentemente que la depresión y otros trastornos del estado de ánimo aumentan significativamente las probabilidades de que un individuo que tenga pensamientos suicidas, participe en conductas suicidas, y muera potencialmente por suicidio. De hecho, el Trastorno Bipolar Tipo I tiene la relación más sólida con la muerte por suicidio de todos los trastornos psicológicos identificados en el DSM-5. Los individuos con trastorno de depresión mayor no bipolar están en un mayor riesgo de muerte por suicidio si su enfermedad es más severa o han sido hospitalizados. Los clínicos deberían evaluar de forma rutinaria las tendencias suicidas entre los pacientes diagnosticados con un trastorno del estado de ánimo, o que presentan síntomas de trastorno del estado de ánimo.

¿Qué relevancia tiene la cultura en las tasas de suicidio?, es bien sabido que el número de suicidios varía mucho de una cultura a otra, e incluso el tipo de suicidio, por ejemplo, en la cultura occidental sería difícil comprender los casos de los kamikaces o de los islamistas suicidas.

La cultura y el suicidio han sido investigados durante años y las diferentes culturas ven el suicidio de forma diferente. Es importante considerar estos valores culturales cuando se trabaja con personas en riesgo de suicidio. Es también importante considerar que, aunque cada cultura tiene su propia perspectiva colectiva de suicidio, puede haber diferencias entre los individuos en la forma en la que ellos se identifican con los valores y creencias culturales de su país, con algunos identificándose con más de una cultura, como los inmigrantes. Cuánto más entendamos el papel de la cultura, más efectivamente podremos prevenir el suicidio y tratar a las personas que experimentan la continuidad de la conducta suicida. Es probable que las personas de una cultura vayan a encontrar difícil comprender la conducta suicida obligada culturalmente asociada con otra cultura; los occidentales pueden encontrar desafiante entender los casos de los kamikaces o los islamistas suicidas. Sin embargo, no existe evidencia para estar seguros de la veracidad de esta afirmación.

Usted es miembro del Research Advisory Committee de la American Foundation for Suicide Prevention, sin duda es importante que exista una fundación así, pero, ¿cuáles son los mecanismos de actuación para poder contribuir a la prevención del suicidio? ¿Realmente se puede prevenir el suicidio y en qué medida?

Esta es una cuestión críticamente importante y que provoca mucha reflexión. El suicidio es un problema importante de salud pública a nivel mundial, que tiene efectos devastadores sobre los individuos y las comunidades. Si bien es poco probable que todas las muertes por suicidio puedan prevenirse, se deberían hacer todos los esfuerzos posibles para prevenirlas o para reducir rotundamente los factores de riesgo (enfermedad mental, abuso de sustancias) contribuyentes. Es cierto que se han desarrollado un número cada vez mayor de estrategias basadas en la evidencia, y han tenido resultados positivos, pero las tasas están aumentando. No hay duda de que esto es desalentador, y ha planteado preguntas sobre si el suicidio puede o no ser prevenido. Yo creo firmemente que existen estrategias e intervenciones biopsicosociales efectivas que ayudan a reducir el riesgo para la continuidad de la conducta suicida, y estas necesitan ser difundidas más ampliamente. Además, tenemos una responsabilidad moral con el público para desarrollar, evaluar y difundir enfoques de intervención preventiva más integradores, así como enfoques dirigidos a grupos específicos en alto riesgo. Si bien es discutible en algunas culturas, incluyendo en Estados Unidos, el hallazgo de que restringir el acceso a los medios letales (ejemplo, las armas de fuego) es un enfoque efectivo para la prevención del suicidio debe ser tenido en cuenta cuando se tomen las decisiones de política nacional y local respecto a las regulaciones de las armas de fuego.

Para terminar, usted impartirá la conferencia inaugural en el VII Congreso Internacional de Psicología Clínica sobre “Situación actual en la prevención y la intervención del suicidio”, ¿nos puede indicar de manera breve el contenido de su intervención?

Voy a hablar sobre las intervenciones psicosociales dirigidas a reducir los factores de riesgo y a aumentar los factores protectores. Las categorías de factores de riesgo y protectores que se discutirán son las interpersonal, social/situacional, y cultural/ambiental. Creo que tales intervenciones deben administrarse de manera culturalmente informada.

Por último, sé que estuvo de viaje en Sevilla hace más de 40 años, ¿cuáles son sus expectativas para volver a visitar esta ciudad que, sin duda, es de las más bonitas de España?

Fui a Sevilla cuando tenía 13 años. Fue mi primer viaje fuera de Norte América, y fuimos a España, así como a Portugal y Marruecos. Sevilla fue una de las dos ciudades que visitamos en España. Tengo una foto estupenda de mí y mi familia en un coche de caballos de paseo por la ciudad, y otra en un espectáculo de Flamenco. Está claro que yo estaba realmente disfrutando. Estoy muy entusiasmada con volver a Sevilla y explorar la historia y la cultura. Además de ver lo comúnmente destacable, acogería con agrado la oportunidad de ver el Museo Flamenco. Si el tiempo lo permite, me encantaría ver un espectáculo de flamenco otra vez; sería maravilloso ver uno muy auténtico.